□鎮痛法

│ブロック療法5│→

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●脊髄鎮痛法

┏硬膜外ブロック ┣くも膜下ブロック ┗傍脊椎ブロック

• 脊髄鎮痛法は術後痛やがん性疼痛に用いられる。
• オピオイドから、α2アゴニストなどの各種受容体作動薬や拮抗薬、あるいはネオスチグミンなどの神経伝達物質の代謝に影響する薬物など用いられる。

○硬膜外投与　epidural administration
　←→エピドラスコピー/Racz硬膜外癒着剥離神経形成術/ブラッドパッチ　参考1

硬膜外腔 epidural space：脊髄や脳を取り囲む硬膜とその外側を囲む脊柱管との間に作られる間隙



• 硬膜外鎮痛法は周術期や慢性･急性疼痛の管理に有意義である。
• 硬膜外投与された薬剤は拡散して脊髄に作用するため、 血液脳関門は関与しない。
• 局所麻酔薬のほかに、麻薬オピオイド鎮痛薬であるモルヒネとフェンタニルの硬膜外投与が保険で認められている。それ以外の薬物の硬膜外投与は保険で認められていない。
  ┏硬膜外ー┳ブロック
  ┃　　　　┗オピオイド
  ┣（硬膜外内視鏡手術/硬膜外neuroplasty ）
  ┗硬膜外麻酔
  →ブラッドパッチ
  
  

  1885年	James Leonard Corning（P 1855〜1923, ニューヨークの脳外科医）が、脊髄腔にコカインを注入して、下半身を麻酔（脊椎麻酔）した。この方法によって、虫垂炎や婦人科疾患の無痛手術が可能となった。Corningは、脊椎麻酔について記載したが、脳脊髄液の流出について書かれていないので、硬膜外麻酔を行ったと考えられる。その後「局所麻酔法」を出版した。
  1901年	Jean-Anthanase Sicard（P 1872〜1929、フランスの放射線科医）とFernand Cathélin（1873〜1945、フランスの泌尿器科医）がそれぞれ仙骨裂孔にコカインを注入して硬膜外麻酔を臨床応用した。
  1921年	Fidel Pages Mirave（P 1886/1/26〜1923, スペインの内科医）が腰椎硬膜外麻酔の43の症例を報告した。
  1931年	Achille Mario Dogliotti （P 1897-1966, Turin, Italy Universita Di Torinoの外科医) によりepidural segmental anesthesiaが確立された。
  1979年	Murat Beharらが硬膜外腔へモルヒネ投与し、臨床における薬物投与ルートとしての地位が確立した。
  	Mrs Emma Bonicaは、第一子の出産時にエーテル麻酔で死にかけたので、第二子の出産には、Dr John Bonicaが自ら硬膜外麻酔を施行した。Mrs Emma Bonicaは、初めて出産時に持続硬膜外麻酔を施された女性となった。

・硬膜外ブロック epidural block：EB

• 脊柱管内の硬膜外腔に局所麻酔薬を注入するブロック
• 求心性線維と遠心性線維を同時にブロックできる。
• 顔面の感覚と運動を除き、ほぼ全身において必要とされる部位の除痛を選択的にえることを目的としたブロック治療である。
• C2以下全ての分節の痛みに対応できる。
• 硬膜外麻酔は脊椎麻酔よりも分節麻酔や分離麻酔が容易である。
• 背部から硬膜外腔にブロック針を刺入し、局所麻酔薬を注入することで、脊髄神経の可逆的遮断を行う。
• 応急処置から病態改善の治療手段まで、広く用いられる。
• 一般的に抗凝固薬の使用や、脊椎疾患などがある患者では硬膜外麻酔を行えない。
• 全身麻酔で行う手術に併用した場合、術後の鎮痛手段としてもきわめて有用である。四肢切断後の幻肢痛の予防など、術後に遷延するすべての痛みに対する除痛対策の基本的手段となる。
• カテーテル留置により、持続的に除痛を行うことが可能となる。
  

