□治療薬

│投与法│

全身投与	局所投与	持続点滴療法 パルス療法 Patient Controlled Analgesia: PCA pre-emptive analgesia WHO方式がん疼痛治療法 ドラッグラッグ・チャレンジ・テスト TCI法
経口投与 直腸内投与 静脈内投与 皮下投与 経皮投与	外用薬 外皮用薬 ┏塗布剤（皮膚軟膏） ┣貼付剤 ┗エアゾール剤 点眼薬 点鼻薬 口腔薬 坐薬 イオントフォレーシス トリガーポイント注射 静脈内局所投与 関節内注射 硬膜外投与 くも膜下投与 髄腔内投与 大槽内投与 コンパートメントブロック 神経ブロック




ドラッグデリバリーシステム Drug Delivery System：DDS ＝薬物送達システム、薬物輸送システム 体内の薬物分布を量的・空間的・時間的に制御し、コントロールする薬物伝達システム 目標とする患部（臓器や組織、細胞、病原体など）に、薬物を効果的かつ集中的に送り込む技術 薬物の過剰投与および副作用を抑制して、より安全に、効果的に薬物投与を行う手段として、“必要最小限の薬物を、必要な場所に、必要なときに供給するシステム 薬剤の治療効果を高めるだけでなく、副作用の軽減も期待できる。 DDSには薬物を体内でゆっくり溶かすことを目的とする方法と血流に乗せて目的とする患部まで薬物を送る方法がある。 がんや再生医療などを対象として様々な開発がされている。 　→経皮吸収型製剤：TDDS製剤

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　○口腔内崩壊錠、OD錠　Orally disintegrating tablet：ODT

• 口腔内崩壊錠は、商品名語尾に様々なものがありますが、以下のように整理できる。
  

  D：	Disintegrating	崩壊
  OD：	Orally Disintegrating	口腔内崩壊
  RPD：	Rapid Disintegrating	速崩
  RM：	Rapid Melt	速溶

　→○口腔内吸収製剤　transmucosal immediate release fentanyl：TIRF

トローチ剤　trochiscus 錠剤を舌下に置き、完全に溶解するまでそのまま保持する。上皮が薄く、粘膜下の血管も豊富な口腔粘膜から速やかに吸収させるため。 喫煙によって舌下粘膜の血管が収縮して血流が悪化するので、服薬中の喫煙は厳禁。 炎症のもとになる細菌を殺すための殺菌剤や抗生物質、粘膜や血管を引き締める作用のある収れん剤などが入っている。

舌下錠　sublingual tablet tablet　参考1 錠剤を舌下に置き、完全に溶解するまでそのまま保持します。上皮が薄く、粘膜下の血管も豊富な口腔粘膜から速やかに吸収させるためである。 狭心症発作に使われる硝酸イソソルビドやニトログリセリン製剤の場合、粘膜からすぐに吸収されて血管に入り、1〜2分で効き目が現われ、１時間半から２時間ほど効果が持続する。 フェンタニルクエン酸塩のアブストラル舌下錠は即効性オピオイド製剤：ROOであり、突出痛に処方される。 喫煙によって舌下粘膜の血管が収縮して血流が悪化しますので、服薬中の喫煙は厳禁。

バッカル錠　buccal tablet 臼歯の歯茎部と頬の間にはさみ、唾液でゆっくりと溶解させ、口腔粘膜から吸収させる。 Buccalとは「頬の」という意味 性ホルモン剤や消炎酵素剤など、飲み込んでしまうと胃の酸や酵素で分解されやすい薬に利用されている。 フェンタニルクエン酸塩のイーフェンバッカル錠は即効性オピオイド製剤：ROOであり、突出痛に処方される。

チュアブル錠 かみ砕いて、だ液で溶かして飲む錠剤 甘味と香りがつけられていて、かみ砕きながら飲めるようにしたもので、抗生物質や乗り物酔いの薬bカルシウム剤や胃腸薬などに使われている。 錠剤の飲めない子供の場合や、水のないところでも飲めるので便利。 口腔内崩壊錠と似ているが、チュアブル錠はかみ砕いて細かくしてから、だ液で溶かして飲む。

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○外用薬 external medicine

• 厚生労働省が定める医薬品及び医薬部外品の中で、内服薬及び注射薬を除いた、人体へ直接用いる全ての薬剤の総称である。
• 大分してさらに、外皮に用いる外皮用薬、目に用いる点眼薬、鼻に用いる点鼻薬、耳に用いる点耳薬、口に用いるが飲み込まない口腔薬、そして肛門に用いる坐薬に分類できる。
• これらは、飲用しない薬という共通点がある。

