□様々な痛み

│腰背部痛 low back pain, lumbago, backache、腰下肢痛│

　←→脊椎の痛み/腰椎/FSS　　参考→1/2/3

腰痛：人間が２足歩行を始めたときからの宿命的なもの。地面に対して垂直に立った人の背骨は、上半身にかかる重力のすべてを支えている。少し前屈の姿勢をとったり、重い物を持ったときなどにその負担がさらに増加する。重力に耐えきれなくなって、腰痛」が生じる。



• 腰痛症の年間有病率は30%、生涯罹患率は80%ともいわれている。痛みにより日常生活動作が障害されて患者個人のQOLが低下し、医療上の問題だけでなく労働生産性の低下など、社会的な問題も生じている。
• 腰痛は、椎間板ヘルニアなどのように基質的な原因だけではなく、ストレスによって左右される痛みも多いもかもしれない。（緊張性筋炎症候群）
• 腰痛とは症状であり、疾患名ではない。
• 一般に起立時には、上半身の体重は８割は椎間板に、２割が椎間関節を介して下位椎体に伝えられるとされていて、腰椎伸展時には椎間関節にかかる割合が増加する。
• Ian Macnab（P 1921〜1992、University of Torontoの整形外科）は、腰痛を内臓由来、血管由来、神経性由来、心因性、脊柱の５つに大別した。あらゆる疾患が腰痛を主訴とする可能性がある。
• 腰痛の病態は生物学的な問題だけではなく、心理的・社会的因子としての機能的な障害も関与している。

非特異的腰痛 nonspecific low back pain：nonspecific LBP　←→痛覚変調性疼痛 Richard Deyo（JAMA 268: 760–765, 1992 1など）らの報告以後、腰痛症の8割 は原因が特定できないと言われてきた。 ★The Yamaguchi Low Back Pain Study　参考1 （鈴木　秀典先生＠山口大学田口 敏彦教授整形外科） 原因を特定できない腰痛は腰痛は約20％にすぎない!　丁寧な診察で腰痛症の8割は原因を特定できる！ 2015年4月〜5月に山口県内の整形外科を受診した323人の初診患者を対象に、問診、身体診察、アンケートを実施 評価：身体所見、日本整形外科学会腰痛疾患質問票（JOABPEQ）、 腰痛疾患治療判定基準のJOAスコア、健康関連QOL尺度のSF-8 調査対象となる腰痛患者（323人）のうち、特異的腰痛は21％（68人）で、この比率は従来報告と同等 非特異的腰痛（79％：252人）に分類された患者のうち、約4分の3の症例（182人）は、整形外科医が行う丁寧な診察により腰痛の原因部位を特定することが可能 つまり、原因が特定できなかった腰痛は、323人中73 人（22%）だった。 'Specific LBP' was diagnosed in 250 (78%) patients and non-diagnosable, 'non-specific LBP' in 70 (22%) patients. The VAS scores of patients were: LBP, 5.8±0.18; leg pain, 2.9±0.18 and the intensity of leg numbness was 1.9±0.16. Item scores for SF-8 were: general health, 46.6±0.40; physical function, 43.5±0.51; physical limitations, 42.8±0.53; body pain, 42.1±0.52; vitality, 48.4±0.37; social function, 46.9±0.53; emotional problems, 48.9±0.43; mental health, 46.9±0.43.




2004年　ヨーロッパガイドライン　慢性非特異的腰痛管理　参考1/２ Agency for Healthcare Policy and Research（AHCPR） ヨーロッパ１４か国から専門家が参加して作成した。 急性腰痛だけでなく、慢性腰痛を取り上げている。 腰痛を、生物的・心理社会的な要因からくる痛みの症状としてとらえ、 そのタイプごとに、『勧告』を出している。 腰痛にレッドフラッグ（red flags 生命を脅かす危険信号---生物的な要因）があるかどうかを調べ、該当した患者には画像検査や血液検査をし、該当しない場合は、時が経てば、腰痛は自然に治ってしまうものだと、ガイドラインは捉えている。 Red Flags for Acute Low Back Pain---生物的な要因 発症年齢が20才以下または55才以上 最近の激しい外傷歴（高所からの転落、交通事故など） 進行性の絶え間ない痛み（夜間痛、楽な姿勢がない、動作と無関係） 胸部痛 悪性腫瘍の病歴 長期間にわたる副腎皮質ホルモン（ステロイド剤）の使用歴 非合法薬物の静脈注射、免疫抑制剤の使用、HIVポジティブ 全般的な体調不良 原因不明の体重減少 腰部の強い屈曲制限の持続 脊椎叩打痛 身体の変形 発熱 膀胱直腸障害とサドル麻痺 同時に予後に影響を与えるイエローフラッグ（心理社会的因子）をチェックする。　関連1

