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撤退します
パスワード設定忘れ以外の記事は削除しました 長い間ありばとうございました 2014/06/03(Tue) 23:10:27 [ No.504 ]
ももたろ・うさま
今まで本当にお世話になりました。 ありがとうございました。 お会いした際には一杯やりましょう！ 2014/08/01(Fri) 23:22:05 [ No.505 ] |
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ウィーニングのプロトコルで、よく、昇圧剤が投与されていないこととありますが、呼吸状態が良いが昇圧剤を使用している場合（ノルアド、プレドバ等）にウィーニング、抜管すると、どのようなリスクがあるのでしょうか?すみませんがアドバイスよろしくお願いいたします。
2013/06/24(Mon) 15:25:59 [ No.497 ]
ももたろう様
大変わかりやすいご回答ありがとうございます。 今までもやもやしていたものが吹き飛びました。 実践に活かしていきたいと思います。 それから、昨年熊本での豚の肺実技は大変勉強になりました。 ありがとうございました。 今後九州圏内で同様のセミナーをされる計画はされていませんか?是非後輩達にも参加させたいと思いまして。 情報等ございましたらよろしくお願い申し上げます。 2013/06/27(Thu) 08:00:20 [ No.499 ] |
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一般病棟用の人工呼吸器入れ替え時期が来てsavina300に決定した。
一般病棟転棟が決まり、ICU内でEVITA-XLより交換後、装着したままで移動した。 他機種と比較して呼気二酸化炭素濃度測定やログブックに記されている事柄が病棟での受け入れが良い。 さらに操作系ではディレクトリのないダイレクト設定が良く、操作を知らないスタッフでも短時間での説明で受け入れてくれた。 詳細は後日徒然日記内に記す。 
2013/06/19(Wed) 01:38:13 [ No.495 ]
上流スレで暗証キー入力忘れのため追加できず、こちらに記す。
実はsavina300は1台しか用意されていない。輸入が間に合わない。 多くの施設でデモを希望しているとのことだが、レンタル契約のため強引に奪ってしまった。 皆様、申し訳ありません。 2013/06/19(Wed) 01:41:17 [ No.496 ] |
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いつもお助けいただき、常日頃よりももたろ・うさんを思い少しでも近づけますよう日々精進いたしており日々ももたろ・うさんには感謝しております。
早速ですが透析開始直後より血液酸素濃度が低下し透析中はＦｉｏ2を20％から30％上昇させ対応しております。回収後は30分後ぐらいよりもとの値もしくは逆に5〜10％程度低めに設定できるほど回復いたします。今のところベースの症例には関係なく立て続けで起こり年齢は70代〜80代の高齢者の患者様です。肺の疾患は2例とも中程度ＡＲＤＳです。 血液酸素濃度の低下が発生する原因として考えられる何かヒントとなるようなものをご教授いただければ幸いです。 大変忙しいとは思いますがどうか宜しくお願いいたします。 2012/07/27(Fri) 08:37:50 [ No.433 ]
除水による酸素供給量の低下が原因で末梢（採血部位）の酸素分圧が低下する可能性あり。
さらに除水後に酸素分圧が増加していることを考えるとARDSを頭ごなしに否定することは出来ないが、ARDSではなく心原性肺水腫である可能性多大。 ARDSでも肺がドライになれば酸素化能は改善するが、除水したからといって極端に酸素化能が低下することはあまり考えられない。 心不全じゃないのかなぁ？ 2012/07/27(Fri) 15:23:21 [ No.434 ]
お忙しい中での早速の返信ありがとうございます。酸素供給量の低下が原因で末梢（採血部位）が。。。だと思います。INの量を腎機能低下のため絞りすぎている状態があり、そこにもって血管透過性が炎症のため上がりサードへの体液の移行もあり血管内はかなり脱水状態にあると思います。そこより体外へ血液を出すことを考えると。。。本当に貴重なご意見ありがとうございました。
2012/07/28(Sat) 09:47:53 [ No.435 ] |
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医療情報総合掲示板を参照願います
2012/07/05(Thu) 10:53:11 [ No.432 ] |
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肺保護換気セミナーのお知らせ