外皮用薬　←→外用鎮痛消炎薬
　┏塗布剤
　┣貼付剤
　┗エアゾール剤

塗布剤 liniment　参考1/2

• 一般に塗り薬と呼ばれている薬剤で、さらにその中で用途に応じて様々な剤型がある。
• 抗炎症薬の塗布剤：インテバン軟膏・クリーム・外用液、イドメシンコーワゲル・クリーム・ゾル、メナミン軟膏、エパテックゲル・クリーム・ローション、セクターゲル・クリーム・ローション、フェルデン軟膏、バキソ軟膏、ボルタレンゲル、ナボールゲルなど
  
  

  クリーム剤 cream 一般にクリームと呼ばれている剤型で、滑らかで伸びが良く、擦り込むことでマッサージ効果を得ることができる。 乳化剤により半固形状に油と水分が混ざったものであり、水 の中に油脂を微粒子として懸濁させた w/o 型乳化剤性基剤とも いえる。 軟膏に比べるとべたつきが少なく、薄くのばすと外用薬の色調が消える（vanishing cream）。 ときに刺激性をもち、皮膚の保護効果は軟膏に劣る。 揮散しやすく、汗で流れやすい。 インテバンクリーム、イドメシンコーワクリーム、エパテッククリーム、セクタークリームなど

  軟膏剤 ointment 油脂分を混入させた剤型で、伸びは劣るがクリームに比べてべとつきが少ない。 透明から半透明の半固形物質、クリーム剤より揮散しにくいため、持続性がある。 他の基剤より刺激が少なく、皮膚の保護作用も強いので、最も頻繁に使用される外用薬の剤形である。 油脂性軟膏、乳剤性軟膏がある。 薬効成分とその保持体となる剤からなるが、そのうち基剤は容量の約 99％を占める。そのために、創の状態、特に滲出液の量など湿潤環境に与える影響が大きい。 分類 基剤の種類 疎水性基剤 油脂性基剤 鉱物性 動植物性 白色ワセリン、プラスチベース （ワセリン、流動パラフィン） 単軟膏、亜鉛華軟膏 （植物性、豚油、ろう類） 親水性基剤 乳剤性基剤 水中油型 （O／W） 親水軟膏、バニシングクリーム 油中水型 （W／O） 吸水軟膏、コールドクリーム 親水ワセリン、ラノリン 水溶性基剤 マクロゴール軟膏 懸濁性基剤 ハイドロゲル基剤 FAPG基剤 インテバン軟膏、メナミン軟膏、フェルデン軟膏、バキソ軟膏など

  液剤 アルコールを溶媒として、成分を液化した薬剤で、べとつきが発生しない。 アルコールに弱い人は使用に注意する必要がある。 傷口が深いとアルコールが浸みて強い痛みを伴うことがある

  ローション lotion 液剤より広範囲に塗布することを目的とした薬剤で、主に皮膚の乾燥、鎮痒などに用いられる。 液体（通常は水）に薬剤を混ぜたもの 外用すると水分が蒸発して冷却、収斂作用、保護作用を示すとともに、皮表 に残る薬剤の薬理作用が期待される。 基剤となる液体としては、水のほかにアルコール、プロピレングリコール、グリセリン、チンク油（酸化亜鉛 50 ％＋オリーブ油 50 ％）などがある。 。 乳剤性ローション、振盪合剤などがある。 エパテックローション、セクターローションなど

  ゲル剤 gel 液剤をゲル状に固めたもので、同じくアルコールを溶媒とする。 透明で固形∼半固形である。 寒天やゼラチンなどを水やアセトンなどの溶媒に溶かしてゲル状にしたものが用いられる。 塗布後、乾燥して薄膜となって皮膚に固着する。 溶媒が多量に含まれているゲル薬はジェリーと呼び、粘膜に対して用 いられ、病変部を保護する。 液剤より成分の吸収に優れるが、こするとよれが発生し、マッサージには向いていない。 イドメシンコーワゲル、エパテックゲル、ボルタレンゲル、ナボールゲルなど

  チック剤 ゲル剤をさらに固めて固形（ハードゲル）状にしたもの。 手や衣服を汚さずに、ムラなく塗布できる利点があるが、乾燥しやすく、伸びが悪い。 フェイタスチックなど、スミルスチック（フェルビナク）

