■痛みとは

│説│Descartes→特殊説→パターン説→感情説→悪循環説→ゲート・コントロール説→多層モデル→biopsychosocial medical model→neuromatrix theory→fear-avoidance model（→ソマティック・マーカー仮説）

Rene Descartes （P 1596〜1650, フランスの哲学者）

• Rene Descartesは「心身二元論」を押し進め、身体を機械として扱う思想を根付かせた。「身体機械論」により、痛みが科学的に捉えられるようになった。


• 1641年に「省察 Meditationes de prima philosophia」の中で幻肢痛について記載している。→関連*
  
  
• Descartesの唱えた心身二元論は、心(霊魂)と身(脳)は別個のものものであるという考え。魂は非物質で自由であるが、身体は物質である。Descartesは、人間を含めてすべての生物は機械である（動物機械論、人間機械論）と言ったが、Descartesは人間を動物と区別している。人間が理性的な言語を使用し、理性的な行動をとることができるのは、人間だけが心(霊魂)を持つからである。？？？
  
  
• Descartesは、脳を、『動物精気を管を通して体の各部に流布させ、体の各部が動くようにさせるもの』と考えた。脳にある松果体は“意識の座”であり、単離された心(霊魂)身(脳)の交流は、松果体の動物精気を介して生じる。感覚情報は、松果体で心(霊魂)に伝えられ、意識が成立する。心(霊魂)が自発的に運動するときには、松果体を介して神経内に伝えられ、運動が生じる。運動は、因果律に従わない「意図」的な運動と、因果律に影響されて受動的に生じる「反射」とがある。「反射」という言葉はデカルトがはじめて使ったらしい。

• 彼の死後に出版された「人間論 De Homine (Treatise of Man)」（1664年）や「人体の記述」の図7で、痛みの「反射」の概念を説明されている。*

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• 足元にある熱い火が燃えている時、それを避けような反射を、教会での鐘が鳴るメカニズムと似ているとした。誰かがベルを鳴らすロープを引っ張ると、塔の上でベルが鳴る。ロープを強く引くほど、鐘の音は大きくなる。
• 火の粉(A)が足(B)に近づいて皮膚を刺激すると、そこについているロープ(C)を引張り、脳室(F)につながる神経の終末に小さな孔(d,e)が開くことになり、「動物精気」が管状の神経に流れ込むと、足を引っこめて、火を避けようとする反射が生じる。「動物精気」はまた脳室から松果体に入り、意識を引き起こす。

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• Melzackは、Descartesの説を痛みの特殊説の原型であると考えた。
• 同様の痛み刺激があると、同様に痛みを感じると予想される。しかし実際には、同様の刺激が加わっても、痛みの感じ方が異なる。戦線で負傷した兵士は、傷が深くても痛みを訴えないことが報告されているので、痛みは反射だけでは説明できない。

痛みの特殊説 specificity theory of pain

特殊説：自由神経終末を痛みの受容器としたvon Freyの説↓が特殊説の基礎となっている。 組織にある特殊な痛み受容器が、痛み線維と痛みの伝導路を介して脳の痛み中枢に投射することによって痛みを感じる。 強い刺激にのみ反応する特殊な侵害受容器が存在し、それが痛覚を引き起こすという説。 特殊な侵害受容器が存在するという考えは、皮膚に痛点が圧点より明らかに多いという所見に基づいている。 侵害受容器は通常活性化されていないが、組織障害を起こすのに充分な強度、あるいは組織障害後に遊離される炎症メディエータに応答して活性化される。

