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人工呼吸器の設定について
日時: 2004/09/07 21:27
名前: きん

呼吸器の設定で5日間、酸素100%の設定をし続けています。PEEPもまったくかけていません。気道内圧は25前後です。SpO2は、98%あります。
酸素100%で5日間もしてもいいのかどうか教えていただけないでしょうか?

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Re: 人工呼吸器の設定について ( No.1 )
日時: 2004/09/08 02:04
名前: ママさん

細かな設定(呼吸モードとか)も状況(患者さんの)も書かれていないし、疾患などもわからないので、これだけだと判断するのは厳しいと思います。もっと情報を書いたほうがレスがつくのではないでしょうか?

それにしても、なぜPEEPをかけていないのでしょうね?ゼロって・・・普通はあり得ないと思うのですが。
Re: 人工呼吸器の設定について ( No.2 )
日時: 2004/09/08 17:25
名前: 管理人

一般的に言われている長期高酸素濃度投与に伴う合併症を挙げますと高濃度の酸素が過剰に負荷されることにより活性酸素が生じ、脳や心臓、肺、筋肉などの組織細胞にダメージを与える可能性があると言われています。肺では肺線維症の進行が懸念されますね。

しかしママさんのコメントどおり、きんさんの提示して頂いた情報が少ないので何とも言えません。そもそも人工呼吸療法は一筋縄ではいきませんね。常に呼吸、循環、代謝の3つを総合して考えなければなりません。

もしかしたらPEEPを掛けたくない臨床的背景があるのかもしれません。その患者様を助けるために何を優先するのかということを考えなければならないと思います。

でも我々からすると、呼吸が悪くなってとりあえず「人工呼吸器をつけたのでひとまず安心!」ではなくて、付けてしまったらいかに早く離脱させるかということを最優先に考えてほしいと思っています(^^ゞ。
もたもたしているうちに人工呼吸器がはずせなくなっちゃいますからね。

この場合、一般的に考えるとPEEPを掛けられないのならSPO2をみながらそのままFiO2を落としてみる、PEEPを掛るのなら循環とSPO2をみながらPEEPを掛けてFiO2を下げてみるなどのトライは必要かもしれません。
自発があればできるだけそれを殺さないような呼吸モードを選択する必要もあるでしょう。ということで極めてありきたりのことしか言えません(+_+?)
Re: 人工呼吸器の設定について ( No.3 )
日時: 2004/09/08 21:28
名前: きん

ご返答ありがとうございます。
Re: 人工呼吸器の設定について ( No.4 )
日時: 2004/09/09 11:17
名前: 食う暴走(空乏層)

筋ジスの患者さんだと、肺胸郭の弾性が失われているため、PEEPをかけて酸素化するということはしません。
換気ができなくなってしまいます。
というわけで、PEEPの効果を実際に見た事がありません。(涙)

また、自発を生かした換気モードを選択すると、うまく同調しない場合に呼吸筋を疲労させてしまうため、コントロールモードの方が予後が良好なのではないかという意見も出てきているようです。
というわけで、人工呼吸器のトリガー感度のチェックをする時、どうせ使わないんだよなぁと思い、少し寂しい気持ちになります。(涙)
Re: 人工呼吸器の設定について ( No.5 )
日時: 2004/09/10 21:24
名前: きん

ご返答ありがとうございます。ご指摘いただいた、呼吸器の設定等をかきます。
モードは、SIMV。一回換気量520ml、呼吸数15回。PSV=1cmH2O、PEEP=0cmH2O、最高気道内圧38cmH2O、O2濃度は100%。の状況で5日間。
以上の設定に、PEEP=5cmH2Oがかかった状態で4日目です。自発呼吸は9日間ありません。
原因疾患は、急性膵炎からくる呼吸不全です。現段階でPCO2は76、PO2は45です。血圧70台です。SpO2は98%です。もともと持病に心房細動をもっている方です。血管内脱水があり、心不全ぎりぎりまで補液をしていくとのことでした。
この状況では、どのような呼吸管理をしていくべきなのか教えてください。よろしくお願いします。

Re: 人工呼吸器の設定について ( No.6 )
日時: 2004/09/10 23:43
名前: ママさん

自発が無いのにSIMV設定・・・。そしてPSV1cmって・・・?
失礼ですが主治医は呼吸器の知識が無いのではないですか?