貼付剤（ちょうふざい） patch

• 医薬品を局所に貼って使う外用剤
• 一般に貼り薬と呼ばれているもので、患部に貼って治療を行う。
• 「日局十三」第一追補の製剤総則から新たに収載された剤形で、通例、布またはプラスチック製フィルムなどに、有効成分と基剤または添加剤からなる混合物を延ばし、皮膚表面の患部あるいは皮膚を通して局所患部へ有効成分を到達させる、皮膚に粘着させて用いる外用剤
• 一般用医薬品では筋肉痛、肩凝り、打ち身、捻挫など筋肉の炎症を治療する目的のものが多いが、医療用では喘息など呼吸器疾患に用いるものもある。
• 布やプラスチックフィルムに有効成分と基剤の混合物を薄く延ばし、皮膚表面の患部または皮膚を通して局所患部へ有効成分を到達させる、皮膚に粘着させて用いる製剤
• 絆創膏やステロイドのテープ剤、関節痛に用いる非ステロイド系抗炎症薬の製剤などがある。
• 経皮吸収型製剤は、局所ではなく全身作用を目的としたものである。
  
  

  局所用 （刺激型製剤）	泥状
  	貼付剤	プラスター剤（油性）
  		テープ剤
  		形成パップ剤（水性）
  全身用	経皮吸収型製剤

・局所用貼付剤

• 皮膚表面の患部に用いる湿布剤など
• 第1世代：メントールやカンフルなどを含む刺激型貼付剤
• 第2世代：NSAIDsを含む経皮吸収局所作用型
• 局所の鎮痛効果などをねらうものであるが、全身投与したときと同じ副作用が出る場合があるので要注意！
  
  油性の貼付剤

  プラスター剤 plaster 局所用の外用剤、油性の硬膏剤：脂溶性の高分子を主たる基剤成分にしている。 面積あたりの塗布量が少なく薄い。 粘着力が強いので、大きさも親指大ぐらいからある。 主に温熱療法に用いられる。 テープ剤 ポリエチレンフィルムなどに薬剤を粘着剤と一緒に薄く塗った貼付剤 プラスターよりさらに薄型である。 柔らかくて粘着性があり、皮膚密着性に優れているので、膝・肘など可動部への貼付に適している。 テープ剤の多くは粘着力が高いため、手先が不器用な高齢者では「くっついてクチャクチャになってしまい、うまく貼れない」という人が少なくない。貼りにくい場合はパップ剤。 パップ剤よりも水分が少ないので保湿効果にもすぐれている。 肩こりや腰痛など慢性の痛みに用いられる。 　脂溶性 含有成分 医療用 市販薬 第一世代 冷感タイプ サリチル酸メチル dl-カンフル l-メントール 　 サロンパス 温感タイプ サリチル酸メチル dl-カンフル トウガラシエキス ハリホット サロンパスホット 第二世代 冷感タイプ インドメタシン ケトブロフェン ジクロフェナック フェルビナク ロキソプロフェン フルルビプロフェン モーラス ボルタレンテープ ロキソニンテープ ヤクバンテープ バンテリンコーワ ボルタレンテープ フェイタスシップ 温感タイプ フェルビナク 　 フェイタス温感 ステロイド含有テープ剤：ドレニゾンテープ、エクラープラスター、フルベアンコーワテープ等 Lidocaine patch---Lidoderm®/ -ペンレス®

  
  水溶性の貼付剤

  パップ剤 pap, cataplasms　参考1 フェルトの布に薬剤を厚めに塗った貼付剤 水溶性の高分子を主たる基剤成分にして、水分配合量が多い。 多量の水を含んでいて、冷却効果に優れている。 通例、医薬品の粉末と精油成分を含むもので、泥状に製するか、又は布状に展延形成して製した湿布に用いる外用剤である。従前広く使用されていたカオリンパップを主体とした定義となっており、用時リント布等に展延後患部に貼付し、湿布又は冷湿布に用いる泥状の剤形（泥状パップ剤）とされていたが、11局から現在主流となっている形成パップ剤を定義に加えた。 成型パップ剤は主薬と基剤を混和した膏体を不織布などの支持体にのばし、膏体表面をプラスチックフィルムで覆ったもの 薬剤に水分を多く含み、肌への刺激は弱い一方で、厚みを伴い患部から剥がれやすいのでテープや包帯を併用する必要がある。 保湿効果が高いので薬の吸収がよくなっている。 冷却用もあるので炎症による腫れを冷やすときに使うと効果的 はがれにくいのが難点である。 パップとはオランダ語で糊状の薬剤を貼り付けて治療を施す罨法のことで、ハップ剤とも呼ぶ。 紀元前千年頃のバビロニアの粘土板に、 ①Pou1iticeや②P1asterの記載がみられる。これらがパップ剤を意味することから、パップ剤の起源は紀元前ということになり、その後ギリシャ時代には③Fomentation、１世紀初頭のアレキサンドリアでは④Catap1asmsが同義の製剤として登場した。 　水溶性 含有成分 医療用 市販薬 第一世代 冷感タイプ サリチル酸メチル dl-カンフル l-メントール MS冷シップ サロンシップ パテックス ハリックス 温感タイプ サリチル酸メチル dl-カンフル トウガラシエキス MS温シップ サロンシップ温感 ハリックス 第二世代 冷感タイプ インドメタシン ケトブロフェン ジクロフェナック フェルビナク ロキソプロフェン フルルビプロフェン カトレップ セルタッチ ロキソニンパップ アドフィードパップ オムニードパップ オムニードケトブロフェンパップ イブアウターパップ フェイタスシップ 温感タイプ 　 　 オムニードパップ温感