17C	Rene Descartes'↑P Boyの図を、Melzack↓は「特殊説」の原型であると考えた。反射の概念と侵害受容器の存在をほのめかした。
1826年	Johannes Peter Müller（P 1801〜1858、1810年に創設されたベルリン大学の解剖生理学教授）は「特殊エネルギーの法則 (Müller's doctrine of specific nerve energies, Code of specific nerve energies)」を提唱した。形態学的に特徴的な受容器が特定のエネルギーを伝導し、その情報をこのモダリティに特化した神経線維を通じて脳に伝える。Müllerは、感覚器官から感覚に応じる脳中枢への直通の系を考えた。当時各々の感覚神経自体に固有な特殊エネルギーによるのか、神経の終末の脳領域のある特殊な性質によるのか、確実にわかっていなかったが、感覚の質は脳の神経終末によって決定されると結論した。 （Müllerは古典的な五感（視覚、聴覚、味覚、嗅覚、触覚）しか認めず、体性感覚を、単一の感覚系であると考えた。体性感覚の質の多様性は、視覚における、形態、奥行き、色覚など、質的に異なった知覚を単一の統合系統とみなすのと同一であると考えた。）
	Weber: weak stimulation excites nerve endings, leading to awareness of body; intense stimulation excites nerve trunks leading to pain
1846年	Charles Edouard Brown-Sequard（P 1817〜1894）は、痛覚の伝導路と触覚の伝導路とは独立して存在することを確認した。　→ブラウン・セカール症候群
1858年	Moritz Schiff（P 1823〜1896、ドイツの生理学者、MagendiePの弟子）は温痛覚を伝える神経線維は脊髄に入ってすぐ交叉するのに対し、触圧覚はを伝える神経線維は同側の後索を上行すると記載し、痛覚は触覚とは独立した感覚であることを示した。
1889年	Ludwig Edinger（P 1855〜1918, フランクフルト）が脊髄視床路が視床まで到達することを発見した。
1882年	Magnus Blix（P 1832〜1904, ウプサラ）が感覚特異性スポット（感覚点）のモザイク様構造を発見し、感覚種のそれぞれに関与する特異的な構造があるということが受け入れられるようになった。
1895年	Maximilian Ruppert Franz von Frey（P 1852/11/16〜1932/1/25, ビュルツブルグ）は以下の3種類の事実から、痛覚系には特殊な痛み受容器があると主張した。 Müllerの特殊エネルギーの原理↑を発展させ、4種類の主要な皮膚感覚の概念を考えた。触覚、温覚、冷覚、痛覚がそれぞれ独立していると考えた。 von Freyは皮膚感覚を探索する機器を作成し、皮膚における温覚と冷覚は点状に分布することから、4種類の感覚点：触点、連点、温点、痛点がモザイク状にあると考えた。 　スプリングの先にピンをつけた検査機器を作成し、皮膚を圧迫して痛みを引き起こす圧を測定して、痛点を探索した。von Frey Hairを使って皮膚を刺激すると、触覚を引き起こす触点とは別の部位に痛みを生じる痛点があることを確認し、その直下の皮膚に神経の自由終末があることを見出した。 角膜中心部では、痛みしか起こらず、組織学的に調べると、受容器と思われる特殊な構造がなく、自由終末しかみられない。 当時の解剖学者は、皮下の受容器を色素で染色して観察し、自分の名前をつけていた。（自由終末と毛包受容器には名前がつけられていないが。） 　これらの事例から、von Freyは感覚受容器と感覚との関連を推論した。痛覚はどこにでも見いだされることから、皮膚の表層に広く分布している自由終末を痛覚の受容器だと考えた。触覚の閾値が低く、触点が最も多くみられる指先と手掌に多く見られるMeissner小体を、触覚の受容器と考えた。結膜は温刺激に対する感受性を持たず、陰茎は圧刺激に対する感受性を持たないが、両者は冷刺激に感受性があり、end bulb of Krause（クラウゼ終棍）が両者に存在するので、冷感に関与すると推論した。温覚の受容器が決められなかったので、残ったRuffini ending（ルフィニ終末）を温感の受容器だとしたが、これに関しては現代の知識によって異論が挟まれるものである。しかし自由終末が痛覚に関与するという指摘は、今日でも受け入れられるものである。
	「Headの2元論」：「触」と「痛」とが違うシステムによるという仮説。
1906年	Sir Charies Scott Sherrington（P 1857〜1952, イギリスの生理学者）が侵害受容の概念を記述した。受容器の特殊性を、特定の刺激に対する最低閾値という用語で定義し、適当刺激という概念を記述した。Sherringtonは「noci-ceptor」という用語を使った。
1926年	Edgar Douglas Adrian（1st Baron Adrian of Cambridge ）（P 1889〜1977, ロンドンの電気生理学者）とYngve Zotterman（1898〜1982/3/13, Adrianの門下生、スウェーデンの神経科学者）が初めて筋紡錘を神経支配する単一神経線維から活動電位を初めて記録した。活動電位は感覚神経の終末で発生し、受容器が修飾された情報は、インパルスの頻度を変えることによって伝えられることを発見した。Zottermanらはその後の研究により、Müller↑によって理論立てられた「特殊エネルギーの法則」の概念を明確に示した。痛みは全身に存在する皮膚の受容器に過剰な刺激が加えられた結果ではなく、特殊な受容器に生じた電気活動の結果であることを実証した。
1929年	Herbert Spencer Gasser（P 1888〜1963, アメリカの生理学者）とJoseph Erlanger（P 1874〜1965）による加圧とコカイン麻酔による神経線維の伝導ブロック実験によって、末梢神経軸索の各々に対する特異的適合刺激を決めることができるとするSherrington学派の信条は新たな指示を受けた。
1948年	John R Baker（オックスフォード大学の生物学者、細胞学者）は、脊椎動物のすべてに特殊疼痛感覚があることを示した。
1967年	Burgess とPerlは、Aδレンジの伝導速度を持つ有髄線維が侵害性機械刺激にのみ反応することを報告した。Sherrington P ↑が使った用語「noci-ceptor」を「nociceptor」に変更した*。
1969年	Bessou とPerlは、無髄線維に、ポリモーダル受容器と侵害刺激にのみ反応する侵害受容器があることを報告した。Sherrington P ↑の定義を発展させて、侵害受容器は侵害刺激と非侵害刺激を識別することができるものとした*。
1970年	Christensen and Perlは、侵害刺激に特異的に反応するニューロンが脊髄表層に存在することを報告した。（Christensen BN, Perl ER. Spinal neurons specifically excited by noxious or thermal stimuli: marginal zone of the dorsal horn. J Neurophysiol. 1970 Mar;33(2):293–307. [PubMed]）

