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ダイアライザー
日時: 2004/06/30 11:27
名前: CanCam

当院ではダイアライザーを1Lの生食で洗浄したあとに透析液側を透析液を数分流して洗浄しています。
ダイアライザーの透析液側を透析液で満たしてなくて(洗浄してなくて)、体外循環してしまった場合みなさんの施設ではどのように対応されてますか?
メーカーに問い合わせたんですが、どのメーカーも「一度返血してから透析液を満たして下さい(洗浄してください)」と言われました。現在のダイアライザーはPSが主流で当院でもほぼPS膜を使用しています(1種類を除いて)。PS膜はPVPの問題もあります。溶血の可能性もありますし。このようなことがあってはいけないと思うのですが、現実、確認不足でこのようなこのが起こってしまいました。
当院での対応を検討中で、一度返血するとその分除水量を増やさなければならないし、しかし、返血しないで、透析液につないで透析開始するもの問題があるし。特にPS膜はPVPのこともあり発熱など引き起こす可能性もあります。でも、一度ダイアライザー(洗浄していない/透析液で満たしてない)と接触した血液を体内に戻すのもどうかと思うのです。
このようなことを起こさないためには、透析液側を先に透析液で流してからプライミングするのがいいとは思うのですが、現実問題、今の業務からではそのようにできません。

みなさんの施設ではどのように対応していますか?
プライミングはどのようにされてますか?

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Re: ダイアライザー ( No.1 )
日時: 2004/07/03 01:54
名前: 管理人

CanCamさん こんにちは!
それはプライミングをマニュアル化して始業点検をきっちり行えば防ぎ得るトラブルだと思います。
ちなみに当院ではプライミングを行った看護師あるいは臨床工学技士はプライミングの最後に必ず透析液カプラを接続して準備ボタンを押すことまで義務化しています。しかし義務化しても人間のやることですから準備ボタンを押し忘れることもありますからこれだけでは絶対にミスをカバーできません。

当院ではさらに臨床工学技士が気泡アラームの動作チェック、除水コントローラの簡易バランスチェック、血液ポンプスイッチ、シリンジポンプスイッチがONになっていること、AVチャンバーの微小エアーのタタキ上げとレベルチェックをきっちり行い、血液浄化記録に始業点検を行ったという記録を行っています。
穿刺を実施する段階で該当透析モニターの血液浄化記録の始業点検欄にチェックがなければ臨床工学技士へ報告することを約束事にしています。また点検前のダイアライザーの向きは透析液出口側を斜め上向きにした状態で不自然な様子にしていますの点検されていないことはダイアライザーの状態を見ても一目瞭然というようにしてあります。

同じ内容の始業点検や開始直後チェックを何人もの臨床工学技士で行う体制にしてあります。ひとりだけのチェックは不完全です。
看護師たちは違う観点で開始時チェックを行っていますが、基本的に穿刺、患者と装置の接続、各条件設定、回収止血操作に関しては臨床工学技士も看護師も同じ責任分担で行っているわけですから責任の所在がはっきりするようにマニュアルに記載してあります。
当院でそのミスが発生したとしますとプライミング実施者が透析液カプラを接続して準備ボタンを押すことが義務となっていますのでまずはプライミング実施者の責任といことになります。次に穿刺をしてモニターと患者様を接続する際にも透析液が流れているモードになっていることを確認するということがマニュアルに書かれていますのでそのチェックを怠った接続実施者にも責任があります。このお二方にインシデント・アクシデントレポートを書いて頂き、きっちりケリを付けて頂くということになりますね。

業務の責任の分担をきっちりさせてミスが起こった場合はそのままにせず、きちんと対処をして二度と起こらないように体制を整えることが重要だと思います。給料を貰って仕事をしているわけですから我々はプロなんだという意識が必要だと思います。

さて、透析液側のプライミングを行わないで患者様につないでしまった後の処理ですが、メーカーさんも返答に困ったでしょうね。メーカー側には責任はありませんからその答えを考えてはいなかったでしょうね。