少し古い分類？

脊椎に原因がある腰痛	脊椎以外に原因がある腰痛
腰椎椎間板ヘルニア 椎間板ヘルニア以外で神経根症状を起こす疾患 腰部脊柱管狭窄症、腰椎分離症、腰椎すべり症、椎間関節症、神経根嚢腫、椎間板嚢腫 椎間板以外で、脊髄症状・馬尾症候群を起こす疾患 脊柱靱帯骨化症（特に胸椎黄色靱帯骨化症）、骨粗鬆症に伴う圧迫骨折後の遅発麻痺、胸髄くも膜嚢腫、脊髄終糸症候群、脊髄係留症候群 腫瘍性 脊髄膿腫（良性、転移性）、仙骨腫瘍（脊索腫、巨細胞腫）、脊髄・馬尾神経腫瘍 炎症性疾患 脊椎炎（家系性、結核性）、強直性脊椎炎、破壊性脊椎関節炎 医原性 術後不安定性腰痛（偽関節を含む）、Failed Back Surgery Syndrome、インストルメンテーションに関連した腰痛（handware failureを含む）、術後腰痛 そのほか下肢症状を伴わない腰痛症 ギックリ腰、筋筋膜性腰痛症、姿勢性腰痛症、変形性腰椎症 （坐骨神経痛）	筋筋膜痛症候群 内臓疾患ー関連痛 腎・尿管：腎・尿管結石、腎盂腎炎、腫瘍 女性器：子宮内膜症、卵巣膿腫、子宮・卵巣腫瘍 消化器：潰瘍、膵・肝・胆嚢炎症および腫瘍 後腹膜：後腹膜腫瘍、腸腰筋膿腫 血管性 腹部動脈瘤、閉塞性動脈硬化症 代謝性疾患 骨粗鬆症、骨軟化症、Paget病 股関節疾患・仙腸関節疾患 炎症または関節症 神経疾患 帯状疱疹痛、絞扼性神経障害 腫瘍性 多発性骨髄腫、坐骨神経腫 いわゆる心因性疼痛 その他
20〜30歳代では、腰椎椎間板ヘルニアや腰痛症、脊椎分離症が多く、40歳代以降は変形性脊椎症や骨粗鬆症が多くなる。

前屈障害型 前屈で腰痛が増強するときは前方要素である。 椎間板の痛み：椎間板ヘルニアなどや筋筋膜性腰痛症などを示す。 後屈障害型 後屈で腰痛が増強する場合は、後方要素の椎間関節や、靭帯由来の痛みを示す。 椎間関節症、分離症、脊柱管狭窄症など。

臀部痛 下肢痛 馬尾神経圧迫による痛み 仙腸関節由来の痛み 股関節由来の痛み 椎間板由来関連痛 椎間関節由来関連痛 神経根性症 （腰部椎間板ヘルニア 　腰椎すべり症 馬尾神経圧迫による痛み 腰部脊柱管狭窄症） 脊髄腫瘍

　[腰痛の治療]　←→ヘルニアの治療/ヨーガ療法→参考

　EBMとNBMに基づいた最近の腰痛治療の考え方

• 安静の排除
  　---安静が急性腰痛の治療に有効であるという報告はない。
• 患者と医師を含む医療提供側との信頼関係の確立。
  　---医師は患者に関心を持っていることを伝える。
• プラセボ効果の再認識
  　---プラセボ効果は慢性腰痛例の50%認められる。またプラセボ効果の強さは治療法の効果を決定する重要な因子である。
• 心理的・社会的因子の評価が重要である。
  　---精神医学的評価、あるいは家庭や職場の人間関係への注目も必要である。

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• 運動麻痺や膀胱直腸症状を呈していなければ、保存療法から

  急性期	コルセットなどで固定し、安静をとる。 薬物療法：NSAIDs、抗うつ薬、筋弛緩薬、湿布など
  慢性期	温熱療法 低周波治療 ストレッチ リハビリ 生活指導 腰痛体操 装具療法

  
  　　↓
  
• 神経ブロックなど
  
  