「痛みの特殊説」に矛盾する点

痛覚特有の伝導路がある。←→ 　痛みの特殊説に基づき、1911年にEdward Martin（P 1859〜1938, Spillerの同僚の脳外科医）は、コルドトミーを行った。外側脊髄視床路が走っている脊髄の前側索を外科的に切断し、切断部位の鎮痛に成功した。一時期、下半身の激痛を救う最後の手段として隆盛を極めたが、症例数が集まるにつれ、その効果が疑問視されるようになった。手術の危険が高い割に鎮痛効果がはっきりしない場合も多く、効果が得られても痛みが再発する例が多くなり、現在ではほとんど行われなくなった。

痛覚に特異的な受容器を刺激するような組織損傷があれば痛みを引き起こされる？←→ 　Henry Knowles Beecher（P 1904〜1976, ハーバード大学麻酔学教授）は、第二次世界大戦中にイタリア戦線で、戦場における痛みの研究をした。激戦地から送り返されてくる兵士は重傷を負っているにもかかわらず、ほとんど痛みを訴えなかった。人によってはむしろ、外傷の痛みを完全に否定し、鎮痛薬の投薬を必要ないと断り、喜々としていた。疼痛に対する反応の仕方は心理社会的要因によって大きく変化する。 　Beecherの観察は施行（認知）や情緒（気分）が痛みの認知を大きく作用することを物語っている。瀕死の重傷は負っていても、最前線で戦わなくても良いという安心感、喜び、生きているという実感ーそうした認知や情緒が痛みの認知機序に抑制をかけていたのかもしれない。病院に運ばれて医療を受け始めると、その戦士達も筋肉注射のようなわずかな痛みにも反応したようだ。

←→ 　前頭葉ロボトミーは、重傷な精神科症状の軽減を目的として、施行された。ロボトミーを受けた患者の多くは、明らかに痛いはずの時でも、「痛みは感じても気にならない」と痛みに対して無反応であり、鎮痛薬の投薬の要求もしなかった。 　---感覚情報を皮質に送る視床と前頭葉との結合線維を外科的に切断すれば、痛み刺激に無頓着になれる。

パブロフのイヌ←→ 　電気ショック、熱傷、切り傷などによる痛み刺激を加えた直後にえさを与える実験を繰り返すと、はじめは激しい痛みを訴えていたイヌが、次第に痛み刺激があたかもえさを与える合図であるかのように反応するようになり、いつの間にか痛みを感じていると思わせるような反応を一切しなくなる。 　---痛いはずの痛み刺激が快感の始まりの合図になりうる。痛覚の伝導路を伝わって中枢に達した信号は、いかにして痛覚となるのか？？？

　痛みは一見単純な現象のように見えながら、謎に満ちている。特殊説には正しい部分も多いが、特殊説だけで説明できるような単純なプロセスではない。痛み知覚は、末梢からの刺激だけではなく、認知、情緒、動機づけなどによって左右される。

パターン説 pattern theory
強度説 intention theory, Intensity theory, intensive theory
加重説 summation theory

パターン説：皮膚のあらゆる受容器に対応する感覚神経線維はなく、皮膚からの感覚神経線維のインパルスのパターンが痛覚の決め手となるとするGoldscheiderの考え↓ 痛みの認知には、多様なクラスの感覚神経を活性化するような強い刺激により、痛みとなる感覚入力の特定のパターンが生じた結果生じる。 痛みには固有の受容器や特異的な伝導路はないが、刺激の強度や頻度のパターンによって痛みが起こるという説。 低閾値の機械受容器や温度受容器が、ある強さ以上に刺激された時に、常に痛覚が発生する。 強度説では、侵害刺激によって低閾値受容器は特に高頻度でインパルスを発射するとしているのに対し、パターン説では侵害刺激によって、非侵害刺激の場合とは異なる特別なパターンを示すインパルスが誘発されるとする。 両仮説とも、中枢神経系は変調された求心性入力を痛覚と解読すると解釈している。

