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NEJM勉強会2003 第25回03/07/23 実施 Aプリント 担当:宮垣朝光 Case 12-2000: A 60-Year-Old Man with Persistent Gynecomastia after Excision of a Pituitary Adenoma （Volume 342: 1196-1204）
【主訴】乳首痛 【現病歴】入院3年前に陰萎、性欲低下が生じた。入院2ヶ月前に乳首に痛みを感じた。血中PRL 33.6 ng/ml（正常0〜15）、total testosteron 306 ng/dl（正常270〜1070）であった。頭部MRIにて右下垂体窩にφ11mmのmassを認め、左方へのmidline shiftを認めた。MassはT1にてlow、Gd造影にて正常下垂体ほどは造影されなかった。それは右の内頚動脈の海綿洞部、海綿静脈洞へ進展していた。患者は当院神経内分泌科入院となった。 【生活歴】職業は科学者。既婚で子供は二人。 【既往歴】HT（lisinopril；ACE阻害薬にてcontrol）、冠動脈血管形成術（8年前に狭心痛のため）、甲状腺腫（levothyroxine；甲状腺ホルモンにてcontrol）、HL（simvastatin；HMG-CoA還元酵素阻害薬にてcontrol） 【現症】Admission on foot <GENERAL STATUS> slightly overweight，little truncal hair <HEAD> [Neck] no goiter, cervical bruit(-) <MAMMA> φ3〜4cmで両側とも触れる，圧痛(+)． <ABDOMEN> n.p. <GENITALIA> external：n.p.，testes：軟で両側とも大きさは20mlほど，腫瘤は触れない． <NEUROLOGICAL> n.p. 【入院時検査所見】 <CBC> WBC 5500/μl（Neu 58%, Eos 2%, Mono 11%, Lym 29%, Ht 40.4%, Plt 14.9×104 /μl <COAGULATION> PT, PTT normal <CHEMISTRY> Ca 9.2mg/dl，T.P. 7.5g/dl，Alb 3.6g/dl，BUN, Cre, Na, K, Cl normal <ENDOCRINE> TABLE 1.参照 <URINE> normal 【入院後経過】１週間後、経蝶型骨洞下垂体腫瘤切除術施行。POD2に患者はprednison 5mg/dayの処方にて退院となった。 【病理所見】病理学的にmassは腺腫であった（Figure 1.参照）。Immunocytochemical analysisによると、FSHのβsubunit、LHのβsubunit、共通のαsubunitに反応性の細胞はあったが、PRL、GH、TSHのβsubunit、ACTHに反応性の細胞はなかった。 【術後経過】術後6週にてMRIを施行したが、残存腫瘍はなかった。術後7週、患者が乳房の圧痛の持続を訴えた。触診にて乳房は大きくなり、圧痛を認めた。精巣は軟で腫瘤は触れなかった。神経学的所見にても異常はなかった。内分泌学的検査が施行された（TABLE 1.参照）。Predonisonは中止となり、mammographyにて両側女性化乳房を認めた（Figure 2.参照）。 ある診断的手技が施行された。
TABLE 1. ※正常値は患者と同年代男性のもの 
Figure 1.（左）：Pituitary Tumor Characterized by a Diffuse Arrangement of Cells with Uniform, Round, Pale Nuclei and Pale Amphophilic Cytoplasm 
Figure 2.（右）：Bilateral Craniocaudal Mammographic Views Showing Gynecomastia |