■基礎の基礎

│解剖-三叉神経系 Trigeminal nervous system│

　←→歴史/三叉神経痛/口腔顔面痛/頭痛/神経ブロック/神経節ブロック/rhizotomy/tractotomy/MVD 　→参考1

• 三叉路では3本の道路が合流する。
• 三叉神経には3本の枝があり、ガッセル神経節では4本の神経が出入りしている。
• tigeminusは、tri-（＝3つの） ＋ geminus（＝双子）
  
  

  →三叉神経
  →ガッセル神経節
  ┏三叉神経運動核
  ┗三叉神経感覚核	┏三叉神経中脳路核
  	┣三叉神経主感覚核
  →三叉神経脊髄路	┗三叉神経脊髄路核	┏吻側亜核 ┣中間亜核 ┗尾側亜核

●三叉神経　←→ブロック/三叉神経血管説

□痛みと鎮痛の歴史年表

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痛み一般 三叉神経痛、三叉神経

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• 顔面や口腔の触、温、冷、痛覚は三叉神経によって脳幹に伝えられる。
• 三叉神経は第V脳神経である。脳神経ではもっとも太い。
• 三叉神経は混合神経であるが、運動線維は第3枝の下顎神経のみに含まれる。

  ┏運動線維---咀嚼筋その他に分布 ┗感覚線維---顔面皮膚・結膜・角膜・口腔粘膜および鼻粘膜に分布

  第1枝-眼神経 the first branch (V1) of the trigeminal nerve - ophthalmic nerve　←→ブロック 前頭部、眼瞼および鼻の皮膚と眼球、結膜、鼻腔および副鼻腔の一部に分布。 鼻毛様体神経 涙腺神経 前頭神経：frontal nerveは眼窩内で、眼窩上神経：supraorbital nerveと滑車上神経：supraorbital nerveに分岐する。

  第2枝-上顎神経 the second branch (V2) of the trigeminal nerve - maxillary nerve　←→ブロック 顔面中央部の皮膚、さらに鼻腔と咽頭の粘膜、上顎洞、口蓋扁桃および口腔上壁の粘膜、上顎の皮肉および歯に分布。 翼口蓋窩から正円孔を通る。 翼口蓋神経：pterygopalatine nerve 眼窩下神経：infraorbital nerve：第二枝である上顎神経が眼窩下管に入った後、眼窩下神経と呼ばれるようになる。下眼瞼、上唇、上顎の口腔前庭と眼窩下孔の一部を支配する。 頬骨神経：zygomatic nerve 上歯槽神経：superior alveolar nerve 鼻口蓋神経：nasopalatine nerve 大口蓋神経：greater palatine nerve 小口蓋神経：lesser palatine nerve

  第3枝-下顎神経 the third branch (V3) of the trigeminal nerve - mandibular nerve　←→ブロック 咀嚼筋を支配する運動線維を含む。側頭部、耳介、外耳道、頬、下唇、顔面下部の皮膚と、舌、中耳の粘膜、下顎の歯および歯肉に分布。 側頭下窩から卵円孔を通る。 深側頭神経：deep temporal nerve 頬神経：buccal nerve 耳介側頭神経：auriculotemporal nerve 舌神経：lingual nerve 下歯槽神経：inferior alveolar nerve

  
  
• 三叉神経はガッセル神経節に向かう途中、三叉神経の下には、大（浅）錐体神経 N. petrosus（superficialis） major と小（浅）錐体神経N. petrosus（superficialis） minor が腹方に走っており、その内側には内頸動脈を入れた海綿静脈洞がある。
  

  上眼窩裂 superior orbital fissure 動眼神経、滑車神経、外転神経、眼神経（三叉神経）、上眼静脈が通る。

  蝶形骨大翼の正円孔：foramen rotundum 三叉神経の上顎神経（三叉神経）の通路の開口で、棘孔の内前方にある。

  蝶形骨大翼の卵円孔：foramen ovale 卵円孔は大翼の後内側端にあり、棘孔の内前方にある。 三叉神経の下顎神経（三叉神経）が通る。

  
  