BC4C頃	Aristotle P 以来、「痛みを快感に相対する情動」と主張し続けられてきて、すべての感覚が過度に強まると痛みになるという、19世紀の「強度説」と同じ様な考え方がすでにあった。
AD2C	Claudius Galen（P 131-201）は、病気による痛みは末梢神経によって伝えられ、末梢神経が中等度に刺激されると快い感覚を生じ、それが強く刺激されると痛みが起こると説明した。皮膚では末梢神経に中等度の刺激が加わると触覚、強い刺激が加わると痛みをひき起こすと考えた。
1794年	Erasmus Darwin（P 1731年〜1802年 Charles Darwinの祖父）は、生物進化について考えをまとめ「ゾーノミア Zoonomia」の中で、過度の刺激によって温覚、触覚、視覚、味覚あるいは嗅覚が誇張されると痛みが起こるという考えを発表した。
	Wilhelm Max Wundt（P 1832年〜1920年、ドイツの生理学者、心理学者、実験心理学の父）は、「強度説」の立場をとり、痛みの受容器は、熱、寒冷、触刺激などの受容器と同じであると主張した。これらの受容器からきたインパルスの強さが中等度のときには、温度感覚や触覚をおこす脊髄内上行性伝導路が興奮し、末梢受容器からのインパルスが過度に増強すると、痛みをおこす脊髄内上行性伝導路が興奮すると考えた。したがって、感覚の分化は、末梢ではなく脊髄以後で起こるということになる。
1874年	Wilhelm Heinrich Erb（1820〜1921, ドイツの神経学者*）は、あらゆる感覚刺激の強さが充分であれば痛みが生じ、これらの感覚は脳で加重が起こり痛みと認知されるとした。
1894年	Alfred Goldscheider（P 1858〜1935, von Frey↑の弟子、ベルリンの生理学者）は、はじめはvon Freyの説の庇護者↑であったが、痛み刺激に対する特殊受容器の存在に疑問を投げかけ、皮膚の過度の刺激と、中枢における加重によって生じるとと主張した最初の人である。 痛みには適当刺激がなく、どんな感覚受容器でも刺激を強くすると痛みを生じると考えた。von Freyと同じような器具を使って、皮膚に加える機械的刺激の強度を強めていくと、感覚は触覚から痛覚に変わったので、触覚と痛覚情報は、同一神経に起因することを示唆した。 Goldscheiderは病理学的痛みの研究、特にBernhard Naunyn（1839/9/2〜1925/7/26, ドイツの病理学者、Otto Loewiの師匠）の脊髄癆の研究に影響された。 Goldscheiderのパターン説、あるいは加重説は、痛みを誘発する神経インパルスの個々のパターンは、脊髄後角での皮膚感覚入力の加重によって引き起こされる。正常状態では、非侵害性の温度刺激や触刺激によって発火する受容器が過度に刺激された結果、あるいは、正常状態では非侵害刺激でも、インパルスの加重を促進する病的な状態の結果として、細胞の出力の総計が臨界値を超すと、痛みが生じる。病的な痛みの状態でみられる潜時の遅延と持続痛は、加重が異常に長く続くためであると想定した。 さらに彼は、痛みの信号を脳へ伝える脊髄の「加重経路」は、伝導速度の小さな多シナプス性の神経線維の連鎖であると提唱した。 脊髄後索の経路を上行する太い神経線維は、弁別性の良い皮膚の触覚に関する特異的な情報を伝達すると推定した。
1943年	William K. Livingston（P 1892〜1966, 外科医）は、カウザルギーなどの痛みの症候群における著しい中枢での加重現象を説明する特殊な中枢神経機構、を示唆した最初の人である。* Livingstonの中枢加重説 central summation theory　→悪循環説 Livingstonは、感覚神経の末梢神経損傷後に起こるような病理的な刺激が脊髄のニューロン・プール内の反響回路の活動を引き起こすと提唱した。こういう病的状態では、正常なら非侵害性の入力であっても、これが引き金となって異常活動が出現し、中枢では痛みと解釈される神経インパルスの一斉放射を引き起こす。 幻肢痛、カウザルギー、神経痛を分析すると、これらの痛み症候群の基礎となるメカニズムの少なくとも一部は、中枢神経系の内部に求めざるを得ないことがわかる。 幻肢痛では、手足に対するはじめの損傷またはその除去に伴う外傷が脊髄側角の閉じた自己興奮的ニューロン・プールにおいて異常な発火パターンを引き起こし、それが痛みの元である神経インパルスの一斉放射を脳へと送らせる。
1949年	Donald Olding Hebb（1904〜1985, McGillの心理学）は、末梢から中枢までのどのレベルで体性感覚経路が損傷されても、しばしば痛みが生じることを指摘して、痛みは中枢の加重機構によって生じると考えたが、脊髄の活動に集中して注意が向けることを避けていた。 Hebbの中枢加重説 Hebbは、視床皮質神経回路における同期性発射が、痛みの信号を供給すると提唱している。 視床回路の活動パターンに対する感覚性制御が失われると、脳細胞に過剰な同期性発射が生じ、正常なら知覚や認知過程の基礎となる活動パターンを破壊し、この破壊そのものが痛みであると示唆した。