  筋筋膜性腰痛	椎間関節性腰痛	椎間板性腰痛		前方要素	癒着・炎症	椎体圧迫骨折
  ↓	↓	↓		↓	↓	↓
  トリガーポイント 　　注射	椎間関節ブロック/ 後枝内側枝ブロック	椎間板造影 ブロック		神経根ブロック/ DRG P-RF	硬膜外内視鏡手術	経皮的椎体形成術/ Kyphoplasty
  ↓	↓	↓	↓
  ボツリヌス療法	後枝内側枝 高周波熱凝固法	椎間板内加圧注射法/ IDET	L2神経根ブロック/ SDRG P-RF

  
  
• 椎間板ヘルニアなど器質的な病変があっても筋筋膜痛が併存していることがあり、トリガーポイント注射で痛みがとれる場合もある。
• 椎間板内加圧注射法---病変が多椎間に及ぶ場合や、椎間板の変性が強いときには、有用な方法となる。
  
  　　↓
  
• 手術療法
  　　↓
  

  手術適応 急性の膀胱直腸障害を呈する。 神経脱落症状が認められる。 神経緊張徴候が強陽性で重篤な神経脱落症状を伴う。 保存療法が無効 患者の希望
  減圧術	固定術
  Love法 骨形成的椎弓術 椎弓切除術 椎間板ヘルニア押し出し法	PLF mini-ALF DRIBS法 TLIF

  
  
• 減圧術は、前方から行う場合、後方から行う場合がある。
• 後方から、椎弓の一部と黄色靭帯を切除し髄核を摘出する方法（Love法）が一般的。

　[急性腰下肢痛の漢方治療]　←→慢性腰下肢痛/膝関節痛・足関節痛のための漢方

（１）基本：芍薬甘草湯＋駆瘀血剤 駆瘀血剤 治打撲一方の圧痛点（＋）：治打撲一方 治打撲一方の圧痛点（ー）：桂枝茯苓丸 便秘が強い場合：通導散、桃核承気湯 痛みが夜間に強くなる：疎経活血湯（利水剤） ＊打撲による腰痛：治打撲一方 or 治打撲一方＋桂枝茯苓丸 ＊ぎっくり腰：治打撲一方＋疎経活血湯

（２）冷え 冷え性がある or 急に冷えて痛くなった場合 　桂枝茯苓丸＋附子（桂枝加朮附湯（利水剤）） 　当帰芍薬散（利水剤）＋附子（桂枝加朮附湯（利水剤）など） 　当帰四逆加呉茱萸生姜湯（温裏剤） 全身的に冷えが強い：麻黄附子細辛湯（解表剤） 腰部から臀部・大腿外側部が冷えて痛む：麻黄附子細辛湯＋芍薬甘草湯 クーラーなどに当たると痛む場合：五積散（表裏双解剤）

　[慢性腰下肢痛の漢方治療]

（１）基本：疎経活血湯（利水剤） 打撲など外傷歴あり：疎経活血湯＋治打撲一方（駆瘀血剤） 瘀血症がある：疎経活血湯＋桂枝茯苓丸（駆瘀血剤） 高齢者　浮腫傾向あり：疎経活血湯＋牛車腎気丸（補陽剤） 高齢者　浮腫傾向なし：疎経活血湯＋八味地黄丸（補陽剤） 温めると楽になる：附子（桂枝加朮附湯（利水剤）など）

（２）冷え 尿量・尿回数が多い、腰や臀部の冷え：苓姜朮甘湯（利水剤） 手先・足先の冷えが強い、しもやけの既往：当帰四逆加呉茱萸生姜湯（温裏剤） 下肢の冷えやむくみが強い：当帰芍薬散（利水剤）＋附子（桂枝加朮附湯（利水剤）など） 気うつ傾向で冷えを伴う場合：麻黄附子細辛湯（解表剤）

（３）ストレス イライラ、不眠などの交感神経の緊張を伴う：（上記処方）＋疎肝解鬱剤の併用

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○腰椎椎間関節症候群 Lumbar Facet Syndrome
　←→椎間関節性疼痛/椎間関節/関節/椎間関節ブロック

1911年	Goldwaithは、初めて椎間関節が腰痛に関与していることを記載した。
1933年	Ghormleyは、腰痛をきたす重要な部位の一つとしての椎間関節の役割を指摘し、「Facet syndrome」という用語を提唱した。
1963年	Carl Hirsch(1913〜1973, Uppsala大学)*らは、高張食塩水を椎間関節領域に注入し、腰痛を引き起こすことを初めて記載した。
1976年	MooneyとRobertsonは、高張食塩水を椎間関節に注入しintra-articular injections、大腿後面に放散痛を持つ腰痛症候群を作成することに成功した。
	MooneyとShealyは、原発性の腰痛症に対して椎間関節の神経焼灼術を行い著明な炎症の改善を報告した。




