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NEJM勉強会2003 第3回03/02/05 実施 Aプリント 担当: 岩佐 健史 (tiwasa-tky@umin.ac.jp) Case 1-2003: A 43-Year-Old Man with Fever and Night Sweats （Volume 348(2): 151-161） 【患者】 43歳男性 【主訴】 発熱，寝汗，体重減少，頭痛 【現病歴】 患者は4ヶ月前にU.S.A.に移住したばかりのモロッコ人で，発症前の健康状態は安定していた． 入院の4ヶ月前から寝汗，3ヶ月前から全身の関節痛が出現し，現在まで継続している．入院2ヶ月前，背部痛のため飲食店を退職した．また，最近(期間は不明)4〜5kgの体重減少を認めたという． 入院3週間前に他院にて骨密度測定を施行，骨粗鬆症と診断されalendronateとrofecoxibを処方される．血液検査にてESR 59mm/h.，血尿(+++)，血中テストステロン軽度低下，血中25(OH)ビタミンD3軽度低下を認めるも，Ca, Mg, P, ALP, BUN, Cre, TSHは正常範囲内であった．エコー検査にて腎結石を認めなかった． 入院2週間前より頭痛と発熱が出現，近医で処方された薬(詳細不明)を服用するも収まらず，MGHを受診した．なお来院する朝の体温は40.1℃であった．結核の既往はなく，最近の旅行，感染症患者や動物との接触はいずれも(-)． 【既往歴】 特記すべき事項なし 【生活歴】 alcohol (-), cigarettes (-), HIV感染のrisk factor (-) 【家族歴】 息子(8歳)：結核の既感染 【入院時現症】 <VITAL SIGNS> BT 38.9℃, BP 110/60 mmHg, PR 96 /min irreg., RR 15 /min, SpO2 97 %(room air) <GENERAL> 咳嗽(-)，痰(-)，喀血(-)，呼吸困難(-)，悪心(-)，嘔吐(-)，下痢(-) <NECK> 軽い項部硬直(+)，Kernig's sign(-), Brudzinski's sign(-) <HEART> �帰�，�侠�，��(-)，��(-) <LUNG> lung sound: clear <ABDOMEN> n.p. <EXTREMITIES> well perfused, edema (-), clubbing (-) <SKIN> 紅斑(-)，糜爛(-)，リンパ節腫脹(-) 【入院時検査所見】(Table 1，Table 2，Table 3を参照) <CBC> WBC 7.5×103/mm3 (Neu 69%, Mono 9%, Lym 22%), Ht 38.5% (MCV 84μm3), Plt 29.5×104/mm3 <CHEMISTRY> Glu 177mg/dl, iP 1.8mg/dl(low), UA 1.9mg/dl(low), T.Chol. 148mg/dl, HDL 20mg/dl(low), LDL 108mg/dl, TG 98mg/dl, AMY 130U/l, TP 7.3g/dl, Alb 3.0g/dl, Na 128mM, K 3.3mM, Cl 98mM, HCO3 27.6mM, CK 50U/l(low), LDH 376U/l, BUN, Cre, T.Bil, D.Bil, Ca, Mg, AST(GOT), ALT(GPT), LIP, ALP: w.n.l <COAGULATION> PT 14.3 sec. (正常値11.5-13.3), PTT w.n.l. <U/A> Pro(+), RBC 10-20/hpf, WBC 0-2/hpf, bacteria Few, Na 109mM, K 57.2mM, Cl 130mM, osmorality 717mOsm/kg <CXR> lung fields: 全肺野に石灰化した肉芽腫(+), 上葉の縮小(+), 点状陰影(+), 基質化(-), リンパ節腫脹(-), 胸水(-), heart: n.p. <AXR> 左上腹部に小腸のループ状拡張像(+) <胸部造影CT> (Fig. 1を参照) 造影剤は経口的と経静脈的に投与された． 右の傍気管支リンパ節(φ8mm)と，気管分岐部リンパ節([A]矢印部; φ13mm)を認める．縦隔には他に異常を認めず，胸膜腔も正常．石灰化した肉芽腫2個(φ9mm, φ6mm)が右肺尖区と後上肺区に認められ，それぞれの結節から胸膜にいたる線状の不透明域が認められる．全肺に小結節影が認められ，最大のもの(φ2.8mm)は内部の空洞化を伴い右の後肺底区に位置している．結節影には2種類あり，イ) 明瞭な小結節影は両肺の全域に均一に分布している([C]; 下葉上部断面像，肺野条件，を参照)のに対し，ロ) "tree-in-bud" type陰影は小葉中心性であり，左肺上葉および左肺下葉の上部を中心に分布している([B]矢印部; 左肺上葉の"tree-in-bud" type陰影)．なお，一部に軽度の気管支拡張を認めた． <頭部単純CT> 上矢状静脈洞内部にlow-attenuationな構造物を認めた．頭蓋骨に波形形成を伴っており，突出したクモ膜顆粒であろうと考えられる． <腰椎穿刺> 僅かに黄色がかった脳脊髄液が採取された．RBC 6/mm3, WBC 107/mm3 (Neu 84%, Lym 14%), Glu 26mg/dl, TP 382mg/dl, 鏡検では抗酸菌やその他の構造物は認められなかった．培養は提出中． 【入院後経過】 入院後，胸部造影CTおよび頭部単純CT，腰椎穿刺が施行された． (下図) ある診断的手技が施行された． 
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