1955年	Graham Weddell（P 1908〜1990, Oxfordの解剖学者）もD.C. Sinclairも、Nafe（1934年）がそれ以前に行った示唆に基づいて末梢パターン説を支持した。 　---感覚受容器は一様であるが、感覚受容器が発生する特別な神経インパルスの空間的・時間的パターンによって痛み知覚が生じると示唆した。 末梢パターン説 peripheralral summation theory もっとも単純な形のパターン説は、基本的には中枢におけるパターン形成よりは、むしろ末梢におけるパターン形成に関係がある。 すべての皮膚感覚の質の違いは、感覚の種類毎に特殊化された伝達経路によるというものではなく、むしろ神経インパルスの空間的・時間的パターンの異なることによって生じるというものであるというNafe（1934年）の初期の示唆に基づいている。 この説の主張は、すべての神経終末が一様であり、したがって、特殊性を持たない受容器を強く刺激するときに、痛みを起こすパターンが生み出されるというものである。 末梢を過度に刺激すると、中枢で痛みとして受け取られる神経のインパルスのパターンが末梢で作られ、それによって痛みが生じると考えられている。 しかし、生物学的証拠は、高度の受容器の特殊化を示している。WeddellとSinclairのパターン説は、生物学的特殊化の事実を無視しているために、理想的な説とは言えない。 →個々の受容器ー神経線維単位の特殊化された生理学特性（異なった刺激に対する閾値、順応の速さ、受容器の大きさなど）が、刺激が皮膚に加わったときに形成される、時間的パターンの特徴を決定する上で重要な役割を果たしていると仮定することがより理にかなっていると言えよう。
1959年	Ainsley Iggoらが皮膚のC侵害受容線維から記録を行った。
1959年	William Noordenbos（P 1910〜1992、アムステルダムの脳外科医）は、特殊化された入力制御系が通常は加重の発生を防止しているが、これが傷害されると病的な痛み状態をもたらすという説を提唱した。 感覚相互作用説 Sensory Interaction Theory この説は、「伝導速度の遅い痛み系」を抑制する「伝導速度の速い系」の存在を想定したものである。 歴史的には、この2つの系は、 　 　 病的状態→速い系は遅い系に対する優位性を失う。 Head, 1920 識別性 epicritic 感覚系と 原始性 protopathic 感覚系 原始性感覚が生じる。 Bishop, 1946 速い感覚系と遅い感覚系 遅い痛みが生じる。 Bishop, 1959 系統発生的に新しい系と古い系 局在性の悪い焼けるような痛みが生じる。 Noordenbos, 1959 有髄線維系と無髄線維系 痛覚過敏が生じる。 Noordenbosの説 脊髄後角には、直径が細く、速い伝導速度の体性求心性線維と、内臓からの細い求心性線維が、脊髄後角ニューロンに投射している。 細い神経線維が痛みを起こすインパルス・パターンを伝えるのに対して、太い線維はその伝達を抑制していると考えられている。 末梢神経障害後に、太い神経線維がより多く減少し、細い線維の占める割合が増加することが報告されている。 太い神経線維に対する細い神経線維の数の比率が変わると、細い線維の方が多くなると、神経回路の増加、加重、病的な過度の痛みが生じる。 脊髄における多シナプス性の求心システムの概念が、太い神経線維による感覚入力の制御と同様に重要である。末梢から中枢への直行系の概念と著しい対照をなして、脊髄視床路切断術で痛みを除去できない理由を説明するのに有力である。 脊髄を横断して切断しなければ、上行性の多シナプス性の求心システム中のの広範に発散する神経結合はすべて廃止することは、できるとしても稀なので、脳へ上行するインパルスの「漏れ」が必ず起こって、痛みが生み出される。 これとは対照的に、交感神経切除は、細い神経線維を破壊し、抑制効果を持つ太い線維を多く残す、これが中枢加重の傾向を減弱させ、その結果として、痛みが抑えられる。
1962年	On the nature of cutaneous sesory mechanisms (Brain 85:301-356) ---Melzack & Wall ：皮膚の感覚受容は種（modality）特異的ではない。 　多くの受容器が、少なくとも2種類以上のエネルギーの狭い強さの範囲、たとえば機械的エネルギーと熱エネルギーに反応し、しかも侵害刺激に特異的に反応するものがあるとは考えられない。 　そして、種の異なる皮膚感覚は、末梢神経のインパルスのユニークなパターンを中枢神経系が読み取ることによって引き起こされる。 　---痛覚は触覚などの感覚とは異なるという意味では特殊説であるが、種の違うエネルギーに反応する特殊な受容器や感覚線維はなく、異なる種の痛みはパターン説で説明できる。gate control theoryはこの説の延長線上にある。
1996年	Arthur D. (Bud) Craigらの「thermal grill illusion」[PubMed1/2] 　本来痛みを感じさせない暖かいバーと冷たいバーを交互に並べているグリルに手を入れると痛みが引き起こされるメカニズムを説明した。 「中枢性の脱抑制やアンマスキング処理を基礎とした大脳皮質レベルでの痛み知覚の統合」　←Thunberg' illusion