• 頸椎、胸椎、腰椎において、椎間関節面の方向から、形態的な差はあるが、同じような痛みを発生しやすい構造になっている。ぎっくり腰の多くも椎間関節に起因するといわれている。
• 急性にも、慢性にも発生する症候群である。

　[症状]

• 椎間関節に由来する腰痛
• 腰痛、臀部痛、時には下肢痛および下肢のしびれ感を伴う。
• 同一姿勢で悪化し、軽く姿勢を変えるなどで軽減する。
• 朝起床時に痛みを訴えることが多く、動いているうちに痛みは軽減する。
• 羅患の後屈により疼痛が増強することが多い。
• 羅患関節近傍に圧痛がある。
• 羅患関節に一致した圧痛と腰臀部への関連痛、後屈制限、体動時痛（椅子から立ち上がりなど）

　[原因]

• 腰椎椎間関節は、後方脊椎支持組織として働く潤滑関節であり、特に脊椎の運動時に可動域が大きく、そのために変形性関節症性変化をきたしやすく、腰椎後位屈を強くすると、椎間関節が拡大し、関節包が緊張し、内圧が亢進する。
• この部位に対し様々な方向から力がかかり続けると、椎間関節包の肥厚や弛緩が起こり、それらの一部が関節間に入り込んだりする。さらに滑膜炎症や関節軟骨の変性性変化により、主として腰背部傍脊柱筋に一致した激痛や筋硬直を発症する。
• 痛みのある側と対側に疼痛性側湾が生じ、時には下肢筋群の異常緊張を生じることから、腰神経根障害、腰椎椎間板ヘルニアとの鑑別に注意する必要がある。関節性変化が始まると、運動開始時に再現性のある疼痛が発生する。

　[治療]

• 椎間関節ブロック
• 頸椎および腰椎の椎間関節由来の痛みは、画像診断で診断するのは困難である。
• 椎間関節ブロックは、診断的神経ブロックと治療的神経ブロックの両方の目的で行われる。局所麻酔薬を注入して、痛みが消失する椎間関節のレベルを決定する。有効な部位が決定されれば、ブロックする。
• 後枝内側枝のブロックは、後枝内側枝高周波熱凝固法（facet rhizotomy)も行われる。

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○腰椎椎間板変性症 Lumbar Disc Degeneration　←→変形性腰椎症

• 腰椎の椎間板の老化に伴う変性によって発症する疾患の総称
• 腰痛症や腰椎椎間板ヘルニアもLDDが起因となって発症する。
• 理研のグループがLDDの発症に遺伝子「CHST3」の関与を確認　関連1

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○腰椎椎間板ヘルニア Lumbar Disc Herniation：LDH
　←→椎間板/椎間板ヘルニア/頸椎椎間板ヘルニア

• 線維輪の破綻により、椎間板内の髄核の一部が脊柱内に隆起または突出し、神経根や硬膜を圧迫し、腰痛や根性痛を生じる。
• 無症候性の椎間板ヘルニアもある。
• 単椎対障害。腰椎での好発部位：L4-5＞L5-S＞L3-4
• 好発年齢は20〜30代の男性であり、スポーツや重量物挙上などの負荷が契機となって急性に発症する。
• 腰痛があっても、ほとんどの場合はっきりした病変が見つからないが、はっきりした病変が認められる青年期、壮年期の腰痛の中では、椎間板ヘルニアは重要である。

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• 椎間板ヘルニアで生じる腰痛は、全腰痛患者の5%以下(Barry Wyke ↑)。
• 椎間板ヘルニアがあっても、痛みがある場合とない場合がある。
• 椎間板ヘルニアが確認されても、痛みの原因はヘルニアでない場合もある。
• 正常な脊髄神経は圧迫されても、痛みを生じさせない。
• 伸展、圧迫が生じている神経根に、炎症が生じると痛みが誘発される場合がある。



Norbert Boos [Spine-2000;25:1484-1492, 1995Pubmed]/ Volvo Award 痛みのある椎間板ヘルニアの患者群と腰痛のない群（46名ずつ）において、それぞれの職業内容・年齢・性差・生活習慣などの条件を同一にしたうえで、MRIを比較した。 腰痛のない群の76％にヘルニアが見つかり、85％に椎間板の変性が認められた。 発見された椎間板ヘルニアのタイプは、腰痛のある人と、腰痛のない健康な人との間で、差がなかった。 神経根の圧迫は存在はヘルニアの患者群のほうが高い（83%：22%）。 腰痛に対する危険因子として、心理社会的な側面が見られた。姿勢（仕事上のストレス、仕事への集中度、仕事への満足度、失職など）や精神杜会学的な要素（不安、抑うつ、自制心、結婚生活など）といった心理的側面で有意な相違があった。 MRIでは診断できない。画像所見が症状と相関しない。