医療情報総合掲示板に記してあります。 2012/06/03(Sun) 21:39:00 [ No.431 ] |
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ももたろうさんへ
お疲れ様です。 私は臨床工学技士として働いており、現在は呼吸器を始め病棟機械の管理を行っています。 以前からももたろうさんの事は大変興味を持っており、是非ももたろうさんの職場を見学したいと思っておりました。実際の現場を見学し、呼吸器患者様の呼吸ケアの方法、ネーザルハイフローの使用例、その他、呼吸器設定などを学ばさせて頂きたいです。 2012/02/03(Fri) 19:51:36 [ No.397 ]
名称未設定様
見学希望の投稿、ありがとうございます。 見学に関しては基本的に問題はありません。ただし来院される際に役立つ症例があるかどうかは不明です。 先週も午前中は3床で平和だなゃ、などと思っていたら、夕方には緊急の入室で5台の人工呼吸器が・・・翌日離脱して2台に減ったのに、その翌日にはまた3台増えて・・・最近は派手な出入りです。 お役に立てる内容がない場合もありますので、その点はあらかじめご了承願います。 当方はオープンなので施設間の面倒な手続きなどは不要です。先にICU責任者へご連絡いただけるだけで構いません。出来ましたならその際にご所属施設の麻酔科役付医師、または所属長（医師）よりお電話、もしくはメールでご依頼されるだけで構いません。拒否することはありませんのでその点のみお願いします。 直接来られても問題はないのですが、先に責任者に話しが通っていれば事は簡単に進みます。 来られる予定の前週金曜日にお電話いただけましたなら翌週の予定入室がわかりますのでお伝えします。緊急入室はもちろんわかりませんが、その時点での入室状況も参考に出来ると思います。 ただ一点、私が請け負う長時間セミナーがある前々週、前週は避けてください。3〜4時間のセミナーの場合は300枚前後のスライドを作成しなければなりません。平日勤務中の1分も惜しい時があります。そんな時はお相手出来ないと思います。 休み明けに ICU責任者に話しを通して連絡先をメールでお伝えします。その後行動を起こしてください。 よろしくお願いいたします。 2012/02/04(Sat) 00:52:15 [ No.398 ] |
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いつも拝見しております。ももたろ・うさんを取り巻く環境では確かに時間が無いのは理解できますが、当院のように医療の過疎地域で働いているスタッフはももたろ・うさんから得られる情報がかなり重要でありかつ、間接的にももたろ・うさんを通じて何千人何万人の人々の命を救命されている現状はなくせないものだと思っております。当方も一番はじめにお話を聞きそのとき感じた医療、患者様に対する情熱が伝わってきた日の事を昨日のように思いだします。あの時の事がなければ当方も今、存在しているかどうかわかりません。どうか今後とも呼吸管理にかかわる全ての人のお力になっていただきたい思いでいっぱいです。今後とも宜しくお願いいたします。楽しみにお待ちしております。
本文とは関係ない内容ですみませんでした。ただ自分の気持ちをどうしても伝えたくて。。。失礼をお許しください。 2012/01/21(Sat) 10:49:17 [ No.377 ]
リアルタイムで様々な情報を排出しているサイトは少なく、また人工呼吸療法に関する情報を多くのかたが欲している現状は把握しております。
私も出来る限りのことは出来る範囲で行っていこうと思っています。 時折空白が出来てしまうことがあると思いますが、ご了承いただけましたなら幸いです。 よろしくお願いします。 2012/01/23(Mon) 00:32:36 [ No.379 ]
ももたろ・うさん、本当にありがとうございます！！これからも私どものお力になって助けていただけると思いますと、それだけでも本当に嬉しく心強く思います。今後とも日々精進していきたいと考えております。本当にありがとうございました。
それでは、失礼させていただきます。 2012/01/23(Mon) 11:03:38 [ No.384 ] |