痛みの感情説 affect theory of pain　←→情動と辺縁系

• 快感と相反する情動は、すべて痛みである！

  BC4C頃	痛みが感覚の種類 modalityであるという説は、比較的最近のことで、Aristotle Pの時代に遡ると、痛みは感覚と言うよりもむしろ情動ー感覚と正反対ーと考えられていた。
  1894年	18世紀の終わりに、von Freyによる特殊説↑と、Goldscheiderによるパターン説↑との論争に対して、Henry Rutgers Marshall（1852〜1927, アメリカの心理学者）が1894年に革新的な説を唱えた。「あなた方両家にとりついた疫病；痛みはすべての感覚の出来事を彩色する情動的質emotional quality、あるいは普遍的特質 qualeである。」 快感と相反する情動は、すべて痛みであると主張した。家族に先立たれた悲しみや、お粗末な演奏会の音楽を無理矢理聴かされる迷惑なども、すべて「痛み」であると主張した。 Sir Charles Sherrington（P 1857〜1952, イギリスの生理学者）(1900)は、「やけどをしたときの痛み」と、「まさにこの上もなく恐ろしいほどの不協和音を聞いた音楽家の痛み」とは異質なものであると述べている。したがって、Marshallの「痛みは感情である」という主張には無理があった。 Marshallの見解は批判されたが、極端な見解が取られたことによって、特殊説やパターン説に含まれていない痛みの側面に関心を寄せられるきっかけとなった。 痛みには負の情動が含まれ、痛みが動機づけとなって、行動が引き起こされる。痛みのために何らか行動を引き起こし、痛みを止めるための最も効果的な行動がひきおこされる。 侵害刺激　→ ┌─ 感情過程 → 　 痛みは感情であるとするMarshall(1894)の概念 皮膚を強く刺激すると、2つの並列の系が興奮する。 一つは、経験の感情的性質の基礎となるものである。 もう一つは、感覚的性質を担うものである。 │ ─ │ └─ 感覚過程 → 痛みの感覚 痛みに対する反応 痛覚　 →→　 線維　 痛みの 中枢 → 評価と 知覚 → 動機づけと 感情 → 動機づけと感情は、痛みに対する反応であって、痛みという一次感覚の一部ではないとする特殊説の概念を模式的に表したもの。
  1900年	痛みが感覚要素と感情要素から成ることは、Sherrigton (1900)にとって明らかであった。「精神はどんな対象をも完全な無関心で、すなわち「感情」なくして受け入れることは稀であり、多分決してないだろう・・・・・、すべての感覚の一つの属性であり、皮膚感覚の属性の一つに皮膚の痛みがある。」
  20世紀初め	20世紀初めの内省主義の心理学者達も、痛みの感覚的質と情緒的質をはっきり区別している。 Titchener（1909〜1910）は、意識に上る経験には、快に始まって、と不快に至るあらゆる程度の感情は、感覚とは明確に異なることを確信していた。彼は、「歯の痛みは、痛みは特定の場所、すなわち『歯の中』に限局される。しかし、それによる不快感は、経験全体を覆い、意識全体にまでわたってしまう。『痛み』という言葉は、・・・・歯痛経験全体を意味しているのである。」と記述している。
  20世紀中の感覚生理学と精神物理学の顕著な発達は、感覚としての痛みの概念に弾みを与えたが、情動的動機づけ過程の役割が軽視される結果となった。痛みを感覚としてとらえることは、それ自体有意義であったが、痛みの過程を完全に描き出すことはできない。痛みの動機づけの面を無視してきたことが、痛みの研究に深刻な分裂を作ってしまった。心理学や生理学の教科書にも痛みは取り上げられているが、ある章では「痛み感覚」が扱われ、他の章では「嫌悪の動因や罰」が扱われて、両者が同一現象の異なる一面であることは示されていない。この分離は、「痛みのインパルス」が皮膚の特殊な痛み受容器から脳の痛み中枢へ直接伝達される、という暗黙の心理学過程を持つvon-Frey↑の痛みの特殊説が広範に受け入れられることを反映している。 痛みが一次的な感覚であるという仮定は、動機づけの仮定を「痛みに対する反応」であり、痛みの全過程の中で「2次的に考慮すべき問題」であるとされるに至った（Sweet, 1959）。痛みの感覚的な過程、動機づけ過程、認識的過程は、並列的な相互作用する系の中で同時に起こっていることは明らかである。