  １回注入 single shot ブロック針を刺入して薬液を１回注入

  持続硬膜外ブロック continuous epidural block 持続硬膜外麻酔 continuous epidural analgesia ：CEA ブロック針を通して柔らかいカテーテルを硬膜外腔に留置し、局所麻酔薬を持続的に投与する。 どのような疾患に起因する痛みにも除痛手段として適応はあるが、心・呼吸不全状体や多臓器不全・ショックにあるもの、出血・凝固障害（疾患や薬剤による）や明らかに易感染性の状態にある免疫不全の患者にその適応はない。 （硬膜外腔に麻薬拮抗性鎮痛薬を注入すると、痛覚伝導のみが遮断されることが明らかになり、局所麻酔薬と併せて広く疼痛管理に応用されるようになっている。→違い）

  
  

  頸部硬膜外ブロック cervical epidural block

  胸部硬膜外ブロック thoracic epidural block (anesthesia) 　→参考　Youtube1

  腰部硬膜外ブロック lumbar epidural block

  仙骨部硬膜外ブロック caudal epidural block 仙骨裂孔から穿刺して行う硬膜外ブロック

　[合併症]

• 硬膜穿刺：くも膜下ブロック（脊椎麻酔）となる。硬膜穿刺が起こると、髄液の量が一時的に減少するために、頭痛が起こる。1〜2週間強い頭痛に襲わる。
• 穿刺の際に痛みを感じたり、注射部位の痛みが2〜3日続くことがある。
• 低血圧：ブロック効果によって交感神経が遮断され、血圧が下がることがある。ブロック後30分以内に起こる。
• 運動神経の遮断による筋力低下。
• 感覚神経遮断によるしびれ・違和感
• 尿閉
• 神経損傷：神経根や脊髄を穿刺してしまうと長期に痛みやしびれが残ることが稀にある。
• 感染：穿刺部から感染し、ごく稀に硬膜外膿瘍を形成することがある。神経障害を来すこともあり、手術が必要になることもある。
• 硬膜外血腫：硬膜外腔に出血が起こって、ごく稀に血腫を形成すると神経障害を来すことがあり、手術が必要になることもある。抗凝固剤使用中でなければ、血腫を形成する可能性はほとんどない。
• 局所麻酔薬中毒：使用する局所麻酔薬が多すぎると、めまいや気分不良から循環不全、呼吸不全まで起こることがごく稀にある。
• カテーテルの離断：持続硬膜外カテーテルが途中で切れて体内に残ることがごく稀にある。

・硬膜外オピオイド epidural block：EB　←→オピオイド/神経ブロックとの違い

• 硬膜外オピオイドの鎮痛効果発現時間、持続時間、鎮痛力価は、痛み刺激の強さや投与量以外にも、オピオイドの脂溶性、硬膜の通過性、受容体との親和性、内因性アゴニスト活性、脊髄循環による除去などの種々の因子に影響される。
• このうち、脂溶性の影響が最も大きい。オピオイドは一般に脂溶性が高いほど
  1. 硬膜通過と脊髄への浸透がはやいため、効果発現がはやい。
  2. 血中への吸収が大きいため、鎮静など上位中枢への効果が出やすい。
  3. 局所の脂肪に富む組織（硬膜外腔の脂肪・血管や脊髄白質）への吸収が大きいため、硬膜外投与の見かけの力価は落ちる。すなわち、全身投与少量で効果が出現する。
  4. 除去がはやいため持続時間が短い。
  5. 脂溶性の高いオピオイドはモルヒネのようには髄液中を広がらないため、鎮痛される脊髄分節の範囲が狭い。従って、フェンタニルの場合、希釈液の量を増やせば効果が広がる。