私はそのメーカーさんの推奨する方法はいい方法だとは思いません。
もう血液が回ってきている段階でできるとすれば、問題は多々あるかと思いますが、一時血流を止めてそのまま透析液を流した方が収拾が早いと思います。その段階では透析液側の水はプライミング時の生食のNaや血液の電解質が拡散現象によって浸透圧が上昇しているでしょうから溶血のリスクは低いように思います(実験していませんが...)。

どうしても気になるなら透析液側の充填液を捨てるという方法もありますがエアーがからんで透析液経路に陰圧がかかり血液が濃縮する可能性がありますね。もしその辺をうまく対処するとすれば充填液を捨ててから生食か何かを満たして透析液を接続して流し始めるという方法もありますでしょうか?。いずれにしても患者様には迷惑が掛かりますし、余計な作業が増えることにもなります。

透析を開始する前に透析液側のプライミングを終わらせておくということは基本中の基本ですからそのような基本中の基本の操作が行われないこともあるという今の体制が悪いのだと思います。プロ意識とプライドを持って絶対にそのようなケアレスミスの起こらないシステムを構築するように頑張って下さい。ちょっと辛口ですみません(;^_^A
Re: ダイアライザー ( No.2 )
日時: 2004/07/04 17:22
名前: ヨット

先日当院でも同じようにPS膜ダイアライザを使用し、カプラはつないではいたが、準備ボタンを押し忘れたまま体外循環を開始(開始時Vチャンバまで血液を脱血し回路内の生食を捨てています)してしまいました。
この時(まだ透析ボタンは押されていなかった)に穿刺をした看護師さんが“なんか色が変”と報告してきたので、簡易潜血テスタ(試験紙)で潜血反応を調べたところ、陽性反応が出ました。

その場は安全を考えて脱血した血液はそのまま廃棄しました。準備ボタンを押し忘れたからと言って体外循環を開始した後に準備ボタンを押せば継続試行可能なのでしょうか?
Re: ダイアライザー ( No.3 )
日時: 2004/07/07 08:21
名前: 管理人

先ほどプライミングして実験してみました。

まず最初にプライミング前の袋から出したばかりのウェットTypeダイアライザーの透析液側の充填液を2mlだけ採取し浸透圧を測定したところ3mOsm/Kg、
そして透析液側にキャップをしたまま700mlのヘパ生を流した時点で同じくダイアライザー透析液側の充填液を2ml採取し浸透圧を測定したところ268mOsm/Kgでした。
ヘパ生を700ml流す数分のうちにNaやClが充填液側へ拡散により移動し浸透圧が上昇したことになります。電解質はあっという間に拡散で移動しますので水のままということは普通はないだろうと思っていました。

ダイアライザー内で血液と浸透圧が268mOsm/Kgとなった充填液が接しても低浸透圧による溶血は起こらないのでは...と私は考えます。
また、この状況でのPVPはそれほど問題にならないと思っています。

しかしヨットさんのところでは看護師が分かるくらい透析液側が赤ワイン様の色に変化したということですよね?。そうだとしたらその現象は多分溶血なんでしょうね。

自分で判断できない場合は最終的にはDr判断になると思いますが、一度血液側のプライミングを終えた状況で透析液側のプライミングをせずに血液を流したとして、低浸透圧による溶血が起こったにしてもほんの一瞬であり生体側で代償可能なレベルだと私は思います。
(ちと乱暴かなf(^_^)ポリポリ)
それよりも恐ろしいのはサッキング気味の状態(ピローが少しでもヒクヒクするような感じ)で無理やり透析をやった後の方がハプトグロビンが有意に低下するほどの溶血を起こしており、私はこの方が大きな問題だと考えています。一日置きにどんどん溶血しているわけですからね。これが原因で貧血を悪化させEPO製剤を増量している症例もあるのではと考えています。これが長期にわたると生命予後に微妙に影響している可能性はあります。遊離ヘモグロビンがいろいろな細胞へ悪さをしますからね。

これは私ごときが判断することではありません。やはりDrに報告し指示を受けるべきです。
Drから相談を受けたら私は続行することを勧めますが...( ̄m ̄;)

話を脱線させますが、今回のようなケアレスミスがあってもなくても非生理的な透析をやっているわけですから溶血は必ず起こっています。血液ポンプによる物理的なダメージや血液が入ったダイアライザーやチャンバーをペアンでカンカン叩くだけでも大量の溶血が起こっていることを認識すべきです。当院ではチャンバーやダイアライザーを絶対に叩くな!と言ってあります。