・全身用貼付剤 ---経皮吸収型製剤 transdermal systems, transdermal patch
　経皮吸収型製剤　Transdermal Drug Delivery System：TDDS製剤

• TDDS：皮膚から薬を送りこむ経皮薬物送達システム
• TDDS製剤は皮膚に密着させて用いる製剤であるが、皮下の血管から血液に取り込まれることにより、皮膚やその近くの組織ではなく全身への作用を期待する。
• 薬剤が皮膚・粘膜を透過し、血管・リンパ管に入って全身効果をもたらす。
• 薬剤を確実に、かつ至適濃度で目標部位に輸送するというドラッグデリバリーシステムに応えた剤形として世界各国で研究開発が活発になってきている。
  
  

  リザーバー型　reservoir-type transdermal delivery system ライナー、粘着層、放出制御膜、薬物貯蔵庫、パッキングで構成されている。 薬物透過が放出制御膜によってコントロールされており、透過速度を長く一定に保てる。 利点 放出制御膜により、放出量を常に一定に保てる為、長時間一定の血中濃度を保てる。 欠点 立ち上がりが遅い。 液漏れなどの可能性がある。 切断ができない。

  マトリックス型　matrix-type transdermal delivery system 支持体、膏体（粘着剤＋薬物）、ライナー（剥離紙）で構成される単純な構造で、膏体には皮膚への密着、薬物貯蔵、薬物放出制御など多岐にわたる機能が要求される。 利点 単純な構造で、作製が容易である。このため、貼付剤として汎用されている。 膏体の接着性に優れている。 皮膚透過性に優れている。 切って使用することができるものもある。 欠点 膏体中の薬物濃度が低下すると、薬物の放出能が低下し、皮膚透過薬剤量も低下するため、長時間一定の血中濃度を維持することが難しい。 現在国内で流通している経皮吸収型製剤のほとんどはマトリックス型のテープ剤であるが、欧米では既に製品化されているイオントフォレシス型製剤、世界的に開発段階にあるマイクロニードル製剤と、今後新たな形状の外用製剤が医療現場に登場することも予測される。

  
  

  フェンタニルパッチ（デュロテップパッチ®） がんの痛みおよび慢性疼痛の緩和 3日ごとに貼り替える。 オンソリス® フェンタニル口腔内溶解フィルム、口腔内貼付剤 突出痛を管理

  ブプレノルフィン経皮吸収型製剤（ノルスパンテープ®） ムンディファーマ株式会社が開発を行っていたブプレノルフィン貼付剤「ノルスパンテープ」が、2011年2月23日付けで久光製薬が承認取得 厚生労働省医薬食品局審査管理課長及び監査指導・麻薬対策課長名で「ブプレノルフィン経皮吸収製剤の使用に当たっての留意事項について」が通知された。 「非オピオイド鎮痛剤で治療困難な変形性関節症および腰痛症に伴う慢性疼痛における鎮痛」を効能・効果とする薬剤

  ジクロフェナクナトリウム経皮吸収型製剤（ジクトルテープ®） 久光製薬がTDDS技術を用いて開発した、マトリックスタイプの経皮吸収型非ステロイド性疼痛治療剤 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を含有する経皮吸収型製剤として、本邦初のがん疼痛治療剤として、2021年3月に国内製造販売承認取得し、2021年5月19日付から発売 2022年6月20日に「腰痛症、肩関節周囲炎、頸肩腕症候群および腱鞘炎における鎮痛・消炎」の適応が追加された。* 1日1回経皮投与で消化管を経由せずに全身循環血中に移行し、24時間安定した血中薬物濃度を維持することで疼痛を持続的に抑えることが期待されている。 既存の外用薬と異なり、疼痛部位に連続して貼付する必要がなく、疼痛部位以外に貼付することが可能となり皮膚への負担軽減が図れる。 経皮吸収型製剤のため、経口薬の投与が困難な患者にも使用可能で、食事による投与タイミングの制限がないことで服薬アドヒアランスの向上も期待されている。