• 三叉神経は橋の腹外側面：小脳橋角部から脳幹へ入る。
  
  

  root entry zone：REZ　←→DREZ 感覚神経の神経根進入部　←→運動神経の神経根出口部　root exit zone 三叉神経と顔面神経のREZは橋（小脳橋角部）、舌咽神経のREZは延髄にある。 神経線維は中枢神経ではオリゴデンドロサイト、末梢神経ではシュワン細胞が形成する髄鞘に包まれているが、REZは中枢性髄鞘から末梢性髄鞘の移行部分である。この移行部分は機械的圧迫に弱く、圧迫性の刺激に対して容易に脱髄を起こしやすい。 REZで持続的に血管による圧迫を受けると、髄鞘欠落部が生じ、脱髄部の軸索間に活動電位電導の短絡が生じ、異常放電によって、激痛が生じる。 REZの血管が圧迫することにより、症状（三叉神経では三叉神経痛、顔面神経では顔面けいれん）が出ると考えられている。 三叉神経痛の主たる原因は、REZにおける神経血管圧迫：NVCであると考えられている。 三叉神経痛は、三叉神経周囲の蛇行または迷走する血管によるREZ、またはその近傍における三叉神経の圧迫が関与していると考えられている特発性三叉神経痛と、原因が血管性圧迫以外の証明可能な器質的疾患である症候性三叉神経痛に分けられる。 三叉神経が脳幹から分岐するREZは特に電気的に活動しやすい部位である。 三叉神経のREZの近傍には、中脳・小脳上面を栄養する上小脳動脈が走行している。 三叉神経痛の患者の多くの症例では上小脳動脈の屈曲が強く、REZに上小脳動脈が拍動のたびに接触を繰り返す結果、REZが電気的に活動しやすくなり、三叉神経の支配領域の特にtrigger zoneが刺激される、具体的には洗顔・ひげを剃る・風が顔に当たるなどの軽微な刺激により、耐えがたい激痛が生じる。 SCN9Aの変異が関与する家族性のSUNCTで、REZの血流増加が認められている。

●ガッセル神経節 Gasserian ganglion, Gasser's ganglion
（半月神経節 Semi lunar ganglion）　←→脊髄後根神経節/膝神経節/ブロック

• ガッセル神経節に、三叉神経に含まれる感覚線維の細胞体である偽単極細胞がある。３本の枝が集まり、ふくれた形となっている。

  1685年	Raymond De Vieussens（ビューサン P 1641〜1715, フランスモンペリエ大学の神経解剖学者、内科医）が、後にガッセル神経節と呼ばれた神経節が三叉神経上にあることを記載した。
  1748年	Johann Friedrich Meckel, the Elder（P 1724/7/31〜1774/11/18, ベルリンの解剖学者）が三叉神経の神経節は硬膜に覆われていることを記載した。（Meckelの名はMeckel's caveメッケル腔として残っている。）
  1765年	Antonius Hirshが三叉神経節を記載した。彼の恩師Johann Lorentz Gasser（1723〜1765, オーストリアの解剖学者）に敬意を表して、ガッセル神経節と命名した。

  
  
• 三叉神経は脳幹から出た後、海綿静脈洞内のメッケル腔でガッセル神経節を形成し、その後3本の神経に別れる。
• ガッセル神経節は頭蓋底、側頭骨の錐体の尖端近くに見られる小さな溝：三叉神経圧痕 impressio trigemini の上にのっている。橋から約1cm離れたところ。上部と下部の壁を脳硬膜の”袋、ponch”に包まれている。
• ガッセル神経節は大部 portio mojorと小部 portio minorに分かれている。
• ガッセル神経節からは、2つの神経束に分かれて橋に向かう。大部からの外側の太い神経束は感覚根 sensory rootであり、小部からの内側の細い神経束は運動根 motor rootである。
• 小脳テントの附着部のすぐ下方のDura mater を貫いた後、pontine cistern の中を通る。
  
  
• ガッセル節に細胞体をもつニューロンの軸索突起は、橋の高さ、小脳橋角部で脳幹に入り、三叉神経主感覚核に向かう枝と、三叉神経脊髄路に加わって三叉神経脊髄路核に投射する枝に分かれる。
• 三叉神経痛モデルマウスの三叉神経節内に、マクロファージが集積し、マクロファージから放出されるTNF-αが三叉神経節のTNF受容体に作用することによって活性化されたP2X3受容体は終末に運ばれて、ATPに反応して、痛覚過敏が促進される。。
• ラットの第1臼歯（M1）を露髄して、CFAなどを浸漬させることによって歯髄炎を作成すると、歯髄組織に発現する熱ショックタンパク：Hsp70が、三叉神経節の細胞体に軸索輸送される。Hsp70は歯髄支配三叉神経節細胞から分泌され、舌を支配している三叉神経節細胞上のToll様受容体4（TLR4）と結合し、舌支配三叉神経節細胞の興奮性が増強される。TLR4のアンタゴニストであるLPS-RSを投与すると、逃避反射の閾値の低下が回復する。
  
  