　[作用機序]　←→オピオイドの鎮痛機序

• 硬膜外に投与されたオピオイドは、硬膜を通過し髄液中に拡散し、軟膜から脊髄に浸透して後角の一次求心性神経（C線維）の脊髄内終末にあるオピオイド受容体に結合する。
• 一次求心性神経の脊髄内終末からの伝達物質の放出を減少させる。
• シナプス下膜の興奮性と低下させることによって、痛み情報の2次ニューロンへの伝達を抑制する。
• オピオイドの一部は、血中への取り込みや髄液中の拡散を通して、脳幹部のオピオイド受容体に至り、中脳中心灰白質を賦活させる。
  
  

  硬膜外モルヒネ　←→モルヒネ 水溶性のモルヒネは、脂溶性のオピオイドと比べて硬膜通過に時間がかかり、髄液中の濃度が最高に達するのは、90〜120分後であり、脊髄中への浸透も遅い。 髄液中のモルヒネ濃度の低下も遅い。 鎮痛効果の発現は30〜60分後であり、最大効果発現には3時間かかることもあるが、1回の硬膜外投与で8〜20時間にわたる鎮痛が得られる。 持続時間は用量依存性であるが、痛みの強さにも影響される。 モルヒネは髄液中を上行性に広がり、広い脊髄分節で鎮痛効果を発揮するため、手術部位と硬膜外カテーテル挿入部位が一致していなくても良好な鎮痛が得られる。

  硬膜外フェンタニル　←→フェンタニル 脂溶性のため、効果発現がごくはやく（5〜20分）、持続時間が短い（1.5〜3時間）。 術鎮痛目的では、PCAや持続投与で用いることが多い。

  硬膜外ブプレノルフィン　←→ブプレノルフィン 脂溶性のモルヒネに比べて効果発現がはやく（10〜0分）、受容体結合が強いため、脂溶性オピオイドにしては持続時間が長い（6〜10時間）。 鎮静・傾眠がよくみられるため、鎮痛効果には血中濃度上昇に注意する。

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○くも膜下投与　subarachnoid administration　←→脊椎麻酔/全脊椎麻酔
　=髄腔内投与 intrathecal administration（脊髄投与 spinal administration）

くも膜下腔 subarachnoid space　←→くも膜/くも膜下出血 脳と脊髄を包む3枚の髄膜の中層をなすくも膜と、内層の軟膜との間のすき間。 くも膜から多数の細い結合組織線維の小梁が出て軟膜と結合するので、くも膜下腔は網状をなし、中に脳脊髄液を満たしている。 頭蓋内では、クモ膜は脳に密着せず、特に入り組んだ構造の周りでは少し離れた場所を大きく取り囲むような形になっている。一方軟膜は脳の実質に密着しているので、脳に大きい凹凸のある場所ではクモ膜下腔が広くなっている。この広がりを特にクモ膜下槽と呼ぶ。 第4脳室正中口と第4脳室外側口および終糸背側口により脳室系に通じる。

クモ膜下槽 subarachnoid cisterns　←→くも膜/くも膜下腔/大槽 脳で、クモ膜下腔が広くなっている部分 クモ膜下槽は小脳と延髄の隙間にある小脳延髄槽、小脳・中脳・松果体などが向き合う場所にある迂回槽、視交叉の周りにある交叉槽、間脳と中脳の大脳脚に挟まれた脚間槽のほか、大小の脳溝にある。