  ニトログリセリンや硝酸イソソルビド 狭心症の治療 血管を拡張させる。

  ニコチンパッチ 禁煙のために使用する。

  喘息治療薬

  ホルモン エストラジオール：更年期障害の治療

• これらは製剤側での放出制御または皮膚の透過速度が一定であることを利用し
  1. 長時間にわたって血中濃度を一定に維持することができる
  2. 肝臓での初回通過効果を回避できる
  3. 経口投与ができない患者にも容易に適用できる、といった利点がある。
• しかし、薬物の皮膚透過速度は一般に遅く、現在のところ適用できる薬物が限られている。

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○イオントフォレシス Iontophoresis　参考1/2/3

• 弱い電流で、薬剤を皮膚や粘膜から痛みを伴わずに投与して、経皮的に末梢神経の軸索伝導を遮断する鎮痛法。
• 1947年にVerattiが初めてイオントフォレシスの原理を紹介し、20世紀にLeducが神経症や婦人科、泌尿器科の治療法として体型づけた。
• 我が国では、電気透入術や電気透薬術、イオン導入法と呼ばれて、1900年頃から使用された。
• 1982年に、Gangarosa（ジョージア大学）らが、角膜ヘルペスやPHN患者に対して、イオントフォレシス療法を行った。陽極から4%リドカイン5ml、ノルアドレナリン、1mgの混和液、陰極からメチルブレドニゾロン125mgと注射蒸留水1mgの混和液をイオン導入し、良好な除痛効果を得たことを報告した。[PubMed/Gangarosa,L.P.,Haynes,M.et al.:Treatment of postherpetic neuralgia by iontophoresis. Proceeding of Third International Congression Modern Pain Control.Tokyo,1982.]
• 本邦でも、Gangarosaらに準じた治療が行われている。さらに抗ウイルス薬、抗がん剤のイオン導入が検討されている。
  
  
• 体表面の2点間に通した微弱電流でイオン化した薬剤は、経皮的に、かつ無痛的に皮下へ半球状に浸透する。
• 必ずしも、イオン化しない薬剤も、イオン化した物質の移動に伴って体内へ浸透するelectroosmosisが同時に起こるので、荷電の小さい薬物でも皮下へ浸透する。

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○パルス療法　pulse therapy

• 薬を服用する期間と服用しない期間を周期的に繰り返す治療法
• 薬の効果が体内で一定期間持続する場合などに適用される。服用期間が短くなり、副作用を抑えることができる。
• 間質性肺炎・関節リウマチ・膠原病などの症状が急激に悪化した場合に、ステロイド薬を短期間に集中的に大量に投与するステロイドパルス療法もある。

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○TCI法：Target Controlled Infusion

• シリンジポンプなどを用いて薬剤の投与速度をリアルタイムに調節することで、目標とする血中の薬物濃度を容易に調節できる薬剤投与方法
  
  

  ディプリフューザーTCIポンプ ディプリバン（プロポフォール）製剤のTCI投与を目的に開発されたディプリフューザーTCIソフトウエア（© University of Glasgow）を内蔵し、目標血中濃度を設定することにより、薬液の流量を自動的に調整し、麻酔深度を容易に調節するシリンジポンプ

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○トリガーポイント療法 trigger point therapy　←→トリガーポイント

┏トリガーポイント注射＝トリガーポイントブロック
┣トリガーポイント鍼
┗Dry Needling法


・トリガーポイント注射 trigger point injection :TPI 筋・筋膜性痛症候群や他の疾患から二次的に筋の緊張を生じて、痛みを有する場合に、トリガーポイントに局所麻酔薬などを注入することのより、痛みを軽減する手法 トリガーポイントに局所麻酔剤やNSAIDs、ノイロトロピンなどを注入することによって痛みを治療法 トリガーポイント注射は、1980年代に大阪医大麻酔科の故・兵頭正義先生が、手軽にできる除痛手技として、普及させた。 筋筋膜痛症候群、肩こりや腰痛症みられるトリガーポイントに局所麻酔薬を浸潤注射する鎮痛法 局所麻酔薬（ジブカインなど）にステロイド（メチルプレドニゾロンなど）を併用するとより効果的。 近畿大学麻酔科の森本先生：患者が示す圧痛部位のうち最も反応が良い場所に、25Gの針を皮下から筋膜直上まで刺入する。さらに針先を進めると軽い抵抗があった後、プチンという感覚が得られ、筋膜を貫いたことがわかる。筋膜直下に1〜3mlの局所麻酔薬を注入して、トリガーポイントに注射が命中していれば、患者が「ひびきます」などと表現する。 　0.1%ジブカイン5ｍlに、メチルプレドニゾロン 0.5〜1mgなどを混和した液を、1カ所につき1〜5ｍl注入 　[適応] 筋筋膜痛症候群 他の疾患によって二次的に生じた筋緊張による痛み 椎間板ヘルニアなど器質的な病変があっても筋筋膜痛が併存していることがあり、トリガーポイント注射で痛みがとれる場合もある。 　[奏効機序] 痛みの悪循環における筋緊張を改善することによって、悪循環を断ち切る。 トリガーポイントをブロックすると、交感神経系の異常な興奮が抑えられ、局所の血行が改善され、痛みが緩和されると考えられている。

