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NEJM勉強会2003 第回03/10/15 実施 Aプリント 担当：蔵野 信（kurano-tky@umin.ac.jp） Case 14-2003: A 73-year-old Woman with Pneumonia and Progressive Respiratory Failure (vol348; 19) 【患者】73歳女性 【主訴】進行するコントロールできない呼吸困難 【現病歴】入院17日前、下痢(血性ではない)と疲労感が生じた。下痢は数日で治まったが、疲労感が続き、傾眠がひどくなってきた。7日前下痢が再発し、嘔吐、寒気、熱発、下腹部痙攣、び慢性の筋肉痛、頭痛が生じた(咳、呼吸困難、胸痛、喀血はなかった)。そのため他院に入院。他院にて以下の所見・検査結果。【体温38.7度、PR101bpm、RR24/min、BP150/55mmHg、SatO2 91%(ambient air)、CXR右上葉の肺炎像、鉄飽和度３％[正常；25-40％]、その他検査所見はtable1,2参照。】Ceftriaxone, Azithromycin i.v.を行ったが、他院入院3日目(入院4日前)必要酸素量が増え、翌日(入院3日前)にはCXRで新たに胸水がみられfrosemideに反応しなかった。血液培養の結果が出たがnegative、CTを撮り、所見は右肺の肺炎増悪像、moderate pleural effusionの他、新たに左下葉の浸潤影が見られた。他院入院7日目呼吸状態がさらに悪化したため(SatO2 81%)、本院ICUに転院。 【生活歴・既往歴】約40年経過の１型DM、アルコール少量、喫煙 数本/日×40年。肺炎球菌・インフルエンザワクチンは不定期に摂取。最近1ヶ月で体重2.3kg減少。最近の旅行歴は特になく、病人との接触もない。 【入院時処方】amlodipine, irbesartan, hydrochlorothiazide, clonidine, sertraline, pravastatin, VitB12, insulin(持続投与) 【家族歴】HT, 冠疾患 【入院時現症】(vital) 体温37.6度、PR60bpm、RR14/min、血圧120/55mmHg (体表）N.P. リンパ節腫脹なし、チアノーゼ・ばち指なし (胸部) 視診・触診; 異常なし（乳房含めて） 聴診; 吸気時crackle(両肺), bronchial breath sounds、胸骨左縁grade2 systolic murmur (腹部所見) N.P. (神経学的所見） N.P. (直腸診) N.P. (便潜血)陰性 (尿検査) P 18mmol/L, Cl 33mmol/L, Cre 1.47mg/mL, urea nitrogen 305mg/dL, Glu278mg/dL (血液検査、生化学検査) table1,2参照 (血液ガス検査)PaO2 330mmHg PaCO2 39mmHg pH7.36 （100% oxygen） (心電図) 68bpm, with occasional ventricular premature beats and low voltage (CXR) 右上葉にdense consolidation, angiogram(+), costophrenic angle blunted (感染の検索) cold agglutinins negative, 喀痰標本;若干の好中球、微生物なし, Test for adenovirus antigen, parainfluenza virus type1,2; normal range Test for legionella microorganisms; pending (胸水)色は黄色で少し混濁、500ml吸引できた。WBC 200/mL (neutrophils 13%, lymphocytes 20%, monocytes 10%, eosinophils 3%, nonhematic cells 54%), Glucose 415mg/dL, cholesterol 17mg/dL, TG 14mg/dL, total protein 1.7g/dL, amylase 10U/L, lactate dehydrogenase 127U/L, pH 7.40, culuter(−) 【入院後経過】入院初日、上記の検査を行った後、vancomycin, cefepime, azithromycine, norepinephrine, insulin, iron, parenteral nutritionを投与。入院2日目には体温38.7度であった。USで腎臓は左9.6cm、右9.4cmで腫瘤、水腎症所見はなかった。CXRで胸水が少し減少したが肺陰影は不変。vancomycinを中止し、cefepimeをceftriaxoneに変更。入院3日目、体温39.2度Test for C. difficile toxin, protozoal and helminthic ova in stool negative、血液培養陰性。Doxycyclineを追加。CXRでは右上葉の間質性陰影は不変、ただconsolidationは改善。しかし胸水は増加しているようであった。心エコーを実施した。【EF 76%, right atrium & ventricle, IVC were dilated, rt. ventricular systolic pressure was 52mmHg】4日目、酸素飽和度が減少。血液培養・尿培養を繰り返すも陰性。CXRでは肺炎像は悪化していた。ceftriaxoneを中止、中心静脈カテーテルを抜いた。血圧低下が見られmetoprolol投与。5日目、低酸素血症が進行。CXRでは両側肺上葉不透過性、両側胸水。６日目解熱したが、呼吸困難は進行し、挿管せざる得なかった。 CXRでは両肺斑状陰影を呈し、胸水は不変。しかし前日よりは肺陰影は少し小さくなっているようである。気管支鏡を実施した。【分泌物は多くなく、明らかな気管支内閉塞像はなし。BALでは真菌・細菌・好酸菌ともになし。左上葉からはneutrophils moderate, 右上葉からはmononuclear cells abundant, neutrophils a few】trimethoprim-sulfamethoxazole 投与。7日目、平熱。肺全体にcoarse breath soundsを聴取できた。CTを撮り、その所見は両側のground-glass opacities and consolidations (右上葉が一番激しい), 胸水moderate 〜 large, 肺下面の無気肺, a chain of enlarged right-sided paratracheal lymph nodes (最大φ1.4cm)。 ある診断的手技が施行された。 
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