　[腰部ヘルニアの症状]　←→ヘルニアの症状

• 後方あるいは後側方に突・脱出したヘルニアは、神経根や馬尾（および後縦靱帯を支配する椎骨洞神経と交感神経交通枝）を圧迫する。
• 神経根の圧迫は腰痛ではなくむしろ殿部や下肢の坐骨神経痛（放散痛）を引き起こす。
• 腰椎では脊髄がL2で終わりそれ以下は馬尾となっている。
• 多くは、L2〜S1の領域の神経根症状であるが、脊髄症状も現れる（馬尾症候群）。
• 腰部椎間板の大きな正中ヘルニアによって馬尾全体が圧迫される。
  
  

  神経根症状 　radiculopathy	後側方ヘルニアでは神経根症状を来たし、下肢症状。 デルマトームに一致した領域の障害 神経根の圧迫は腰痛ではなく、むしろ殿部や下肢の神経痛。 痛みは、急性あるいは慢性反復性の放散痛が特徴となる。 症状が強くなれば、体動痛や夜間痛が起こる。 椎間 神経痛 愁訴 L1/L2 大腿神経痛 鼡直径部・大腿前面 両側愁訴が多い。 L2/L3 大腿神経痛 大腿前面・膝 両側愁訴が多い。 L3/L4 大腿神経痛 大腿前外側・膝・下腿 片側愁訴が多い。 L4/L5 坐骨神経痛 下腿後外側・足趾 片側愁訴が多い L5/S1 坐骨神経痛 下腿後外側・足趾 片側愁訴が多い 運動障害と深部反射低下 障害神経根 運動障害/深部腱反射減弱 L4 深部腱反射減弱：膝蓋腱反射の低下 L5 長拇指伸筋の筋力低下による第1指の背屈力低下 深部腱反射の異常はない。 S1 障害で長拇指屈筋の筋力低下が生じる。 アキレス腱反射の低下
  椎間板性疼痛 discogenic pain	腰痛：腰部から臀部にかけての境界が漫然としない深部重圧痛 数分から数十分座ったり、立っていたりすると、痛みが強くなり、横になると和らぐ。 座位など椎間板内圧を増す姿勢で増強する。 急性あるいは慢性に増悪傾向を持つ腰痛で、自然寛解と増悪を繰り返す。 安静で軽快するが、運動、労働で悪化する。 咳、くしゃみ、排泄時の力みにより腰痛、下肢痛などの自覚症状が再現する。 椎間板造影を行い、薬液を注入したときに、普段感じている腰痛が強く再現するかどうかで、椎間板性腰痛かどうかを診断する。
  脊髄症状 　myelopathy	馬尾症候群による脊髄症状 脱力 腱反射異常 感覚障害 膀胱直腸障害

　[発生機序]

　→ヘルニアの発生機序

• 腰部ヘルニアに特有なメカニズム

  神経根症状は腰痛ではなく、下肢症状である。 脊柱と脊髄の長さは異なり、脊髄は円錐として第一腰椎レベルで終わる。 従って下位の脊髄神経ほど神経根は長くなり、第２腰椎以下の神経根は馬尾を形成し、脊柱管内を下降する。 末梢神経線維束に比べて神経根では神経内膜の結合組織細胞が少なく、膠原線維も粗となっている。 これらの形態的理由から、神経根は機械的な外力に弱く、浮腫を起こしやすい。 腰、背筋筋は、反射性に堅く緊張し、脊髄の前後屈、回旋制限と不橈性を生じる。 スポーツなどの力学的負荷がきっかけ 家族集積性、精神社会性的側面、ストレスが関与している

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○急性腰痛症　＝ぎっくり腰

• ぎっくり腰：突発的な腰痛で、診断名がつくまでの急性腰痛症の総称！
• 突然の激しい痛みに襲われるため、ドイツ語で「魔女の一撃 Hexenschuss」とも呼ばれる。
• ほとんどの場合は、数日間安静にすれば自然に痛みがとれることが多いが、重要な疾患による可能性もある。
• 腰部に痛みがあり、内臓疾患でもなく、レントゲン写真を撮っても異常が見られないものの総称。

　[症状]