そしてPCO2=76では・・・。

内容から、完全にSIRSを発症していますね。
MOFを合併しているようですし、かなりシビアな状況だと思います。

とりあえず、急性膵炎+SIRSに対してはPMXやってみては如何ですか?(もうやっていたりして?)

当院では同じ急性膵炎+SIRSからのARDSに対し早期にエラスポールを開始&PMXを施行して、翌日から劇的に改善した例を数例経験しています。
ARDSが改善しない限り、肺も真っ白でしょうし、いくら呼吸器を弄っても厳しい気がします。(でももう5日目だと・・・救命は難しいかも。。。)

呼吸器の設定は・・・まずマシンのスペックにもよると思うんですが、何を使っているのでしょうかねぇ?
Re: 人工呼吸器の設定について ( No.7 )
日時: 2004/09/11 19:36
名前: きん< >

お返事ありがとうございます。
主治医は呼吸器の知識はありません。PMXはしていないです。
呼吸器の使用機種は、バード8400です。
呼吸器をつけて、15日目になります。



Re: 人工呼吸器の設定について ( No.8 )
日時: 2006/01/09 18:48
名前: 管理人

食う暴走(空乏層)さん、ママさん followありがとうございます。

>自発を生かした換気モードを選択すると、うまく同調しない場合に呼吸筋を疲労させてしまうため、コントロールモードの方が予後が良好なのではないかという意見も出てきているようです。

在宅で使うような呼吸器はresponseが悪いのでどうしてもトリガの反応が遅れてしまいますからね。患者様が吸いたいと思うときにすぐに吸えないと苦しいでしょうし消耗してしまいます。1000万もする呼吸器でも不完全ですけどねf(^_^)ポリポリ。

それにしてもきんさんのところで抱えている症例は厳しいですね。急性膵炎というのは悪い方へ転がるとあっという間に重篤化してしまいますから怖ろしい病気ですね。
自発がないようなのでSIMV、PSVの件は取りあえず置いといて、肺は硬くてコンプライアンスが低そうf(^_^)ポリポリ、PCO2が76、PO2が45でSPO2が98ありますか?循環不全によってサンプリングする部位でデータがかい離してるのかな?血圧70というのは多分カテコラミンをたっぷり使ってのことなんでしょう。sepsisになってるんでしょうね。
これではFiO2下げられる状況ではありませんねf(^_^)ポリポリ。
PEEPはかけた方がいいと思います。

通常はCO2飛ばすには呼吸回数を増やしますが増やしてもCO2が飛ばないのかなぁ〜?ARDSでしょうから拡散能もガス交換能もともに低下していると思いますので一筋縄ではいかないと思いますが、その時点で最良な方法を模索しなければなりません。

うまく設定できるのならvolume control ventirationよりもpressure control ventirationの方がいいと思いますが8400はPCVできましたっけ?8400は扱ったことないので知りません。
経過からするとこの症例は厳しいと思います。厳しくても頑張らなきゃならないでしょうが.....

主治医が呼吸器の知識がなくても麻酔科のDrがいれば的確なアドバイスをしてくれると思いますがいませんか?
Re: 人工呼吸器の設定について ( No.9 )
日時: 2004/09/12 02:32
名前: ママさん

呼吸器設定のモードは、管理人さんがおっしゃるように、PCVがベストかと思います。
バード8400だと、PCVもVAPSも可能でしたよね?(オプションだったっけ??)
もし付いているなら、PCVでやってみたら如何でしょうか?吸気の立ち上がりが早いし、換気自体もVCVよりは良くできるはずです。

でも、先日も書きましたがARDSに対する治療を平行しない限り、呼吸器側だけでは厳しいと思います。

また、PCVは、知識の無い医師には強硬に反対されることが多く、管理もVCVより最初のうちは神経を使うことになるので、やるのでしたらCEが付きっきりの方が良いと思います。