・Dry Needling法 　trigger point dry needling 　Intramuscular stimulation　筋肉内刺激法：IMS治療 「Dry Needling」という用語の由来は、Janet Graeme Travell（P 1901〜1997 Kennedy大統領の主治医）に起因している。1983年の著書　Myofascial Pain and Dysfunction: Trigger Point Manualでは、Travellは、トリガーポイント療法を実行するときに、トリガーポイント注射と区別するためにドライニードリングという用語を使用していた。Travellはドライニードリングの技術の詳細については詳しく説明していないが、トリガーポイント注射とドライニードリングの両方に鍼治療の針ではなく、22ゲージ、1.5インチの皮下注射針を使った。（表在筋には22ゲージ、3.8 cm（1.5インチ）の針、痛覚過敏患者には25ゲージ、3.8cm（1.5-インチ）の針） Dry Needlingには deep dry needlingとsuperficial dry needlingがある。 deep dry needlingは、1979年にチェコの医師Karel Lewitが最初に導入した。 deep dry needlingは、局所単収縮反応：LTRを誘発することにより、筋筋膜トリガーポイントを不活性化する。 IMS治療：カナダ人の医師　Dr. Chan Gunn*が筋筋膜性疼痛モデルに基づいて開発した。西洋医学のリハビリテーション学や解剖学と東洋医学の鍼治療に対する高度な知識・理解のもとに、双方の利点を活かす療法 北原雅樹先生1/2は、Chan Gunn先生の直伝を受け、日本で実践している。 解剖学の知識に基づいたトリガーポイント治療の一種で、東洋医学の鍼治療鍼に用いる針を使用

・トリガーポイント鍼　←→鍼 　[手技] 患者自身に示してもらった一番痛い部位を、指で圧迫し、痛みが発現することを確認する。 東洋医学の「押し手」：針の刺入部位の近傍をあらかじめ指で圧迫しておくと、刺入時の痛みを軽減することができる。 速針：（25G〜27G、4cmの細い）針を素早く皮下まで刺入する。さらに針先を進める、筋膜を貫く時には、軽い抵抗があった後に、「プツン」とした感覚が得られる。 緩抜：抜針はできる限り緩徐に行う。 　[合併症] 血腫 気胸 めまい・ふらつき 筋力低下 神経損傷

○エコーガイド下ファシアハイドロリリース　Ultrasound-guided fascia hydrorelease　←→筋膜リリース療法　参考1/2@2

• トリガーポイントは筋膜上に多く存在し、特にエコー上、白く厚く重なった筋膜に高率に存在するので、エコーを用いて、白く重積したファシア（stacking fascia）を確認して、そこに薬液を注入することによって、この異常なファッシアを解消する治療法
• 木村裕明先生が考案した治療法*
  　木村先生らは、2010年に筋膜間ブロック（スキマブロック）という治療法を実践していた。2012年に局所麻酔薬の代わりに生理食塩水を筋膜間に注入しても、劇的な効果があり、「生理食塩水による筋膜間注入法」と名付けた。その後エコーを導入し、2014年に筋膜間に薬液を注入するだけでなく、筋膜の重積部に針先を微妙にずらしながらバラバラに「剥がす」ことで、注射直後より著明な鎮痛効果や柔軟性の改善が得られることが判明したので、これを「エコーガイド下筋膜リリース」とした。さらに2014年から2015年にかけて、筋膜だけでなく腱、靭帯、脂肪などの結合組織（ファシア）にも生理食塩水によるリリースが有効なことがわかったため、「エコーガイド下Fasciaリリース」と名付け、2017年に、Fasciaリリースの注射を用いた手技はHydro-release と名付けられた。
• Fasciaリリースは注射以外にも、癒着の強さの程度や広さの範囲によって鍼や徒手が適応する場合や、鍼や徒手を注射と併用して治療する場合がある。
• 痛みが低下するだけでなく、ファシアの伸長性や関節可動域の改善が期待できる。

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○静脈内局所麻酔（Bierブロック）
　intravenous regional anesthesia：IVRA　→静脈内局所交感神経ブロック

1908年

Karl Gustav August Bier（P 1861〜1949, キール大学の外科医）が、プロカインによる静脈内局所麻酔について記載した。

• 局所麻酔法の一つ。駆血帯によって阻血された四肢特に上肢）の静脈内にリドカインを注入して1〜2時間の無痛を得る。
  （ダブルカフタニケット Double tourniquet for Bier block - IV regional block)
  　　←→静脈麻酔/全静脈麻酔
• 手技的に容易であり、臨床で広く用いられている。