• 中腰で物を持ち上げようとしたときに起こる腰痛
• 急に腰をひねったなどの日常の不用意な動作で起きる腰痛
• 軽微な外傷（打撲や捻挫など）、スポーツ傷害などの際に腰痛を生じる。
• 硬くなった筋肉の筋肉繊維の断裂や、腰の骨の関節や靭帯の捻挫。

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○変形性腰椎症 Lumbar Spondylosis Deformans　←→変形性頚椎症

• 変形性脊椎症よる、腰下肢痛。
• 老化に伴う腰椎の変性。椎体に突起物ができて、椎間板や椎間関節が変形し、神経根を圧迫する。
• 男性に多い。
• 変形性腰椎症は、腰部脊柱管狭窄症の原因となる。

　[症状]

• 胸・腰椎の変形では、徐々に背中や腰の痛み、鈍痛が出現し、また足のしびれ感や、時には強い神経痛症状。
• 運動時の痛み。脊椎は全体として著明な運動制限、体をまえに曲げたり横にねじったりすることが不自由になる。
• 起床時や同じ姿勢をとると痛みが増強する。
• 症状としては多くないが、排尿困難すなわち残尿感、頻尿。
• 腰部脊柱管狭窄症を引き起こすと、間欠性跛行などの症状が伴われる。

　[原因]

• 主に椎間板変性に伴う骨棘形成や椎間関節の変性。
• 加齢による背骨の変化や、長時間同じ姿勢を取るような職業上、過度のスポーツ
• 骨の変形と症状とは、必ずしも一致するとは限らない。

　→○腰部脊柱管狭窄症 Lumbar spinal canal stenosis

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○腰椎分離症 Lumber Spondylolysis

• 椎骨の関節間部 pars interaticularis に分離が生じ、骨性の連絡性を欠いた状態。
• 椎体・横突起・椎弓根・上関節突起からなる前部と下関節突起・椎弓板・棘突起からなる後部とに分かれる。
• 単椎間障害：L4,L5に好発する。
• 幼少期に分離痛が生じると、椎体終板の障害が併発し、分離すべり症に伸展することもある。

　[症状]

• 多くは腰痛を愁訴とするが、分離発生後長期経過すると、分離部から造成した線維軟骨性の組織により、神経障害を生じることもある。
• 同じ姿勢を長くしていると、腰が痛くなる、
• 背中を後ろに反らせる、腰掛ける、立つ、歩くなど　同じ動作を続けるのがつらい。
• 分離した椎体と椎弓は安定を失なうため、椎間板の変性によって椎体が前方にすべり出し、脊椎すべり症に発展することがある(分離性すべり症)。
• スポーツ活動や日常生活に支障をきたした有症状分離症患者では、しばしば分離部に高張食塩水を注射すると、腰痛が再現され、その後局所麻酔薬を注射すると、腰痛が一定期間消失または著明に減弱する。
• このような症例に分離部の瘢痕組織や繊維性軟骨塊を除去した後、分離部骨移植を行う分離部に骨性の連続性を獲得させると、腰痛は著明に改善する。

　[成因]

• 関節間部への機械的ストレスの繰り返しによって起こる。
• 成長期にスポーツを素因として生じることが多く、その本体は疲労骨折などによる。
• 激しい腰のひねりや強い前屈、背屈が原因になる事が多い
• 関節突起間が分離して「犬の首輪像」を呈する。
  
• 腰椎の後方部分（椎弓）が切れた（骨折）結果、脊柱が不安定になる。

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○すべり症 Spondylolisthesis　→分離すべり症　変形すべり症

• 上位脊椎が、隣接する下位椎脊椎上を前方に転移した状態
• 頻度は前方すべり症のほうが多い。
• 椎間板を中心とした脊椎運動単位の退行変性により、その分節が異常にぐらつき、支持性が失われてすべりが生じる。
• 単椎体障害：椎間関節の垂直化したL4/L5に好発
• すべり症では、神経根症状と脊髄症状の両方が出る。




先天性 syplastic：腰仙椎後方要素の先天異常によるもの。 形成不全性：椎体関節突起の低形成によるもの。２分脊椎をしばしば伴う。 椎間関節突起が矢状面方向に向いているもの。 その他の先天奇形によるもの。

狭窄性：本質的異常の原因が椎間関節突起間部 parsにあるもの。 分離 lytic：parsの疲労骨折により分離や欠損を生じたもの。 分離はないが、parsの延長によるもの。 parsの急性骨折によるもの。

