|
NEJM勉強会2003 第23回03/7/9 実施 Aプリント 担当: 森川 真大 (morikawa-tky@umin.ac.jp) Case 25-2000: A 69-Year-Old Woman with Pleuritic Pain and Pulmonary Arterial Obstruction （Volume 343(7): 493-500）
【患者】69歳女性 【主訴】肺動脈閉塞 【現病歴】 発症前までは患者の健康状態は良好であった． 入院の数ヶ月前から，ときどき乾性咳嗽が認められた． 入院の10日前，落ち葉を集めた後に左側肩甲骨下に疼痛を感じた．その日の夕方に，疼痛は左乳房付近に移動して行った． 入院の9日前，患者は突然左乳房下に胸膜炎性の激痛を感じた．めまい（dizziness）と発汗が認められたが呼吸困難や意識消失は認められなかった．他院受診するも，ECG上特記すべき異常なく，胸部レントゲン上（Fig. 1）左胸水が認められた．hydrocodone（opioid）とacetaminophenが処方された． 入院の8日前，再び左側に胸膜炎性疼痛を自覚し，今回は呼吸困難と筋力低下を伴った．他院にて換気-血流シンチを施行したところ，左肺で血流欠損と換気低下が認められた．胸部CTにて左肺動脈を完全に閉塞し，右肺動脈にも進展する腫瘤が認められた．UCGにて肺動脈圧は75 mmHgと推定された．下肢のドップラーエコーにて特記すべき異常は認められなかった． ICU入室後，酸素，reteplase（t-PA），heparin，warfarinが開始され，症状は著明に改善した． 他院入院3日目（入院5日前），換気-血流シンチを施行したところ，左肺の血流が全く認められなかった．胸部造影MRI（Fig. 2）にて肺動脈本幹と両分枝を閉塞する腫瘤が認められた．肺動脈造影（Fig. 3）にて管腔内の腫瘤が左肺動脈を閉塞し，肺動脈本幹と右肺動脈近位部を閉塞していた． 他院入院4日目（入院4日前），血管内腫瘤生検を施行したが，うまくいかず有意な所見は得られなかった．その後4日間，患者にはときどき乾性咳嗽が認められた． 他院入院8日目（入院当日），患者はMassachusetts General Hospitalに搬送された． 【既往歴】子宮筋腫（数年前，子宮摘出），リウマチ性多発筋痛症（1年前に診断，prednisoneで寛解） 【家族歴】両親と姉：静脈炎，父：頭蓋内血腫，前立腺癌で死亡 【生活歴】退職後の看護師．cigarettes (-) 【入院時現症】 <VITAL SIGNS> BT 37.6℃, BP 120/80 mmHg, PR 82 /min reg., RR 20 /min, SpO2 96 % (room air) <HEENT> cyanosis (-) <LUNG> normal vesicular sound, no crackles <HEART> right ventricular heave, loud IIP, systolic ejection murmur (Levine II/VI) <EXTREMITIES> clubbing (-), deep venous thrombosis (-) 【入院時検査所見】 <CBC> WBC 9700 /mm3 (Neu 66 %, Eos 2 %, Baso 1 %, Mono 6 %, Lym 25 %), Ht 36.3 %, Plt 24.2×104/mm3 <CHEMISTRY> BUN, Cre, electrolyte, Ca, iP, Glu: w.n.l. <COAGULATION> PTT: 54 sec. (with heparin), w.n.l. (with protamine), Fib 400 mg/dl, ATIII, Protein C, Protein S: normal function <U/A> RBC 3-5/LPF, WBC 3-5/LPF <ECG> nsr, HR 91, inverted T waves in leads V1 and V2 and low upright T waves in lead V. 【入院後経過】 培養用の尿を採取した．Heparin，prednisone，omeprazole，lorazepamを開始した．胸痛は和らいだが乾性咳嗽は持続した．また患者は軽度運動時に呼吸困難を自覚した．体温は36.6〜37.3℃．患者の血液型はOh（ボンベイ型）であり，Rh(-)であった． ある診断的手技が施行された． 
|