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某氏に「少し掲示板を休んでも良いんじゃない？」と言われました。 そうだね、少し休もうか・・・・ ------------------------------------------------------ 私はＫＹですかね？ どうかお許しください。 さてタイトルのとおりですが、日本のICUでは人工呼吸管理中においてドライに管理しがちだと以前何となくですが聞いたことがあるような気がします。正直なところ定かではありません。 多分、疾患や病態によると思いますが患者さんは殆どがSIRS状態で水がサードに逃げやすいですし、もちろん肺にも水が逃げてしまいがちだから呼吸状態をできるだけ悪化させない為にそうするのかなと思います。水を制限すると肺には多少いいかもしれないけどhypovolumeで循環には良くないのでは・・・・ recruitment時の血圧低下度合いも大きくなるし・・・・ recruitment&PEEPtitrationを適切に行えばそこまでドライ管理にもっていかなくてもいいんじゃないかな・・・・ などなど少し気になっています。 この水分管理と人工呼吸管理事情の関連性について最近の動向はどうなのかなと少々気になっています。海外のICUはどうなんでしょうね。 関連する文献等がもしございましたら紹介していただけると助かります（医師によっては文献にこだわる人もいます）。 ももたろ・うさん、お休み中申し訳ありませんが宜しくお願いします。 2012/01/19(Thu) 23:40:10 [ No.375 ]
ももたろ・うさん、コメントありがとうございます。
この度もとても勉強になりました。 ご多忙の中でのご解説、感謝申し上げます。 2012/01/22(Sun) 14:48:29 [ No.378 ] |
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こんばんわ。
タイトルのごとくですがRecruitment時の最高気道内圧の上限をどこまで上げたらいいかで疑問に思っています。 海外等の文献を見ても50〜60cmH2Oと意外とノーマルだったり、ももたろ・うさんのように90cmH2Oまでかけたりと、患者さんの背景によって差があるとしても意外とバラツキがあるように思います。昨年参加させていただいた某セミナーでは55cmH2Oの最高気道内圧で行うと指導されましたが、55cmH2Oで開始するのか、55cmH2Oで留めるのかはよく覚えていません。 当方は55cmH2Oで開始し、tidalの増加が少ない時やSatがあまり上昇しない時などは70cmH2Oを目処に上限にしています。これでslow-flowPVloopを描いてPmci,iを求めたとしても、もしrecruitment圧が足りていなかったと仮定したら本来のPmci,iではないということになるのでしょうか？ 文献等を見ると5cmH2Oずつステップアップして、その圧力毎にその都度血ガス測定しているのもありますが現実的でないと感じています。 その圧力毎にコンプライアンスを監視してコンプライアンスの増加がほとんど無い点をエンドポイントにしてもいいのでしょうか？ ももたろ・うさん、コメントいただけたら助かります。 2011/09/22(Thu) 22:25:40 [ No.272 ]
遅くなってすみません。返信ありがとうございます。
> Dr.lachmannは55cmH2Oから始めて〜100cmH2Oまでと言っています。 > 当方が所有する人工呼吸器では100cmH2Oまで設定出来る機種がないので、最大は90cmH2Oとなってしまいます。 正直肺を開く熱意を感じました。開く閾値が90cmH2Oの時もあるとのことですが、ここまで圧力をかけるのもさすがにハラハラしそうです。逆に気胸や皮下気腫等のご経験はないのでしょうか？ ももたろ・うさんが「ブラを固定する」という表現をされる時があります。当方もとてつもない巨大ブラの症例の経験がありますが正直55cmH2Oを超える圧力はかけきれませんでした。 また、90cmH2Oが必要だったケースというのはPmci,iもそれなりに高い症例だったのでしょうか？ > 観血動脈圧測定を施していないのであればSpO2やEtCO2の波形を参考にします。EtCO2はRecruitmentだけではなく開通維持のPEEP設定適正度合いに関わってくるので要素が増えてしまいますが、SpO2はそれなりに信憑性を有しています。 capnoを恥ずかしながらルーチンで使用していないので確認させていただきたいのですが、recruitmentでより気道が開くことによって、よりプラトーになると解釈してよろしいですか？ > ちなみに当方では吸入酸素濃度が25％でSpO2が健常者と同様の値になればRecruitmentは完成したと考えます。その後PEEP titrationを（再度）行いPEEPを確定します。 健常肺に近い定例術後とかは確かにrecruitment後に酸素濃度25%でもSpO2が100％になることをよく経験します。 しかしながら以前経験したことがありますが、A型解離術後にrecruitment前で酸素濃度80％でSpO2が80台だったのが、recruitment後にはFiO2が25％でSpO2が96％に改善した時があります（あまりの改善度合いに医者に「今何をやった？」と言われました）。術中術後の侵襲で健常肺とは言えなくてもこの時はさすがにビックリしました。 > コンプライアンスの変化幅が小さくなった際に酸素状態が良好であれば、その時点で打ち切っても良いと思いますが、肺気腫などで生じる見かけ上のlarge complianceには注意してください。比較的低い圧からbullaeは開通し、大きなcompliance特性です。健常肺野が開通すれば肺気腫とてかなり血ガスは改善します。 ブラが先に開通して、健常肺野が遅れて開通する。いわゆる「ブラを固定する」の概念と解釈いたしますが・・・・ 画面上のコンプライアンス表示が良くてもそれはブラの特性を表していて、健常領域は潰れている可能性があるわけですね。 だとすると、通常のARDS等なら健常領域が先に開いて病的領域が後で開くけど、肺気腫は逆になると解釈してよろしいでしょうか？ 質問が多くなってしまいましたが宜しくお願いします。 2011/10/07(Fri) 01:40:03 [ No.281 ]
遅くなりました。すみません。
> ＞また、90cmH2Oが必要だったケースというのはPmci,iもそれなりに高い症例だったのでしょうか？ > > 上記はcase-by-caseで、開ければ低いPEEP圧で維持されるケースも多々ありました。Recruit pointとPmci.iには相関性は存在していないと思います。 虚脱した肺を開通させる圧力と開通を維持する圧力は違った概念ということですね。これまでは比例関係があると思い込んでいたので参考になりました。 > Plateau波形が得られるのは、その後の適正PEEPが設定されたときに観察されます。ただし、その際にchest Compressionと称する残気量減少処置で確認すると、Plateau状態の第三相上でrise upした波形が観察されることが多くあります。 capnoとPEEPtitrationの関係が少しずつわかってきました。 > それで良いと思うのです。 環境さえ整えてあげれば、患者さんの肺は健常状態を示すものです。そのために我々が手助けしてあげれば良いことなのですよ。 肯定していただきありがとうございます。 > 本当に肺が障害されているかどうかの評価も容易になったここ数年、かなり重傷なケースでもCHDFなどの血液浄化の施行数が減少し、CKDのHDや感染のOMX以外では血液浄化の必要性がなくなっています。重傷割合が減っているわけではありません。 個人的に思うのは当方はrecruitment&PEEPtitrationが部分的でまだまだ徹底できていない。言い換えると肺からどんどん炎症性メディエーターを放出し続けているのでは・・・・ そしてsystemicな炎症、MODSに導いてしまっているのでは・・・・ と心配しているこの頃です。他の人にどうしたら分かってもらえるか、今後の課題です。 > 循環管理の背景に肺管理、呼吸管理の影響があるのでは？と考えるようになりました。これは、やはりDr.LachmannのBacteria Trance locationとRecruitmentによる肺保護の論が全身管理に重要であると実感している今日です。 この事は文献になっているのでしょうか？ 肺保護の「論」と記されているので、PubMedでLachmanやBacterial translocation などのキーワードで探してみましたが見つけきれませんでした。もし文献や資料が存在していたらご紹介していただきたいです。 > ゆっくりお話できればと思います。何かの機会がありましたならお会いできることを願っております。 こちらも是非お願いします。 この度はありがとうございました。 2011/10/23(Sun) 17:45:23 [ No.287 ]
> ほれっ！
ありがとうございます。 2011/10/25(Tue) 21:25:33 [ No.289 ]
メインタイトルから話が少々ズレますが・・・・
Pmci,iを探す為に一時的に自発呼吸をどうしても消すことができない時はどうしたらいいのでしょうか？ 過換気気味に設定してもなかなか消えない時があります。 過換気気味にして自発を消すときは過換気の設定はどのようにされているのでしょうか？ 鎮静剤を少し早送りしてもいいものでしょうか？ Pmci,iも経時的に変動するとはわかっていても、人工呼吸当初にPmci,iを探すことが出来ている時はとりあえずそのPmci,iで以後維持している時も正直ありますが、いかがなものでしょうか？ 過換気で自発を消すことができて、いざrecruitmentしてPVloopの吸気側を描いている最中に自発が出現して失敗することがあります。recruitmentしてディスプレイを経時的波形からPVloop画面に切替えてモードをVCVにしてVTi、換気回数、流量、PEEP０を規定設定にしてPVloopスタートするまでの時間を短縮するために操作を急ぐのですが・・・・ 宜しくお願いします。 2011/12/20(Tue) 22:41:37 [ No.359 ] |
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