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○コンパートメントブロック

fascia iliaca compartment block---腸骨筋膜　ブロック psoas compartment block: PCB ---大腰筋筋溝ブロック 星状神経節ブロック 傍脊椎ブロック

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○関節内注射法 intra-articular injection　←→　関節痛/関節内注射製剤/椎間関節ブロック

[手技]
• ポビドンヨード povidon iodine（イソジン）で消毒後、乾燥させる（30秒程度）。
• 穿刺に用いる注射針は多くの場合、24G, 32mmを用いるが、できるだけ細いものを用いる。
  粘度の高い関節液、古い血清関節液、多くのdebrisを含む液などでは、24Gの穿刺が困難な場合がある。
• 皮膚穿刺は、直角に刺入し、速やかに行う。
• 皮膚穿刺部位に炎症、創がないことを確認し、必ず健常面に穿刺を行う。
• 穿刺後は清潔ガーゼ、もしくは注射用絆創膏を用いて閉鎖する。

[穿刺法]

顎関節	患者を仰臥位で咬合を数回行わせると、関節を経皮的に触知することができる。触知した関節裂隙の直上から穿刺する。
膝関節	膝関節は外側穿刺法を用いる。仰臥位にて膝蓋上嚢に向けて膝蓋大腿関節面に平行に刺入する。
肩関節	前方法：烏口突起の一横指外側尾側に刺入する。肩甲下筋と関節包の抵抗を認めた後関節裂隙を指2本の間を穿刺すると、関節包内に到達する。 後方法：肩峰の後角部の2cm尾側から刺入し、鎖骨の超軸方向に沿って、5-7cmで関節包に至る。 バンピング：肩関節周囲炎や凍結肩の治療には、関節内注入薬の処方を変更して、関節バンピングを施行する。バンピング後は他動自動可動域が改善するため、積極的に外転・外旋・屈曲訓練を行う。関節バンピングの有効性の機序には癒着剥離・洗浄・関節包の拡張がある。薬剤はヒアルロン酸製剤に局所麻酔薬を併用して、10-15mlを注入する。
股関節	適応：二次性変形成股関節関節症の疼痛治療 前側方穿刺法：患者は仰臥位で、大転子上縁から刺入し、そけい部で大腿骨骨頭部前に針を当てて、頸部全面と平行に針を進める。 前方穿刺法：患者は仰臥位で、前腸骨棘の下縁から2-3cm尾側で、大腿動脈の2-3cm外側を刺入し、後内方に進め、骨頭に当てた後、関節包内に注入する。
第１足趾MP関節	穿刺手技と注入による圧上昇による疼痛は著しいが、痛風発作の除痛には奏効し、再発患者は必ずこのブロックを希望する。液量をできるだけ少量のとどめ、副腎皮質ステロイド剤を注入する。

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○Patient Controlled Analgesia: PCA　患者自己管理鎮痛法　→参考1
　（Patient-controlled epidural analgesia: PCEA
　（Nurse controlled analgesia: NCA)　（Parent controlled analgesia)

輸液ポンプに接続されたボタンを患者が必要なときに押すことにより、オピオイドや局所麻酔薬などを一定量投与する方法 患者が痛みを感じたときに、即座に少量の薬液をレスキューとして、追加投与することを可能とする。 各個人による鎮痛薬の必要量のばらつきを克服できる良い方法と考えられている。 術後痛やがん性疼痛に使用する。

1971年	Philip H. Sechzer（1914〜2004/9/26）がPCAの原形となる「analgesic demand system」を考案し、オピオイド↑を使った術後鎮痛法として紹介した。[PubMed, Anesth Analg. 1971 Jan-Feb;50(1):1-10.] *
1976年	Evans JMらが最初のPCA専用機器を開発した。*




長所	短所
疼痛時に医療者を呼ぶ必要がないため、疼痛を感じてから処置までの時間の遅れがない。 歩行や処置などにあわせた使用が可能 術後痛など時間の経過によって変化する疼痛に対応しやすい 投与時に筋注など疼痛を伴う処置が必要ない。	PCA専用の機器が必要 医療者が機器の取り扱いに習熟していなくてはならないため、導入に時間と労力がかかる。 患者および医療側の教育が必要 副作用に速やかに対処するための管理体制を整えることが必要 スーパーバイザーが必要 コストがかかる

　[適応]

• 十分に説明すれば、３歳ぐらいの小児から老人までのあらゆる年齢層で実施可能
• 術後痛、悪性腫瘍など、他にも幅広い応用の可能性がある。

　[投与経路]