  メッケル腔 Meckel's cave　←→グリセリンメッケル腔内注入法 　＝三叉神経腔 trigeminal cave, trigeminal cavity, Cavitas trigeminalis 　　三叉神経槽 Trigeminal cistern、cavum trigeminale 1748年にJohann Friedrich Meckel, the Elder（P 1724/7/31〜1774/11/18, ベルリンの解剖学者）が記載した。 三叉神経は脳幹から出た後、海綿静脈洞内のメッケル腔でガッセル神経節を形成し、その後3本の神経に別れる。 三叉神経根と三叉神経節とをいれる脳硬膜の腔所　脳硬膜は側頭骨の錐体上角で三叉神経根を一端扼して反転し、三叉神経節までを袋状につつんでいる。脳硬膜は外葉の骨膜と内葉の硬膜との癒合によりできた1枚の結合組織性の膜であるが、静脈洞、三叉神経腔および内リンパ嚢の部分だけが2葉に分かれている。 腫瘍ができることがある。

●脳幹の三叉神経核　←→脳幹

• 脳幹の三叉神経核も運動核と感覚核に分けられる。
  

  吻側←

  運動核 　 中脳路核 主感覚核 脊髄路核 ┏吻側亜核 ┣中間亜核 ┗尾側亜核

  →尾側

　○三叉神経運動核

• 三叉神経運動核は、咀嚼運動に加わる筋群を支配するので、咀嚼核とも呼ばれる。
• 三叉神経運動核は、橋吻側部にある三叉神経主知覚核のすぐ内方に位置し、通常の運動ニューロンから成り立っている。
• 三叉神経運動核を出た運動線維は、運動核（小部）として橋を出て、三叉神経の第３枝下顎神経に加わり閉口筋である咬筋・側頭筋・内側翼突筋と、開口筋である外側翼突筋・顎舌骨筋・顎二腹筋前腹のほか、口蓋帆張筋および鼓膜張筋に分布する。
• 各筋を支配する運動ニューロンが核内の特定部位を占拠している。
• 三叉神経運動核の運動ニューロンは、脊髄前角の運動ニューロンでみられるようなRenshow細胞を介する反回抑制を欠いている。

　○三叉神経感覚核

• 三叉神経主感覚核を形成する線維の大多数は、頭蓋底の半月神経節に細胞核を持つ偽単極性神経細胞の軸索突起で、橋の高さで脳幹に入る。
• 三叉神経主感覚核と連なる三叉神経核は中脳から頸髄に向かって長大な細胞柱を形成し、その下端部は脊髄後柱に移行する。
• 三叉神経感覚核は三叉神経中脳路核・三叉神経主感覚核・三叉神経脊髄路核の３部に分けられる。
  
  三叉神経中脳路核
  • 三叉神経中脳路核は、三叉神経主知覚核の上端から上丘にいたる細長い細胞柱で、ガッセル神経節、脊髄神経節などでみられるものと同様な偽単極細胞から成り立っている。
  • この細胞を出た神経線維は細長い線維束を作って、三叉神経中脳路核に随伴する三叉神経中脳路となる。
  • 種々の線維は末梢に向かう枝と、脳幹内に終わる枝とに分かれる。
  • 末梢側に向かう枝は、咀嚼筋と外眼筋の筋紡錘や歯根膜などに分布する。
  • 閉口筋の筋紡錘からの第１群α線維は脳幹内の他の分枝を介して、三叉神経運動核の運動ニューロンと単シナプス性に接続し、単シナプス反射弓を形成する。
  
  三叉神経主感覚核 　main sensory nucleus
  • 半月神経節に細胞体を持つ一次感覚ニューロンの軸索突起は、末梢へ向かう枝と三叉神経知覚核に加わる枝に分かれる。
  • 感覚根に入った線維は橋の高さで脳幹に入る。
  • その多くは再び枝分かれして主知覚核へ向かう上行枝と、三叉神経脊髄路を作る下行枝に分かれる。
  • 枝分かれしない線維は三叉神経脊髄路に入る。
    
    
  • 三叉神経主感覚核は系統発生学的に脊髄路よりも新しい。人を含めた哺乳動物でよく発達していて、脊髄神経系の延髄後索核、すなわち楔状側核および薄束核と同等の神経核とみられる。
  • 三叉神経主感覚核にある2次ニューロンの投射線維は交叉した後、対側内側毛帯背内側縁に沿って走る三叉神経毛帯（腹側三叉神経視床路）と、中脳中心灰白質の近傍でその腹外側を同側性に上行する背側三叉神経視床路を経由して、対側および同側の視床後内側腹側核に終わる。
  • 三叉神経主感覚核ニューロンは主として触覚ニューロンで、限局した末梢受容野を持ち、ニューロンの局在部位と末梢受容野の局在部位の間に一定の対応関係、すなわち体性機能の局在機構がみられる。背側三叉神経視床路へ繊維を送るニューロンはこの核の背内側部にあって、主として口腔感覚情報を中継している。
  