厳密にはヨットさんのところの対応でいいのかなとも思います。血液をすべて廃棄にしてやり直した方がすっきりしますね。患者様にしっかり頭を下げて今後そのようなミスが起きないようにアクシデントレポートをしっかり書いてもらい対策を練るという形の方が分かりやすい。

後始末が厄介なのでそのようなケアレスミスが起こらない安全対策をつくっていきたいですね。
Re: ダイアライザー ( No.4 )
日時: 2004/07/05 22:07
名前: ヨット

管理人さん>非常によくわかりました。是非今後の参考とさせていただきます。

CanCamさんからの問題提起からはかけ離れた話題になり申し訳ないのですが、
当院では数ヶ月前からトリアセからPSに変更しました。それからというもの明らかにダイアライザはもちろん回路内での残血、クロットを起こす頻度が増えました。透析試行にあたり変更があったところといえばドライからウェットタイプのプライミング手順だけですが、同じ患者さまでも、ひどい場合でそれまでの持続ヘパリン量が倍(500IU→1000IU)に変更しても残血が解消されない場合もあります。

メーカに聞いてみたのですが“当社の製品はPSの中でも残血が少ないと評判なのですが・・・調べてみます”と言われており、まだ回答を受け取っていないのですが、PS膜はこのような状況になりやすいのでしょうか?皆様のところではどのような状況なのでしょうか?ご教授お願い致します。
Re: ダイアライザー ( No.5 )
日時: 2004/07/06 08:32
名前: 管理人

ヨットさん こんばんは!
経験的に抗血栓性はトリアセが一番だと思っています。PSで残血がひどい症例でもトリアセに変更するだけでOKとなる例を何度も経験しています。
PSで残血がある症例は少々ヘパリンを増やしてもほとんど効果はありません。また低分子ヘパリンに変更しても解決しないことがほとんどでしょう。

特に感染症を合併している症例、熱発している症例、DM症例、癌を合併しているような症例では凝固系が亢進していますので残血が問題になることがあります。感染症が終息した後でもAcute phase reactantとしてしばらくフィブリノーゲンが高値に経過しますのでそのような症例も要注意だと思います。

以前はPSで残血が問題でヘパリンを増量したが解決しない症例には主治医に抗血小板薬を盛ってもらうことを進言していましたが、トリアセに変更すると問題が解決することが多いため、今はトリアセに変更しても駄目な場合にのみ抗血小板薬を盛ってもらっています。そこまでやると大体は解決します。

しかしヨットさんのケースはPSに変更した途端にそのようなトラブルが増えたということですから症例の問題ではないようですね。でもそのようなトラブルを認める症例は血液の中の何かが違うのだと思っています。脳梗塞の既往があるような症例の血液はドロドロしているような感じを持ったことはありませんか?そもそもドロドロしているから血管がつまりやすいのだと思います。

合成高分子膜というのはいろいろなものを吸着してしまうクセがあるのではないかと考えています。ヘパリンとかメシル酸ナファモスタットなども吸着され血中濃度が十分に保たれていない可能性もあるかと思います。またPS膜もメーカーにより抗血栓性は随分異なりますね。
Re: ダイアライザー ( No.6 )
日時: 2004/07/13 23:44
名前: CanCam

管理人さんへ

返事が遅くなってすみません。
ご指摘通り、このようなことが起こってはいけないしそのためのマニュアルを今後検討していきたいと思っています。

さて、ちょっと質問ですがプライミングしたあとのダイアライザーの透析液側の浸透圧を調べていただきましたが、それはどの膜で行ったのでしょうか?やはり、膜によって違いが出てくると思いますが…。
それと、浸透圧が変化しても透析液側のPVPも洗浄しないと体にはよくないですよね。その辺はどうでしょうか?
Re: ダイアライザー ( No.7 )
日時: 2004/07/15 08:05
名前: 管理人