• 静脈内PCA, intravenous patient controlled analgesia: IV-PCA
• 硬膜外PCA, patient controlled epidural analgesia: PCEA
• 皮下注射

　[PCAの設定に関わる用語]

バックグラウンド流量 Background flow rate 　持続的に輸液されている流量。これによって、麻薬の血中脳度が一定に維持される。 ボーラス Bolus 患者がボタンを押したときに投与される一定量の薬剤。 「ボタンを押せば効く」量であることが必要 過料を設定すると、副作用が増える。 最大ボーラス頻度 Maximum bolus frequency 　１時間に実際に投与可能なボーラスの最大回数。 ロックアウト時間 Lockout time 患者によるボーラスを投与が行われてから、次のリクエストが有効になるまでの時間 ロックアウト時間が過ぎるまではボタンを押しても次のボーラスが行われることはない。 過剰投与を避けるために設定する。 投与後、最大効果を示す時間をやや上回るように設定する。 Minimum effective analgesic concentration : MEAC Maximum concentration with pain: MCP MEACは、個人差が大きいが、MEAC-MCPの差には、個人差が少ない。

• PCA pumpの基本設定は、持続投与量 (mL／hr)、レスキュー投与量 (mL／回)、ロックアウトタイム(分)で同じである。

→タイトレーション
→レスキュー rescue
→オピオイドローテーション

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□薬物療法

│Pre-emptive analgesia│（先制鎮痛、先取り鎮痛） 　　参考　1

• 痛みを抑えるために、侵害刺激が加わる前に、鎮痛処置を行う鎮痛法。
  
  

  1914年	George Washington Crile（P 1864〜1943, アメリカの外科医）はショックのない外科手術を実践した。疼痛が手術ショックの発生に寄与し、手術侵襲の影響を少なくするために、手術1時間前、モルヒネとスコポラミンを前投薬し、術中の全身麻酔は笑気と酸素を吸入した。傷害される組織からの情報が脳へ届かないように、手術野には切開を加える部位にはプロカインの浸潤麻酔を併用した。重症の場合における術後の不快を軽減させるために、キニンと塩酸尿素溶液を傷から離れた部位に注射した。全身麻酔による手術の終了間際に、手術部位を局所麻酔すると、ショックの発生が妨げられ、予後がよいと報告した。1914年の著書で、全身麻酔をかけても、手術のストレスの影響が中枢神経系に及ばないようにすべきであると主張し、anociassociationの概念を提唱した。
  1986年	Clifford J. Woolf (1986年)、Anthony H. Dickenson (1986)：オピオイドや局所麻酔薬を前投与すると、侵害刺激を繰り返しても、誘発される脊髄の過剰興奮や疼痛関連行動の進展を阻止できることを示した。[PubMed]。
  1988年	Henry McQuay*：術前にオピオイドを投与した群が術後オピオイドを投与したと比較して、術後疼痛の軽減がより得られ、かつ術後に使用した鎮痛薬の使用量を少なくすることができたという臨床報告をした[PubMed]。
  1988年	Patrich D Wall（P 1925〜2001）は、このペーパーをPain誌で引用し、術前から鎮痛薬を投与することにより術後の疼痛が軽減される方法をpre-emptive analgesiaと呼んだ[PubMed]。
  1988年	Søren Bach（Denmarkの整形外科医）らは、痛みを保った疾患のために四肢切断を予定した11例に、術前3日間硬膜外ブロックで痛みを除いておいてから切断を行うと、幻肢痛が生じる頻度が少なかった。[PubMed/ScienceDirect]

  
  
• Pre-emptive analgesiaの考えは、術後痛の軽減に応用された。
• 全身麻酔下では、意識がなく痛みを感じないが、痛み情報は脳に到達している。
  末梢での鎮痛処置を行うことによって、末梢および中枢神経系の感作が阻止され、術後痛が軽減される。
  末梢からの侵害性入力による痛覚系の可塑的な変化や痛みの記憶を残すことを防止する。
  
  
• 術前の鎮痛処置が、術後痛を緩和し、術後鎮痛薬の使用量を減らすことができる。
• 脊髄内に侵害受容情報が入らないように、局所浸潤麻酔、伝達麻酔や硬膜外ブロックが行う
• 手術に先立って、NSAIDSを投与したり、オピオイドやその他の鎮痛薬を投与する。
  
  
• Pre-emptive analgesiaは、手術によって生じる痛みは阻止できる可能性はあるが、手術以前に成立している中枢性感作などを除去することはできない。
• 様々な術式に対して、Pre-emptive analgesiaの有用性には、賛否両論あるが、術前、術中、術後を通しての鎮痛療法の継続が有効性を増すと考えられる。

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