┏くも膜下ブロック
┣くも膜下鎮痛	┳くも膜下オピオイド
┃	┗くも膜下ステロイド
┣バクロフェン髄腔内投与治療 ┣大槽内投与 ┗脊椎麻酔

　→ziconotide：髄腔内投与鎮痛薬



1885年	James Leonard Corning（P 1855〜1923, ニューヨークの脳外科医）が、脊髄髄腔内にコカインを注入して、下半身を麻酔（脊椎麻酔）した。この方法によって、虫垂炎や婦人科疾患の無痛手術が可能となった。Corningは、脊椎麻酔について記載したが、脳脊髄液の流出について書かれていないので、硬膜外麻酔を行ったと考えられる。その後「局所麻酔法」を出版した。
1898年	Karl Gustav August Bier（P 1861〜1949, キール大学の外科医）が0.5％のコカイン溶液3mlを患者の脊髄腔に注入し、脊椎麻酔を立証した。Corning↑（P 1855〜1923）の時とは違い、CSFが噴き出すことが確認された。患者は術後2時間後から翌日まで激しい頭痛と吐き気の発作におそわれた。それでBier自身を被検者として、コカインによる腰椎脊椎麻酔の臨床実験を行った。注射器は使わず、標準化された針と Luer locksを使用した。Bier自身も術後の頭痛に悩まされ、CSFの減少のために起因すると考え、細いゲージの針を使うことを推奨した。
1901年	Racoviceanu-Pitesti（ローマの外科医）がパリで、はじめてオピオイドの髄腔内投与による麻酔の報告をした。
1901年 4月2日	北川乙冶郎（名古屋）、東良平（金沢）が、東京で開催された第3回日本外科学会2日目において、本邦初の脊椎麻酔の症例報告及び世界初のモルヒネ↑のくも膜下投与の報告をした。　←→参考1/2/3/
1940年	William T. Lemmon（P 1896〜1974、フィラデルフィア）が、持続脊髄くも膜下麻酔（Continuous spinal anesthesia：CSA）を行った。
1976年	Tony L. YakshとRudyがラットのくも膜下腔にモルヒネを投与して、脊髄分節性の鎮痛作用を観察し、脊髄にもオピオイド受容体が存在し、鎮痛に寄与していることを示した。
1977年	Josef K. Wangらがくも膜下腔へのモルヒネ投与の臨床応用した。



• 局所麻酔薬のくも膜下投与法は、その後もっぱら下腹部・下肢の手術のために用いられてきた。現在では、カテーテルのくも膜下腔への留置法や、局所麻酔薬以外の薬液の注入する方法の研究によって、くも膜下ブロックは、がん性疼痛や慢性疼痛の強力な鎮痛法。

・くも膜下ブロック　subarachnoid block

• 脊椎麻酔 spinal anesthesia の一種　←→全身麻酔

  高濃度の局所麻酔薬 　によるブロック	感覚神経、運動神経の遮断を起こし、鎮痛、筋弛緩効果をもたらすことになる。
  低濃度の局所麻酔薬 　によるブロック	交感神経や痛覚の伝導をブロック 緊急に鎮痛が必要な場合や診断目的で、低濃度の局所麻酔薬（0.5%リドカインなど）を投与する。 鎮痛や交感神経遮断を長時間必要な場合は、28G程度の細いカテーテルをくも膜下に留置し、持続的または1日に数回局所麻酔薬を投与する。投与量は、硬膜外ブロックの投与量の約10分の1。 全脊椎麻酔 total spinal block, total spinal anesthesia 全脊椎麻酔は、硬膜外ブロックや脊髄くも膜下麻酔の合併症でもあるが、他の鎮痛法で反応しない場合に、鎮痛法として全脊椎麻酔が行われることがある。 人工呼吸など全身麻酔管理ができる準備のもとに、防腐剤の含まれないメビバカイン（1.5％, 20〜30ml）等を頸部・上胸部のくも膜下腔に注入する。 外傷性頸部症候群（むち打ち症）や頸肩腕症候群に対して症状の改善をみることがある。 局所麻酔薬注入直後から呼吸停止、意識喪失、さらに大部分で瞳孔散大、対光反射消失を生じる。10分間以上に渡る呼吸補助が必要であり、覚醒時に副交感神経緊張が原因と考えられる高度徐脈や心停止を起こす危険もあり、適応は限られる。
  くも膜下フェノール グリセリンブロック	←→フェノールグリセリンブロック 神経破壊薬の高比重フェノールグリセリンをくも膜下腔に注入する。脊髄神経後根を破壊をし、他の方法にない強力かつ半永久的な鎮痛を生じる。 ブロック後に感覚消失による異常知覚が強まる例もあり、神経破壊薬を用いる前に、試験的に局所麻酔薬でブロックして効果を確認することが望ましい。注入直後から効果が出現するので、患者の自覚症状を機器ながら追加注入を行う。 高比重フェノールグリセリンは、背側くも膜下腔に沿って下方に沈み込むため、一分節をブロックすることに適している。 運動機能を残すためには、薬液が脊髄後根のみを浸すように、約45度傾けた仰臥位をして注入する。体位保持や穿刺が困難なため、自由に体位を保持できるような手術台を用いることが望ましい。注入後は少なくとも30分以上そのままの体位を保ち、薬液が運動神経や他の脊髄領域に至らないようにする。 疼痛部位を支配する脊髄後根を選択的に遮断するために、上記のような特別な体位を保持しながら、頸、胸椎から穿刺して、7〜10%フェノールグリセリンを1分節当たり0.1〜0.3mlゆっくりと慎重に注入する。 手技によっては、運動機能の麻痺を生じるため、適応が限られる。 直腸がん、膀胱がん、前立腺がん、子宮がんなどの肛門部、会陰部、骨盤周辺のがん性疼痛に、くも膜下サドルブロック saddle blockが行われる。
  アルコール 　ブロック	神経破壊薬の低比重アルコールは、髄腔内を上方に浮き上がるように拡がるので、予想以上に広い範囲がブロックされたり、時には無効のこともある。最悪の場合には、アルコール神経炎を引き起こすので、現在ではほとんど行われない。

