□様々な痛み

│膝の痛み・下肢の痛み│

　→変形性膝関節症/Painful legs and moving toes
　→足根管症候群/Morton 病/レストレスレッグス症候群

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○変形性膝関節症 osteoarthritis of the knee, gonarthrosis　←→変形性関節症：OA/動物モデル

• 膝関節のクッションである軟骨のすり減りや筋力の低下が要因となって、関節が変形したりして痛みが生じる疾患
• 非炎症性で、主症状は膝関節の屈伸・加重時の痛み、可動域制限、関節水腫
• 病理学的には関節軟骨の変性、摩耗と関節炎の骨新生が特徴で、慢性進行性に関節の荒廃を来す。
• 中高年（50歳以降）の方に多く、とりわけ女性に多い。
• 原因：関節の加齢性変化に機械的影響が加わり発症するもの（一次性）と下肢形態異常、外傷あるいは疾患などに基づくもの（二次性）とがある。

　[初期の症状]

• 初期の変形性膝関節症では、軽度の関節軟骨の磨耗が生じるが自覚的な症状はほとんどない。
• 軟骨の磨耗がある程度すすむと（中期）、膝の曲げ伸ばしや立ち上がり、歩行時の膝にかかる負担の増加および軟骨、半月板の変性による刺激により関節炎が生じる。
• 関節炎では、膝を曲げ伸ばししたときの痛み（動作時痛）や曲げ伸ばしの制限（可動域制限）が生じる。
• 関節液が多量に分泌されて関節に「みず」がたまること（関節水腫）もあるが、関節内のヒアルロン酸は逆に減少する。

　[進行期の症状]

• 進行期の変形性膝関節症では、軟骨の磨耗がさらに進み、軟骨下骨が露出したり、骨棘の変形が生じる。
• の状態では、膝を動かしたり立って歩いたりするたびに硬い骨同士が直接ぶつかり合うため強い痛みを生じ、曲げ伸ばしの制限も高度となり日常生活において大きな障害となる。

　[治療法]

• 大きく分けて保存療法と手術療法の２つがある。

  保 存 療 法	薬物療法 初期には、抗炎症薬・鎮痛効果のある非ステロイド系の内服薬や湿布剤、軟膏、坐薬など 関節内・ヒアルロン酸製剤など関節保護剤の注入も有効です。 関節内へのステロイドの注入療法は、乱用すると関節破壊を強めることもあるので、注意！ Pfizer社が開発中のNGFのモノクローナル抗体作動薬であるtanezumabに期待が持たれている。
  	装具療法 装具の目的は、1)膝の関節にかかる負担を軽くすること。 2)関節を安定化すること。 サポーター 足底板---靴の中に直接入れたり、足につけたりして使用する装具で。Ｏ脚を若干矯正することによって立ったり歩いたりする時に、膝の内側にかかる負担を減らして痛みを和らげることを目的。 機能的膝装具---プラスチックや金属などの枠組みで作られている装具と指す。膝関節の安定性を高めることによって痛みを和らげる目的。
  	リハビリテーション 変形性膝関節症に対するリハビリテーションの目的はひざの曲げ伸ばしの回復（可動域訓練）とひざを支える筋力の回復（筋力訓練）。 大腿四頭筋力の強化訓練が有効。
  手 術 療 法	関節鏡視下半月板切除 変形性膝関節症や関節リウマチなどの疾患によって、破壊され変形した膝関節の痛み
  	人工膝関節全置換術 total knee replacement：TKR = total knee Arthroplasty：TKA 変形性膝関節症や関節リウマチなどの疾患によって、破壊され変形した膝関節の痛みのために歩行が困難になったり、日常生活に大きな支障を来たす患者さんに対して行われる手術。 大腿骨と脛骨の傷んだ関節軟骨や軟骨下骨の一部を切除して、人工関節を埋め込む。 人工関節は金属（コバルトクロム合金やチタン合金）と超高分子ポリエチレンでできている。 痛みが取れるが、正座のように膝を深く曲げることは、できません。 人工関節は生体にとっては異物であり、骨と一体化することはないので、期間経過するとゆるんでくることもあり、そのときは再手術が必要。 頻度は低いがperoneal nerve injuryによるneuropathic painが報告されている。
  	高位脛骨骨切り術 矯正した骨の部分がくっつくまで2〜3ヶ月を必要としますが、仕事やスポーツを含めて活動できるまで回復する。 40〜60才代の方で、比較的日常活動性の高い方が治療の対象となる。

