NEJM勉強会2003 第32回 03/11/12実施 Aプリント 担当：藤田 大司
【現病歴】 長い経過を伴って増大する肺腫瘍と再発性の閉塞後の肺炎発作、そして最近呼吸不全を呈した80歳男性が入院した。 22年前より胸部Ｘ線上で左の主気管支に緩徐に発育する腫瘤を指摘されていた。患者は開胸術を拒否しており、気管支鏡にて Carciniod tumor として矛盾しない像が得られていたのみであった。その際に生検はなされていない。発見より15年の間に腫瘤に起因すると考えられる症状は何もなかった。 7年前（すなわち発見より15年して）、年に1、2回の左の肺炎を反復するようになったが、それらは抗生物質にて緩解していた。潮紅、頻脈、喘鳴、呼吸困難、下痢などの症状はなかったものの、ゆっくりと増大する腫瘍として Carciniod tumor であると考えられていた。ここ数年は近くの内科医と呼吸器専門科にかかっていて、胸部Ｘ線を時折撮影していたが、著変なしであった。2.5年前に施行したCTでは、気管の遠位から左気管支、左上気管支の近位にまで及ぶ nodular soft-tissue mass が見られた（figure 1）。Massの内部には斑点状の石灰化を認め、左肺はところどころ虚脱していた。縱隔の拡張は見られなかった。 入院2.5週前には、体温が39.4℃に上昇し、咳、食欲不振、易疲労感などの症状が出現した。悪寒、胸部痛、呼吸困難はなかった。左下葉の肺炎の治療目的にて他院に入院した。そこで施行された造影CTでは、腫瘤は以前に比べて増大しており、左主気管支を閉塞し、左肺が完全に虚脱してた（figure 2）。縱隔の拡張やリンパ節の腫脹は見られなかった。気管支鏡でも腫瘤の増大が確認され、それは気管軟骨より上方にまで進展し、気管を80%閉塞していた。その病院では、患者は３度の呼吸不全発作に見まわれたが、そのうち２回は痰を吐き出して収まった。何種類かの抗生物質の投与後に解熱し、当院に搬送された。 患者は教師をしていたが、すでに引退してしまっている。健康状態は良く、喫煙も飲酒もしない。12ブロック歩くことが出来、２階以上階段も登ることが出来る。喀血の既往はなく、 endocrine neoplasiasにかかったこともない。 【現症】 <vital> BT 36.7℃, PR 60, RR 20, BP 130/70mmHg <general appearance>感じの良い、元気な様子。年齢の割に若く見える。 <skin> rash(-), teleangiectases(-), lymphadenopathy(-) <head/neck> normal <lung> breath sounds diminished over the left lung , a few rhonchi and respiratory stridor over the right lung <heart>normal <abdomen> normal <extremities> peripheral edema(-), digital clubbing (-), cyanosis (-) <neurological> no findings <血算> Ht 32.3%, MCV 89.0 <生化> UA 正常、Cre 正常、Na 正常、K 正常、 Cl 正常Ca 正常、P 正常、GOT 正常、GPT 正常 <凝固> PT 正常, aPPT 正常 <血ガス> (room air) PaO2 57mmHg, PaCO2 41mmHg, pH 7.47 <ECG> normal rhythm, rate 84, evidence of left atrial enlargement <CXR> 遠位気管にa smooth , well defined mass, 2.5×2 cm、左肺の完全虚脱を伴う。左の主気管支と区域気管支は特定できず。心臓、縱隔は左に偏位。右肺は過膨張でclear。 ある診断的手技が施行された。 
Figure 1. CT Scan of the Chest Obtained 2 Years before Admission, Showing a Soft-Tissue Mass in the Left Main Bronchus Containing Peripheral Stippled Calcifications, with Partial Collapse of the Left Lung. 
Figure 2. CT Images of the Chest Obtained 2 Weeks before Admission, with Enhancement after the Intravenous Injection of Contrast Material. Contrast enhancement shows that the mass in the left main bronchus has enlarged; the left lung is collapsed (top). The mass is nodular, extending into the distal trachea; an enlarged aortopulmonic lymph node is visible (bottom). |