  
  

  サドルブロック saddle block 腰髄領域のみの脊椎麻酔であり、肛門や会陰の手術で用いられる。 仰臥位では脊椎はT5が最低位でL3が最高位となる。したがってL3以下に穿刺して高比重液を用いると仙骨神経領域のみを ブロックすることができる。 肛門の周りなどだけに脊椎麻酔を効かせたいとき、脳脊髄液に比べて高比重の麻酔薬を座位で使用する。薬液は下に沈み、馬に乗ったときに鞍に当たる部分だけに麻酔作用を及ぼす。そのためサドルブロックと呼ばれる。 サドルブロックは、X線透視を行う必要がなく、座位になり、第５腰椎と仙骨の対間、あるいは、第4〜5腰椎患部ロック針で、正中アプローチでくも膜下穿刺を行う。 従来、排尿障害や排便障害の合併症を生じるために避けられてきたが、人工肛門や尿路変更術を受けている場合は、これらの合併症は問題とならない。

・くも膜下腔オピオイドブロック subarachnoidal opioid　←→オビオイド/神経ブロックとの違い

• くも膜下腔にオピオイドを注入することによって、長時間の強い鎮痛を得ることができる。
• 術後疼痛、がん性疼痛、分娩時痛などが対象となる。
• 作用機序は脊髄後角に存在するオビオイド受容体との結合による。
• くも膜下腔にオピオイドを注入することによって、長時間の強い鎮痛を得ることができる。硬膜外腔へ投与する量の約1/10量のフェンタニルまたはモルヒネを、くも膜下腔へ１回または、持続注入する。
• 鎮痛作用はナロキソンで拮抗される。
• 脂溶性の低いモルヒネでは、作用持続時間は長いが作用発現が遅く、脂溶性の高いメペリジンでは作用発現は速いが、持続時間が短い。
• 硬膜外オピオイドに比べ、薬剤は小量でよいが、呼吸抑制が起こりやすい。

・くも膜下ステロイドブロック subarachnoidal steroid　←→ステロイド

• 従来の治療法が効果のない帯状疱疹後神経痛やがん性疼痛に対して行うが、リスクを伴う。
• 副腎皮質ステロイド薬のほかに、カルシトニン、抗痙攣薬なども用いられる。