●Livingstonの痛みの悪循環説 vicious circle　←中枢加重説
　---交感神経活動の亢進ー血管収縮による悪循環説

• William K. Livingston（P 1892〜1966, 外科医）は、著書「Pain Mechanisms」(1943年)の中で、交感神経の過興奮が痛みの悪循環に深く関与するという「痛みの悪循環説」を提唱した。心筋における活動回路と痛みを比較することによっって、痛みの悪循環を血管収縮によって萎縮が生じるのと類似としたものであると記述した。 EvansやBonicaは、この説に深く影響され、1980年代中頃までは、RSD(CRPS)は交感神経活動の亢進によって生じる症候群と理解されていたが、この仮説はRSDの発現メカニズムを説明する汎用的理論にはならなかった。
  

  中枢制御 ↓　↑ →→→ → → →→→ 脊髄の介在ニューロン群 　→→ ↑ →→　 ↓ ↑ ↓ ←←←←←← （ニューロン・プール） → 知覚機構 → ↓↑ 自律系 ↓↑ 血管運動 　 ↓↑ 運動系 ↓↑ 筋攣縮 感覚線維を巻き込んだ末梢組織の基質的障害は、慢性の刺激元となる。 　　　↓ この発痛点を出た求心性インパルスが、たまたま脊髄灰白質内の「介在ニューロンからなる中枢」の異常活動状態を創出する。 　　　↓ 引き換えに、介在ニューロン群の撹乱が、一つまたはそれ以上の分節の前角の運動ニューロンと側角の交感神経節前ニューロンの異常反応に反映される。 　　　↓ この脊髄ニューロン活動の混乱が、末梢における筋攣縮、血管運動機能の変化その他をもたらし、痛みと新たな反射のもとになって、悪循環が増強される。 神経ブロック療法が奏効するメカニズムの一つは、痛みの悪循環を切ることである。

  
  
  

  		発痛物質の産生	←←←	虚血/ アシドーシス	←←←	血管収縮/発汗亢進
  		感↓ 覚↓ 神↓ 経↓		痛みの悪循環 　　サイクル		↑交 　↑感 　↑神 　↑経
  末梢組織の 基質的障害	→→→	感覚神経の 興奮の 持続	→→→ →→→	脊髄後角 侵害受容 ニューロンの 興奮	→→→	交感神経節前ニューロンの異常興奮
  					→→→	→→→→→→→→→→→→→→→→→→	痛みの持続
  					→→→	脊髄前角ニューロンの異常興奮
  		感↑ 覚↑ 神↑ 経↑		痛みの悪循環 　　サイクル		↓運 　↓動 　↓神 　↓経
  		発痛物質の産生	←←←	代謝産物蓄積	←←←	筋緊張による凝り

　⇒筋筋膜痛症候群

痛みの悪循環のサイクルには、交感神経が関与する悪循環だけではなく、体性神経（神経性炎症）を関与する悪循環もある。

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　⇒●慢性痛サイクル
　"Livingstonの痛みの悪循環説"のほかに、もっと時間経過が長い慢性痛サイクルがある。

　⇒恐怖ｰ回避モデルも痛みの悪循環を引き起こす！

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●John D. Loeserによる痛みの多層モデル
　A model for conceptualizing the multilayered nature of pain　←→認知行動療法

疼痛行動　 　苦悩　 　疼痛の知覚　 　侵害受容

痛みには、侵害受容 nociception、痛み知覚 perception of pain、苦悩 suffering、疼痛行動 pain behaviorの4層構造がある。 痛みの多層モデルは、認知行動療法の基礎となる考え方である。




侵害受容 　nociception	侵害刺激により神経自由終末にある侵害受容器に電気的インパルスが生じること 　←病理への治療
疼痛の知覚 　perception of pain	侵害受容によって、複数のニューロンを経由して大脳皮質に到達したときに様々な程度の痛みとして認識される。 　←神経ブロック（ペインクリニック）
苦悩 　suffering	痛み知覚により引き起こされる、人間が感じる様々な苦しみのすべてであり、痛みに伴う不安や恐怖、抑うつなどに伴う苦しみ陰性感情 　←認知療法（教育、自律訓練法）
疼痛行動 　pain behavior	苦悩により引き起こされる、言語的・非言語的表現、および痛みを回避するための行動。 ex)「痛い」と叫ぶ。顔をこわばらす。痛い箇所を手で押さえたり、仕事を休み、病院に行く、ドクターショッピングをする、労災申請をする。 　←行動療法（オペラント条件付け）