変形性：椎間不安定性を基盤として、椎間板や椎間関節の変性が加わり発生したもの。

外傷性：pars以外の外傷性骨折が原因で発生したもの。

病的：全身的または局所的骨疾患によるもの。

医原的：手術後の骨欠損や疲労骨折、椎間板安定性の喪失などによるもの。





・分離すべり症 分離症に伴われたすべり症：椎弓部が分離し、分離錐体がすべり、種々の症状が起こる。 分離症を有する患者の約50%がすべり症 　[症状と成因] 　 神 経 根 症 状 若年者の腰痛 若年者の分離すべり症は、軽度で、腰痛や臀部痛が主症状となる。 腰痛は通常、運動や労働によって増強し、中止すると軽快する。 分離部の骨性支持が欠損していることによる脊椎運動単位の不安定性が原因で、諸靱帯への異常ストレスが生じたり、局所の筋痙攣が惹起されるために起こる。 病理的には分離部の神経終末が証明されており、分離部の動き自体がこの神経終末を刺激して疼痛を引き起こすことも考えられる。 若年者でも分離すべりレベルの椎間板変性がすでに発現しており、それに伴った椎間不安定性が腰痛の原因となっていることもある。 中高年者の腰痛 中高年でも下肢痛やしびれとともに腰痛が存在することが多い。 中高年の場合には、分離部および隣接の椎間板や椎間関節に存在する変性変化が主病態である。 椎間板変性による腰痛が主であれば、腰椎前屈位で疼痛が増強し、椎間関節の変形性変化が原因の腰痛では腰椎の後屈によって腰痛が増悪する。 脊 髄 症 状 若年者の下肢痛 下肢症状の発現はまれであるが、時に、低形成性の要素ももった20歳未満の分離すべり症では、下肢への放散痛が愁訴となることがある。 神経根刺激症状 中高年者の下肢痛 成人、特に中年以降ではかし症状の発現頻度が高くなる。 下肢症状は、疼痛やしびれ、および神経障害であり、主に腰部神経根の圧迫によって生じる。 神経圧迫の機序は、分離部中枢端のbony ragged edge や分離部に増殖した繊維性軟骨塊 fibrocartilaginousnmass、およびすべりによる椎間孔の変形による。 腰部後屈によって椎間孔の狭窄は著明となるため、典型的な神経原性間欠性跛行を呈することもある。 分離すべり症において障害される神経根は、一般にすべり椎と同一高位の神経根である。 高度すべりの状態になると、すべり下位椎間板の膨隆やすべり下位椎の椎体後上縁によって硬膜柱が前方から圧迫され、また、分離部の骨棘やfibrocarfilaginous massの形成も著しくなり、これらによる後側方からの硬膜柱圧迫の発生する。その結果、すべり椎と同一高位の神経根症状だけでなく、下位神経障害も発現する。 さらに、硬膜柱圧迫がきわめて高度になると、排尿障害も発現する。 これらの静的因子のほか、神経障害の発現には、椎間不安定性による動的因子も大きく関与している。 分離すべり症では、狭部（椎間関節突起間部）での骨連続がないので、すべり椎と下位椎との間の椎間関節は椎間安定要素として機能していない。したがって、すべり椎と下位椎との間の椎間板変性が発生すると、椎間不安定性は顕著になる。 間欠性跛行はこの動的因子の関与を示す代表的症状である。 膀胱直腸障害、生殖器障害 姿勢変化

・変形すべり症 分離症のないすべり症 脊椎の退行変性により、椎弓の分離を伴わずに、前方にすべる状態。 40歳以上の女性に多い。 　[症状] 神経根症状 腰痛 腰痛症のような痛みが出るが、激しい痛みは余りない。 ときには下肢の痛みやしびれがある。 脊髄症状 下肢症状 膀胱直腸障害、生殖器障害 間欠跛行 　[成因] 病態の本質は、脊椎構成要素による脊柱間狭窄症である。 　[病期] 初期 椎間板変性による椎間不安定性の結果生じた軽度すべりの時期。 主に動的因子が中心である。椎間関節由来の腰痛を愁訴とし、労作後などに下肢痛、しびれが出現する。 中期 すべりが進行、すべり下位上縁と椎間板隆起の前方要素に、すべり椎の下関節隆起の前方変異による後方圧迫因子が加わった時期。 脊柱管狭窄症に特徴的な間欠性跛行、下肢痛などが出現するが、安静時には症状には消失することが多い。 後期 すべりのさらなる進行がみられ、椎間板高は減少して動的因子も減少し、後方要素の関与が大きい時期。 しばしば外側陥凹 lateral recess の狭小化による根性痛症状（下肢痛）を生じる。 末期 後方要素主体の高度な狭窄かを生じる一方、動的因子の関与はさらに減少ないし消失する時期。 安静時にも神経症状があり、多椎間狭窄症になることも少なくない。

