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NEJM勉強会2003 第17回03/5/28 実施 Aプリント 担当: 森川 真大 (morikawa-tky@umin.ac.jp) Case 31-2001: A 70-Year-Old Woman with End-Stage Renal Disease and Cutaneous Ulcers （Volume 345(15): 1119-1124）
【患者】70歳女性 【主訴】呼吸困難，皮膚潰瘍の多発 【現病歴】 患者には，長年にわたる2型糖尿病の既往と陳旧性心筋梗塞，CABGの既往がある．また，発作性心房細動，鬱血性心不全と末梢血管障害の既往があり，また末期腎不全(ESRD)に対して腹膜透析が導入されている．入院の6ヶ月前から抗凝固療法としてwarfarinが開始された．Warfarinのdoseは最近まで変更されていなかった． 入院20日前，皮膚の壊死と遷延する発熱を主訴に他院を受診．warfarinが一旦中止され，low-molecular-weight heparinが開始された．この時点で血培陰性．UCGにて感染性心内膜炎を疑わせる所見は認められなかった．皮膚生検に関しては，患者の同意が得られなかったため施行されなかった．局所的にsilver sulfadiazine dressing (SSD)が塗布され，ceftriaxoneとampicillin-sulbactamが全身投与された．透析のカテーテル培養からcoagulase-negative Staphylococcus aureusが検出されたため，vancomycinが投与された． 他院入院17日目(入院3日前)，患者はリハビリ病院に転院した．しかしその頃から見当識障害が認められるようになり，データ上ABGにてpH 7.5，PaO2 52 mmHg，PaCO2 40 mmHgであった．患者はMGHに搬送され，そのまま緊急入院となった． 【既往歴】 type 2 DM，OMI，CABG(3 vessels)，PAf，CHF，末梢血管障害，ESRD(PD導入) 【生活歴】alcohol (-), cigarettes (-) 【服薬歴】atenolol，insulin，diltiazem，epoetin (EPO)，amiodarone，lisinopril，pravastatin，isosorbide 【入院時現症】 <VITAL SIGNS> BT 38.2 ℃, BP 160/? mmHg, PR 65 /min reg., RR 35 /min, SpO2 92 %(O2 4l/min), somnolent but could be aroused to speak a few words, orientation: time(-) space(-) person(+) <LUNG> normal vesicular sound, no crackles <HEART> systolic murmur (Levine ��/��) <LYMPHATICS> not swollen <SKIN> 下枝に多数の潰瘍が認められる．最大径10 cm以上．黒色痂皮を有し，潰瘍部から0.5-1.0 cm程度の周辺部では硬化性紅斑様になっている．乳輪部分にも小潰瘍が認められる．pus(-) <EXTREMITIES> pulselessness(+), paleness(-) & warm 【入院時検査所見】 <CBC> WBC 14.4×103/mm3 (Neu 73 %, Eos 2 %, Baso 1 %, Mono 4 %, Lym 20 %), MCV 89 μm3, Ht 32.6%, Plt 56.0×104/mm3 <CHEMISTRY> TP 5.9 g/dl, Alb 1.4 g/dl, Glb 4.5 g/dl, LDH 422 IU/l, AST(GOT) 46 IU/l, ALP 407 IU/l, T.Bil: w.n.l., D.Bil: w.n.l., CK: w.n.l., Troponin I: w.n.l., BUN 53 mg/dl, Cre 5.4 mg/dl, UA: w.n.l., Na 134 mEq/l, K 3.9 mEq/l, Cl 96 mEq/l, Ca 9.2 mg/dl(ionized Ca 1.17 mmol/l: w.n.l.), iP 2.4 mg/dl, CO2 29.7 mmol/l, Glu 172 mg/dl <ABG> (room air) pH 7.5, PaO2 54 mmHg, PaCO2 40 mmHg <COAGULATION> PT 13.9 sec., PTT: w.n.l., ESR 128 mm/hr, Fib 949 mg/dl, D-Dimer 0.5-2.0 μg/ml <U/A> yellow, turbid, Pro(+++), Ket(+), RBC&WBC: innumerable/LPF, bacteria: large number/HPF <ECG> intraventricular block, prolonged QT interval, diffuse nonspecific ST-segment and T-wave abnormalities <CXR> cardiomegaly(+), lung fields: patchy atelectasis, aorta: tortuous <下肢US> deep venous thrombosis(-) 入院後，ある診断的手技が施行された．
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