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●慢性疼痛の恐怖ｰ回避モデル fear-avoidance model
　←→慢性疼痛/心身症/逃避反射/闘争・逃走反応/認知行動療法/恐怖/恐怖条件付け/PCS

• fear-avoidance model：1983年にJane Lethem（University of Oxford）らが提唱した。1/2
• Johan W. S. Vlaeyenらが研究を発展させている。1/2/3/IASP
• 筋骨格系を含む、痛みが慢性化する機序を説明するモデル
• 痛みへの恐怖は痛みそのものよりも悪影響を持っていることが知られていて、痛みの体験の後、痛みに対して不安を感じなければ改善に向かう一方、痛みの破局化が進めば、慢性痛に陥る。
• 痛みへの恐怖 pain-related fearや再受傷の恐怖は患者の予後に重要な関わりを持つ。
• 人は身体に痛みを感じると、それを何らかの深刻な障害のサインなのではないかと考えて、多かれ少なかれ恐怖心を抱く。
• 痛みが起こることへの恐怖・不安から体を動かさないことで痛みがより強まることを示している。痛みに対する恐怖が扁桃体の過剰興奮を引き起こし、また扁桃体から前辺縁皮質：PLへのグルタミン酸作動性の投射はPL内のGABAニューロンを興奮させ、それがPLの錐体細胞を抑制する。PLからグルタミン酸作動性の投射は側坐核に至り、鎮痛に働く。
• Gordon Waddell（1993）「痛みそのものよりも、痛みへの恐怖と我々が痛みに対して行うことへの恐怖が、より大きな障害を起こしている可能性がある。」　参考3
• 受傷 injury して痛みを体験 pain experineceした場合、それに対して対峙するか、回避するかの２つの反応様式をとる。
• fear-avoidance modelは、この恐怖と回避により、痛みの悪循環回路が成立し、慢性疼痛となる。
  
  

  対峙 confrontation 痛み体験に恐怖心がなく、対峙することができれば、回復 recoverする。 対処 coping　←→CTQ/ケミカルコーピング 痛みを軽減するために、日常生活に来す支障を減らそうとし、痛みによって起こる精神的苦痛に歯止めをかけること。 痛みに対する態度や信念、受け止め方がコーピングに影響を与える。 警告や驚異として痛みを受け止めることが、情報を探し回ることにつながり、初回的サポート、問題解決策、医療機関を探し回り、破局化につながる。

  回避 avoidance 痛み体験を回避しようとすると、痛みに対する恐怖心は維持され、次第に増強していく。その結果身体への注意集中や過度のとらわれが形成される。 恐ろしい病気の情報 threatening illness information や否定的な感情 negative affectivity のために、痛みの破局化を生じさせ、恐怖心 pain-related fearは維持される。 痛みの破局化　pain catastrophizing　　←→破局的思考/PCS　→参考1 Albert Ellis（P 1913/9/27〜2007/7/24, 臨床心理学者）によって考案された用語である。 痛みの遷延化の既定因子の一つ 痛みの破局化思考の３要素 　・Rumination 反芻（痛みにとらわれ、痛みが頭から離れないこと） 　・Magnification 拡大視（痛みを必要以上に強い存在と感じること） 　・Helplessness 無力感（痛みに対して何もできないと信じ込んでしまうこと） 神経障害性疼痛や線維筋痛症、非特異的腰痛患者では痛みの破局化思考の傾向が強い。 破局化思考により、痛みと関連した不眠や不安ー恐怖が惹起、増強される。 その結果、患者は痛みへの注意を過度に集中させ、痛みを増強させる可能性のある日常生活をひかえようとする。avoidance hypervigilance それらにより廃用障害やADLの低下、抑うつ傾向となり disuse depression disability、これらが転じて痛みへの意識がより強化される。 　この恐怖心と回避の悪循環の中で痛みが維持されていく　・・・fear-avoidance model これらの反応や行動は、身体能力の低下と障害、疼痛の増強、抑うつ気分の出現につながる。 　←→注意転換/過剰適応 並行して痛みを増強させる可能性のある行動をひかえようとする（回避行動）。 Robert Schütze（Curtin University）らはマインドフルネスが乏しい患者では破局化傾向が強いことを示し、マインドフルネスが痛みの強さと破局化との相関を減じることを示唆している。*

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　　→ゲート・コントロール説→biopsychosocial medical model→neuromatrix theory

Pain Relief