  
  
• 膝関節痛・足関節痛の漢方治療　←→関節痛のための漢方

  熱感がある　基本：越婢加朮湯 水毒症がある 越婢加朮湯＋防已黄耆湯 瘀血証がある 越婢加朮湯＋桂枝茯苓丸加薏苡仁 外傷性の要素が強い 越婢加朮湯＋治打撲一方 膝関節の裏側が突っ張るように痛む 越婢加朮湯＋芍薬甘草湯 越婢加朮湯で効果が乏しい 越婢加朮湯を桂芍知母湯に変更 越婢加朮湯で効果が乏しく、 関節を曲げたときや伸ばしきったときに痛む 越婢加朮湯を薏苡仁湯に変更

  熱感がない　基本：桂枝加朮附湯 水毒症がある 桂枝加朮附湯＋防已黄耆湯 瘀血証がある 桂枝加朮附湯＋桂枝茯苓丸加薏苡仁 外傷性の要素が強い 桂枝加朮附湯＋治打撲一方 関節周囲組織が枯渇 桂枝加朮附湯を大防風湯に変更 瘀血証が併存する 大防風湯＋桂枝苓朮丸加薏苡仁湯

  
  
• 欧米では、OAに対して鍼治療が積極的に行われている。　→参考1/2

  Annals of Internal Medicine（2004; 141: 901-910） Eric Manheimer、Brian Bermanらは、570人の膝OA患者に対する鍼治療のランダム化比較試験（Randomized Controlled Trial: RCT）に関するメタ分析（Meta-analysis: MA）をおこない、で鍼治療の有効性を証明した。11の試験が選択基準に合致し、9つの試験から十分なデータがえられた。 鍼治療群、Sham(偽鍼)群、未治療（待機リスト、教育プログラム受講）群に未治療群に分けて、中期観察期間を有する8つのRCTを扱った。 鍼治療群はシャム治療群と比較して、短期的には、臨床的意義の乏しい痛み と機能の改善が得られた。また長期的には、臨床的意義の乏しい痛みと機能の改善を認めた。 未治療群との比較では、鍼治療を受けている患者は、臨床的に痛みと機能の改善を比較的早期に認めた。鍼治療を受けている患者は、通常治療を行っている対照群に比較して、臨床的な痛みや機能という点で、比較的短期及び長期に改善を得ていた。 未治療群を有する割付試験では，臨床的に比較的有用性が示されたが、この中には。プラセボ効果や期待効果によるものが含まれるかもしれない。 アメリカでは中国鍼治療が行われている。電気鍼で、日本よりも深く刺す。 英国Keele大学のNadine E Foster　→1 理学療法に鍼治療を加えた場合の痛みの軽減を評価する前向き無作為化試験を行い、鍼治療による利益の追加は見られないことを示した。詳細はBMJ誌電子版に2007年8月15日に報告された。 Jorge Vas（Pain Treatment Unit, Centro de Salud "Dos Hermanas A," Spain）1/2 ジクロフェナックに電気鍼を併用した場合の効果について偽鍼を対照群に用いて臨床試験を行った。 97人の膝OA患者が実験群（電気鍼＋Diclofenac）、対照群（Streitberger偽鍼＋通電＋Diclofenac群）に割り付けられた。 電気鍼は膝OA患者にジクロフェナックと併用ジクロフェナックの減量や疼痛軽減に役立つことが示唆された。:

○化膿性膝関節症

• ステロイド性剤の関節内注射の副作用

○痛む脚動く足趾症候群　Painful leg & moving toe：PLMTS

• 1971年にSpillaneが最初に報告した。
• 一側または両側下肢の主として遠位側で、疼痛、不快感と足趾の不随意運動を特徴とする疾患
• 痛みは持続性、深在性で、焼けるような、刺すような性状で、不随意運動は時に疼痛に先行し、足趾の屈伸や内外転、足関節の屈伸など律動的で型にはまった動きを呈する。
• この運動は患者の意思と努力で数秒〜数分間は止めることができ、睡眠中は消失する、 決定的な治療法はまだ確立されていないが，腰部交感神経ブロック，腰部持続硬膜外ブロック，脊髄刺激法などで効果が得られることがある． --

Pain Relief