・バクロフェン髄腔内投与治療 intrathecal application 　参考1/2/3

• GABAB受容体のアゴニストであるバクロフェンが脊髄後角に作用すると、強力な抗痙縮作用をもたらす。鎮痛効果も出現する可能性がある。
• 2005年から、脊髄損傷や脳性麻痺などに筋する重傷の痙縮に対して、体内に植え込んだプログラマブルポンプによるバクロフェン髄腔内投与を行う治療が保険適用となった。
• バクロフェンは、BBBを極めて通過しにくい薬剤であるので、経口投与では、副作用が前面に出る。
• 経口投与の1/1000程度の量を脊髄髄液腔に投与すると脊髄のみに作用し痙縮が緩和されるが、1回の投与での作用時間は12時間程度であるため、体内に植え込んだ持続注入薬液ポンプを用いて脊髄腔に留置したカテーテルを通して慢性投与する。

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○大槽内投与 　←→ステロイド/方法ー動物行動

大槽 Cisterna cerebellomedullaris posterior; Cisterna magna； 後小脳延髄槽 Posterior cerebellomedullary cistern; Cisterna magna 大槽＝後小脳延髄槽：小脳の尾側、延髄背面にある最大のクモ膜下槽 第四脳室正中口ならびに外側口が開いて、脳室系とクモ膜下槽の脳脊髄液の接点となっている。 大槽穿刺（後頭下穿刺）cisteranal or suboccipital puncture：脳脊髄液の採取や薬剤注入などのためには、後頭骨の下から大槽に穿刺する。

　大槽内ステロイド注入法 　←→ステロイド/方法ー動物行動

• drug induced convulsive therapy :DICT
• 大槽内に、コハク酸メチルブレドニゾロン（ステロイド製剤）を注入し、強直性間代性痙攣を誘発することによって、除痛をはかる。
• 痙攣発作の回数の少ない症例では、除痛効果が少ない。
• 原野清先生が考案した方法。
  
  
• DICTが奏効するメカニズムは不明であるが、電気痙攣療法: ECTが奏効する機序と同じと考えられる？

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○傍脊椎ブロック paravertebral block　←→脊椎傍神経節/交感神経節ブロック　参考1

• 脊髄神経が椎間孔から出る部位にある傍脊椎腔に局所麻酔薬を投与することで、体性神経および交感神経を遮断する神経ブロックである。
• 傍脊椎ブロックは、傍脊椎腔に局所麻酔を投与することにより、片側の脊髄神経と交感神経を遮断することを目的とした神経ブロックである。
• 傍脊椎ブロックは椎体両側に存在する楔状の傍脊椎腔に局所麻酔を注入するコンパートメントブロックの一つである。
• Hugo Sellheim（P 1871〜1936, ライプツィッヒの産婦人科教授）が1905年に傍脊椎麻酔を報告して以来、急性痛と慢性痛の両方に対して用いられている。
• 1979年にEason and Wyattらの再評価後、胸部傍脊椎ブロック thoracic paravertebral block: tPVBは片側の胸腹部領域の鎮痛法として復活してきた。
• tPVBには気胸などのリスクがあるが、近年の超音波ガイド方の導入により、穿刺部位や傍脊椎腔の位置、薬液分布の情報などをリアルタイムに得ることができるようになり、安全かつ確実な効果が期待できる手技となってきている。
• 傍脊椎ブロックは、硬膜外ブロックに比して体性感覚遮断効果が強く、また傍脊椎腔は血流が少ないため局所麻酔薬の吸収が遅く神経遮断の持続時間が長いとされる。
• 帯状疱疹後神経痛や開胸術後遷延疼痛、硬膜癒着症例（脊椎手術後症例、硬膜外刺激電極挿入症例）などに対しても有用であり、傍脊椎腔チュービングにより持続傍脊椎ブロックも可能である。
• 従来、上肢の交感神経遮断には星状神経節ブロックが頻用されているが、傍脊椎腔内には交感神経節が存在し第二胸椎レベルで傍脊椎ブロックを施行すればホルネル兆候・鼻閉塞感など不快な併発症状なく片側上肢の交感神経遮断が容易に得られる。
• 血圧低下も片側の交感神経遮断のみなので起こりにくい。

Pain Relief