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○術後腰下肢痛 Failed Back Surgery Syndrome : FBSS, Multiple operated back : MOB

• 腰椎手術を施行したにもかかわらず、腰下肢痛、しびれなどの症例が不変、残存、あるいは再発したもの
• 椎間板ヘルニアや脊椎症、変形すべり症、分離すべり症などの退行性腰椎部疾患由来と考えられる病態に対し、手術療法を選択し、手術後の種々の障害を呈している状態。一般に、術後成績不良例と同義で、術前の症状が不変あるいは術後さらに、軽快している状態だけではなく、症状は術前よりも軽快しているが日常生活や社会生活の支障が残存し患者の満足がえられていない状態。
• 腰仙部神経根症はしばしばみられる。
• 神経損傷後疼痛、椎間板原性疼痛、筋由来の疼痛、心理環境因子などが複雑に関与していることが多い。
• アメリカでは、頻度が高く、脊椎手術の適応、文化的背景などが発生率に関与していると思われる。
  
  

  術前因子	不十分な病態の把握による選択術式の誤り
  術中因子	神経根の検索不足 ヘルニアの見落としあるいは取り残し 椎弓切除不あるいは高位の誤認 不十分な黄靱帯の処置後の瘢痕によるpost laminectomy stenosisの発生
  術後因子	不安定性や癒着性くも膜炎の発生
  治療による因子	硬膜外ブロックによる癒着性くも膜炎 神経根ブロックによる癒着性くも膜炎 ミエログラフィーによる癒着性くも膜炎
  手術以外の因子	椎間板の変性 degenerative stenosis ヘルニアの再発
  その他	心理環境因子

  
  
  
• 手術前の責任制期中部位や病態が変化している可能性
  
  

  症状の推移	原因
  術直後から症状に変化がない、 あるいは悪化	術前の高度な神経障害（しびれ、感覚鈍麻、筋力低下）の回復遅延、医原性の神経障害（術中神経損傷など）があげられる。 また、術前の不完全な病態把握による不十分な手術が原因の場合もある。 例えば、椎間板ヘルニアでは脊柱管狭窄の合併症例における神経根幹の徐圧不足、脊柱管狭窄での両側神経根障害例に対する片側のみの徐圧、あるいは片側２根障害例に対する１根のみの徐圧など。
  術後一時症状は軽快するも、 術後２年以内に術前と同様あるいは新たな腰痛や下肢痛が出現	一般には、同一部位での同一病態の再燃による症状が多い。 例えば、椎間板ヘルニアの再発や脊柱管狭窄症状の再燃である。 ほかに、椎間板不安定性の出現や神経周囲の癒着や炎症、癒着性くも膜炎による症状再燃があげられる。
  術後一時症状は軽快するも、 術後２年以降に術前と同様あるいは新たな腰痛や下肢痛が出現	同一部位での同一病態の再燃では、脊椎管狭窄の再燃や椎間不安定性の出現が多い。 初回手術の脊柱部位以外での障害、特に、隣接椎間での障害発生。 隣接椎間の障害は、初回手術時に固定術を施行された症例に多い。

  
  
• 整形外科的手術適応はなく、各種神経ブロックや脊髄電気刺激療法などに対してもあまり効果がみられず、難渋する。
• 脊髄電気刺激療法が有効とされる？
• 神経根あるいは硬膜管周囲組織の癒着や炎症があり、他の処置等でほとんど軽減傾向がみられなかった患者には、エピドラスコピーが有効

○仙腸関節障害 Sacroiliac Joint Dysfunction　←→仙腸関節　参考1/2

• 片側の腰臀部痛、下肢痛が多くみられる。
  仙腸関節由来の痛みの腰痛に占める頻度は約10%で、若年者から高齢者までの男女に発症する。
  • 自覚疼痛部位は仙腸関節裂隙の外縁部を中心とした腰殿部が多く、鼡径部の痛みも特徴的である。 多くの例でdermatomeに一致しない下肢の痺れや痛みを伴う。
  • 圧痛が上後腸骨棘およびその周辺、仙結節靱帯、腸骨筋部で多くみられる。
  
  　[診断]
  • ワンフィンガーテスト
  • 仙腸関節への疼痛誘発テスト（Newton テスト変法、 Gaenslen テスト、Patrick テスト）
  　[治療]
  • 安静、鎮痛剤、骨盤ゴムベルト
  • 仙腸関節ブロック
  • 仙腸関節固定術
  • AKA-博田法
  
  
  

  Pain Relief