Naのような小分子量物質の拡散に関しては膜による差はないと思います。
私がやった方法はヘパ生700mlをFlow300ml/minで流し終えたところでダイアライザーの透析液側のキャップを取り5mlのディスポシリンジに19Gの注射針を取り付け、静かに内溶液を2ml採取しました。
Flowを100ml/minくらいでゆっくり流したらもしかしたら違う結果になるかも知れません。

私の個人的な考えではPVPも移動できるものはプライミング中に血液側へ移動していて高濃度のままということはないように思いますがあくまでも憶測です。

いずれにしてもPVPの件はきちんとデータを取って結果をみたわけではありませんので確実なことは言えません。推測でものを言っているわけで私の発言にも賛否両論があるでしょう。

CanCamさんがどうしても納得できない、心配だと思うのなら全て廃棄した方がいいと思います。その方がすっきりしていいでしょう。

ミスを犯したスタッフには患者様にきちんと謝って、Drへ報告し、インシデント・アクシデントレポートもしっかり書いてもらい、2度とこのようなケアレスミスを犯さないようにプレッシャーをかけて自覚してもらう必要があると思います。
笑って済ましたらまた同じことをやると思います。
また、他のスタッフにも啓蒙すべきですね。

このミスをやってしまったら「全部捨ててやり直す」ということにしませんか!
ダイアライザー膜の保護剤 ( No.8 )
日時: 2005/12/26 14:46
名前: いみ

ダイアライザーの膜の保護剤は何が使われているのでしょうか?
Re: ダイアライザー ( No.9 )
日時: 2005/12/28 11:22
名前: 管理人

>ダイアライザーの膜の保護剤は何が使われているのでしょうか?

ん〜 膜の保護剤?

グリセリンをまぶしてある膜もありますが、そういうことでしょうか?
Re: ダイアライザー ( No.10 )
日時: 2006/02/25 19:25
名前: kiyo

透析患者初心者です・・
2006年1月より2月24日までに週3回の透析を受けておりますが、新入、工学技師さんの担当になるとダイアライザーに残血が多く、2ヶ月で6回も有りました・・
昨日、院長さんの回診があり、その旨お話しましたら、技師にも慣れないと困るから様子を見てとのお返事・・
患者と技師とどちらが大事なのでしょうね・・
針の刺し方にも問題があるのでは?とおもいますが?
ベテランの看護師さんの担当の折は、残血が有りません・・
何処に相談したら良いでしょうか?
Re: ダイアライザー ( No.11 )
日時: 2006/02/27 11:58
名前: まろん

kiyoさんこんにちは。

>ベテランの看護師さんの担当の折は、残血が有りません・・
透析条件(抗凝固剤)は同じだと思いますので、残血があるというのは返血後の回路内の事だと思われますが、
施設によって返血操作は異なります。
きれいに返すために回路を丹念にしごいて返す場合と、ただ生理食塩水を流して終わるという場合があります。
さて、ここで賛否両論ですが前者の場合、透析患者様は貧血があるため少しでも多く血液を返すためという考えでして、
後者の場合は微小なコアグラ(血の塊)や壊れた血液を飛ばしたくないという考え方だと思います。
当院では後者のほうです。

以上の事をふまえ、それでも残血が気になるのであれば透析室の看護師さんなどに相談し、なるべくきれいに返してもらうようお願いするのが妥当だと思われます。
Re: ダイアライザー ( No.12 )
日時: 2006/03/03 22:46
名前: 管理人

kiyoさん こんばんは!

最近はエアー回収ではなく、生食回収ですよね。エアー回収の時にはいろいろと裏技を使いましたが、現在は生食300mlを流すだけの操作ですからテクニックはあまり関係ないように思いますが、どのような残血状況なのでしょうか?

もし小生が患者の立場だったら回収施行者に「何もしなくていいから、ただサラッと生食300mlを流すだけでいい」と言います。

ペアンなどでガチャガチャ揉んだりせずにサラッと流すのが一番きれいに返血できると思います。揉んだり叩いたりすると溶血を起こしたり、フィブリンが剥がれて流れ込んだりするリスクが高くなります。

施設により手技が微妙に異なりますが、普通の生食回収方法ではテクニックの差はほとんどないのではと考えます。

その熟練したNsと新人技士の回収法の違いは見いだせませんか?
気付いたことがあれば新人技士に言ってみてはいかがでしょう。

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