  三叉神経脊髄路核 Nucleus spinalis nervi trigeminalis（Spinal nucleus of trigeminal nerve）
  　←→脊髄後角

  三叉神経脊髄路 Tractus spinalis nervi trigeminalis（Spinal tract of trigeminal nerve） 　←→三叉神経脊髄路切断術/脊髄内伝導路 1846年にBenedict Stilling（P 1810〜1879, ドイツ、カッセルの開業医）は脳の連続切片を初めて作り、顕微鏡を使って多くの脳幹の各種の核を同定していて、1846年の著作「橋の構造の研究」で、動眼・滑車・三叉神経核も同定し、さらに三叉神経核を運動核と感覚核に区別した。 Bregman BSが1892年に、三叉神経脊髄路に求心性神経が含まれることを証明した。ウサギのガッセル神経節を切断すると、三叉神経脊髄路が変性することを見出して、橋の高さで脳幹に入った三叉神経求心性線維が三叉神経主感覚核に向かう枝と、三叉神経脊髄路核に向かう枝に分かれることを明らかにした。 Olof Sjöqvist（P 1901〜1954, スウェーデンの脳外科医）が、1938年動物実験で行われていた三叉神経脊髄路切断術を、三叉神経痛の治療に応用した。三叉神経脊髄路を閂の高さで切断すると、手術側の三叉神経支配領域の痛みが減弱するが、再発例も多く見られるので、現在ではほとんど行われていない。 Jerzy Olszewski（P 1913〜1964, カナダの神経病理学者）は1950年に、人やサルの三叉神経脊髄路核を細胞構築学的に研究し、3部に区分した。 この区分は、かつて布施現之助（P 1880〜1964, 東北帝国大学医科大学解剖学教室初代教授）が1946年に髄鞘構築学的な研究に基づいて行った区分とほとんど同じであった。 Dejerine's "onion-peel sensory loss": Sensory loss starting from mouth and nose and extending concentrically outward observed in lesions of the trigeminal nucleus.

  
  
  • 三叉神経脊髄路は延髄の下端に達し、脊髄のLissauer路（背外側路）に続く。三叉神経脊髄路のすぐ内側に小細胞性の細長い三叉神経脊髄路がある。三叉神経脊髄路は下行の途中、腹側枝および終末線維を三叉神経脊髄路核へ送る。
  • 三叉神経脊髄路核の尾側端は脊髄後角に、吻側端は三叉神経主感覚核にそれぞれ続いている。
  • 三叉神経脊髄路核は吻側亜核、中間亜核および尾側亜核の3部に分けられる。
  • 三叉神経脊髄路核尾側亜核は、脊髄後角に相当し、顎顔面領域の痛みを中継する核である。
    
    