血管内脱水で循環不全で乏尿でしたら、PMX+CHDFも視野に入れてやらないと、あっという間に心不全だと思います。私もICUなどで輸液管理をやり慣れている麻酔科にコンサルトしたほうが良いと思います。(麻酔科なら呼吸管理も巧いと思うし。)

でもホント、厳しいのは確かだと思います・・・。

大変だと思いますが頑張ってください。
Re: 人工呼吸器の設定について ( No.10 )
日時: 2004/09/13 22:04
名前: きん

ご返答ありがとうございました。
当病院には、麻酔科医は常駐していないので、本当に呼吸器つけて、動いてればいいやという状況です。
出来るだけ良いように変えていければと思い、がんばりたいと思います。
右上葉しか使えません ( No.11 )
日時: 2005/12/03 13:08
名前: MEまゆ

原疾患は急性膵炎、ARDS併発。たぶんDICもあるのかと思います。胸水がたまり、両肺よりドレーン挿入していますが、血圧90台、HR160台、FiO2は60に対し、SPO2は93。
呼吸器設定は2週間経過した時点でSIMV PSV10 PEEP5 Tv500でした。
「ガスデータが悪いが、酸素量を増やしたくない、どうにかいい方法はないか」と相談されました。
Ptは胸水がたまり、右上葉しか使える肺がなかったため、肺を膨らませば、ガス交換能があがるかもしれないということで、PCVを薦めました。現在PCV20 PEEP5 f15で一日様子を見てもらいました。そこで今日、胸水を700ml抜いた時点で呼ばれました。

「ガスが良くなっていいないし、昨日とあまり変わらない」と。

どのようにアプローチをしていけばいいですか?胸水を抜くことで肺の環境を良くしてもデータが良くならないのであれば、現状維持しかないと思うのですが。ガスデータを良くする何かいい方法はありますか?何か良い情報がありましたら、よろしくお願いいたします。

先生ががんばろうという気持ちもわかるのですが、全身状態が悪すぎると思います。
Re: 右上葉しか使えません ( No.12 )
日時: 2005/12/05 11:38
名前: Fuky< >

単純に人工呼吸器のセッティングだけについて答えると、PCVを選択したのは良いと思います。理想を言えばBIPAP・ASSIST(エビタ4)です。ただもう少しPEEPを上げて例えば10とか15にします。PCVレベルは25くらい。最大でも30まで。もちろん1回換気量は減少して呼吸性のアシドーシスになりますが、ある程度までは目をつぶります。セデーションで寝かせるのはOKですが、筋弛緩剤は間違っても使わないように。自発呼吸を止めるのは厳禁です。吸気時間は患者の吸気時間より少し長く、ファイティングするぎりぎりのレベルまで。0.1秒程度長くなることが多いですが。呼吸回数は患者のリズムに依存するのでバックアップ回数の意味で10程度にします。ちなみに呼吸パターンを知るために圧・流量・ボリューのグラフィックディスプレーでのモニターは必須です。

裏技的にはPCV-IRVという手もあります。
この場合自発呼吸を筋弛緩剤で止めないと乗せれません。吸気時間を最大まで伸ばして、呼気時間は最低レベルまで短くして平均気道内圧を高くするのです。あたかもPCVレベルがPEEPのように振舞うわけです。例、PCV25,PEEP8,Ti4sec,Te1sec,f12

どちらが良いかは患者の肺の状態や換気能力などの要因で決まります。人工呼吸器の性能が良くなくてモニターもプアーなら後者をお奨めします。
Re: 人工呼吸器の設定について ( No.13 )
日時: 2005/12/08 11:22
名前: MEまゆ

Fukyさん、ありがとうございます。

PEEPを5にしたのは、10にしたときに循環抑制が働いて、HRが170台になって、血圧も下がってしまったため、5にしました。
助言のいただいたように、PCVレベルは20から30に変更してみました。

血液データもよくなりました。

ですが今度は尿が出なくなり。。。。

消化器Dr.曰く、「やるだけのコトはやりました。」だそうです。



Fukyさん、ありがとうございました。

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