    吻側亜核 　subnucleus 　　oralis:Vo	吻側亜核は、多くの哺乳動物で顔面神経核の吻側端から下オリーブ核の吻側3分の1レベルにまたがっている。三叉神経毛体に入った対側視床後内側腹側核に終わるものが主要な投射線維である。 吻側亜核のニューロンは、主感覚核の場合と同様その多くが触覚ニューロンで、三叉神経支配領域に限局した末梢受容野を持ち、毛の動きや軽い接触ないし圧迫に反応する。主感覚核とともに触覚弁別に役立つ情報を視床後内側腹側核に中継するとみられている。ただし、吻側亜核から後内側腹側核へ向かう線維は全て交叉性で同側投射はない。
    中間亜核 　subnucleus 　　interpolalis:Vi	中間亜核は吻側亜核の尾側端から閂の高さまで伸びている。中間亜核のニューロンも触覚ニューロンで体性機能の局在機構があり、対側視床後内側腹側核への投射もある。ただし、下小脳脚（索状体）を経由する同側小脳への投射があって、吻側亜核と異なる機能分担が予想されている。 中間亜核は副交感性血管拡張反応に関与する。　←→三叉神経-自律神経反射
    閂　obex 脊髄から延髄の尾側レベルまでは、背側面の正中線上の溝がある。第四脳室の尾側部がobexで、横走する有髄神経線維を含む薄板によって閉じられていて、obexには第四脳室脈絡組織が付着している。 牛海綿状脳症（BSE）では、obexは異常プリオンが最も多く蓄積される部位であるらしい。延髄に特徴的なスポンジ状の空胞の有無などを確認し、免疫組織化学でBSEプリオンを調べるらしい。
    尾側亜核 　subnucleus 　caudalis:Vc	Jerzy Olszewski↑は1950年に、人やサルの三叉神経脊髄路核を細胞構築学的に研究し、3部に区分した。この区分は、かつて布施↑が髄鞘構築学的な研究に基づいて行った区分とほとんど同じであった。 Olszewskiは三叉神経脊髄路核を複合体（spinal trigeminal complex）として、nucleus oralis、nucleus interpolaris、nucleus caudalisのという名称を使ったが、三叉神経脊髄路核の亜核をsubnucleus oralis、subnucleus interpolaris、subnucleus caudalisのように、亜核 subnucleusを使用する研究者のほうが多い。 尾側亜核は閂の高さから頸髄との境界部まで伸びて脊髄後柱に移行する。三叉神経脊髄路を閂の高さで切断すると、三叉神経支配領域の痛覚と温・冷覚が消失するので、この切断によって末梢からの入力が断たれる尾側亜核が三叉神経系の痛覚と温冷覚を視床後内側腹側核へ中継する。 尾側亜核は脊髄後角に似た層構造を持ち、辺縁層・膠様質および大細胞層の３部に分けられる。さらに腹側に、延髄背側網様亜核と延髄腹側網様亜核がある。 辺縁層 脊髄後角の第Io層に相当し、両者を併せて浅層部という。 辺縁層に特有なのが投射ニューロンで、Waldeverの辺縁細胞がその代表である。 辺縁層に特異的侵害受容 NSニューロンと温冷覚ニューロンが分布している。 特異的侵害受容ニューロンは同側の三叉神経支配領域に限局した末梢受容野を持ち、そこに強い機械刺激、例えば有効ピンセットによる刺激を加えたとき興奮する。 辺縁層の特異的侵害受容ニューロンは、三叉神経支配領域の痛み情報を視床後内側腹側核 VPM properへ中継する２次痛覚ニューロンとみられている。 膠様質 脊髄後角の第Ii層と第II層に相当し、両者を併せて浅層部という。 膠様質のニューロンは全て介在細胞で、５種類のものが記載されている。 膠様質の外層部にもNSニューロンが分布するが、すべて介在ニューロンである。 大細胞層 大細胞は馬蹄形を有する膠様質の内部を充たしていて、脊髄後角の第III、IV層に相当する。 大細胞層には低閾値機械受容ニューロン（触覚ニューロン）が分布していて、体性機能の局在機構がみられるが、これらのニューロンは投射ニューロンではない。 延髄背側網様亜核 脊髄後角の第V層に相当する。 尾側亜核大細胞層の腹内側部に隣接する延髄背側網様亜核の外側部に広作動域WDRニューロンが分布する。 同側三叉神経支配領域にやや広い末梢受容野を持ち、その中心部に加えられた触刺激から侵害刺激にいたる種々の強さの機械刺激に段階的に応じ、侵害刺激が加わったとき最大に興奮する。それを取り囲む部位では興奮の閾値が高く、触刺激が加わっても興奮しないが、圧刺激と侵害刺激に対して段階的応答を示す。さらにそれを取り巻く末梢受容野の辺縁部では侵害刺激のみが興奮作用を持つ。 ニューロンも体性機能局在機構を示し、対側視床後内側腹側核へ投射する。 延髄腹側網様亜核 ：SRV 延髄背側網様亜核の背内側部に三叉神経領域に広い受容屋を持つ侵害受容ニューロンがある。 脊髄後角の第VII層も、広い受容屋を持つSRVタイプニューロンがある。 対側視床髄板内核群へ投射する。 特異的侵害受容ニューロン、広作動域ニューロン、および低閾値機械受容ニューロンの延髄前後軸についての体性機能の局在機構はタマネギ状分節支配に対応している。 角膜からの一次求心性入力は尾側亜核の第一頸髄脊髄の移行部（VCC1）と、三尾側亜核と中間亜核の移行部（ViVc）に投射される。（参考1）

参考
　http://web.sc.itc.keio.ac.jp/~funatoka/cerebrum/cerebrum8a.html
　http://www.pri.kyoto-u.ac.jp/brain/brain/40/index-40.html
　http://www.tmd.ac.jp/med/phy1/ptext/anat.htm

　http://www2d.biglobe.ne.jp/~aquila/medical/p6/m98.html

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