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アメリカ歯科医師会雑誌

（JADA） Vol.106 、 1983 年 5 月小学校入学前の子供によるフッ素洗口によって残留するフッ素量ステファン H. ウエイ . DDS，MDS ミカエル J.カネリス．DDS，MS 小学校入学前の子供のフッ素洗口プログラムへの参加は推薦出来ないという調査者もいるが、今回の研究はフッ素洗口プログラムのための最適の条件と歯のフッ素症の可能性なしに参加するためのこれらの子供の能力を決める試みである。フッ化ナトリウムでの洗口は、過去の 20 年の間に多数の臨床的実験でむし歯予防に効果的であるとされてきた。これらの実験でのむし歯の減少は、一般に 20% から 50%1-18まで及ぶ。フッ素洗口プログラムは、米国の学校に広く今使われ、そして、特に至適フッ素濃度以下の飲料水のコミュニティに住む子供たちのために充分な利益が得られた１９。しかしながら、過去に小学校入学前の子供はフッ素洗口法を使うべきではないという調査者たちもいる２０。３歳以上の子供ならフッ素濃度、洗口時間、及び、洗口液の量が注意深く管理されるならフッ素洗口プログラムに安全に参加出来ると示唆する調査者もいる２１。小さい子供が過剰量のフッ素を誤飲する可能性があるというのが主要な問題である。永久歯の歯のフッ素症は、適量を越えたフッ素を毎日のあるいは毎週のフッ素洗口フッ素を摂取した長期的な効果であろう。より年齢が高い群からの標本であるとか標本の数が小さ(n=30) とかのために、いくつかの研究はこの問題の決定的な解決ができなかった２０，２１。小学校入学前の子供はフッ素洗口プログラムに参加するべきでないという勧告にもかかわらず、現在、小学校入学前の子供が洗口プログラムに参加しているいくつかの地域が存在する。 ( R .ルイス元サンフランシスコ地域歯科顧問からの私信、 1981 年 ) 。この研究の目的は、小学校入学前の子供のフッ素洗口受容能力を調査し、フッ化ナトリウム NaFによる洗口の後の残留量を決定することである。その結果は、小学校入学前の子供にフッ素洗口法が推薦されるべきであるかどうかを決定するのに役立つはずである。それはまた、同じくフッ素洗口プログラムが小学校入学前の子供に実施される際の最適な条件( フッ素濃度、量、及び、洗口時間 ) を決定するのを助けるであろう。

対象、及び、方法

研究集団年齢３～５歳、４７４人の小学校入学前の子供が、この研究に参加した。子供たちは２つの集団が全標本中に含まれている。最初のグループは、フッ素洗口の経験のない９８人 ( アイオワグループから成っている)。第２の集団は ( カリフォルニアグループ )、カリフォルニアの 376 人の小学校入学前の子供から成っている。このグループの子供たちは、サンタクララ郡及び、カリフォルニアのバークレイ市の２３の異なるヘッド・スタート・就学前センター［就学前の貧しい子供たちの補助学習を行う制度。１９６０年より］から出ていた。これらの子供たちは、毎週フッ素洗口プログラムに少なくとも８ヶ月間参加してきた。カリフォルニアグループの大部分の子供たちは、スペイン系であり、英語を理解出来ない子供もいた。

実験方法

この研究に使われた洗口溶液は、脱イオン蒸留水に試薬級のNaF を加えて調製した 0.025% NaF ( 113 ppm F- ) の溶液であった。溶液は、密封したプラスチック容器に蓄えられた。洗口液は５，６及び１０mlを計測し、Parafilmで封をしたプラスチックの瓶に入れられ、プラスチックのキャップで栓をした。７mlの脱イオン蒸留水が、洗口実施に用いるのと同じように準備された。各々の小学校入学前施設では、子供たちは、実地指導、及び、説明のため大きいグループに集められ洗口と吐き出す方法の実演と説明、特に洗口液を少しでも飲み込まないよう強調された説明を受けた。洗口液は、全量を口に入れて洗口するよう、直接子供の口に注がれた。動く秒針を持つた大きな実験室用タイマーが、洗口時間の測定に使われた。洗口時間が終わると、各自の瓶にプラスチックの漏斗を使って液を吐き出すようにした。瓶は、新鮮な Parafilmシ－ルをされ、再び‐栓をされた。各子供の名前、及び、誕生日は、直接瓶に記録された。。カリフォルニアグループにはスペイン系の子供が多いため、スタッフメンバーにはスペイン語の通訳が常時ついていた。

試験室での分析

それぞれの吐き出された洗口液は、目盛り付きの１０mlのシリンダでその量が計測された。１mlの洗口液に等量の全イオン強度調整緩衝液を加え、フッ素イオン特異性電極、及び、マイクロプロセッサ－イオン分析器を使ってフッ素濃度が測定された。各子供が飲み込んだフッ素の量は、最初の洗口液の量から吐き出された量をマイナスして見積られた。偶然に吐き出した、もしくは、洗口の間にこぼれた洗口液の量の補正はしなかった。エナメル質に吸収されたかもしれないフッ素の量は有意ではないと２２みなされ、従って、容器に回収されなかったフッ素は全て飲み込まれたと、推測された。

統計解析

主な変量は、以下であった。被験者の年齢 ( 3 、 4 、または、 5 歳 ) ;洗口液の量 ( 5.7 、 10 ml ) ;そして、洗口者のグループ ( アイオワ、対カリフォルニアグループ ) 。主効果ばかりでなく有り得る全ての相互作用を吟味するために分散分析が、使われた。分散分析が有意の効果を示したような場合における対比較テストにダンカンの多重範囲テストが使われた。F ‐テストと、ダンカンテスト共に有意水準は 0.05である。しかしながら、正確な確率も、報告されている。表１■全標本（ｎ=474）から洗口液を100%飲み込んだ数(ｎ=17)を引いた上でのフッ素飲み込み量のミリグラム数とパーセンテイジ（使用 NaF濃度 0.025％で 0.2％ NaFでの仮定飲み込み量と換算） 100%誤飲人数 100%誤飲人数 100%誤飲人数除外年齢洗口洗口 100%誤飲除外フッ素除除外フッ素 0.2%NaF換算フッ素液量時間人数飲み込み量（mg）飲み込み量（％）飲み込み量（mg）（歳）（ml）（秒） New"n" (mg) (SD) (mg) (SD) 3 5 30 3 25 0.19 0.10 33.1 18.5 1.50 5 60 0 7 0.20 0.07 35.5 12.8 1.61 7 30 5 36 0.18 0.12 23.1 14.7 1.47 7 60 0 39 0.20 0.13 24.7 15.8 1.57 4 5 30 0 29 0.12 0.06 21.5 10.5 0.97 5 60 0 20 0.17 0.05 30.4 8.4 1.37 7 30 1 48 0.17 0.07 21.4 8.5 1.36 7 60 6 89 0.22 0.13 28.4 17.0 1.80 10 30 0 30 0.28 0.21 24.8 18.8 2.24 10 60 0 27 0.26 0.17 23.4 14.7 2.12 5 7 30 0 31 0.13 0.05 16.6 6.6 1.05 7 60 2 64 0.17 0.08 21.8 10.4 1.38 10 60 0 12 0.15 0.07 13.7 6.2 1.24

結果

フッ素の残留この研究で子供たちの体内に残留したフッ素の量はmgと、パーセンテージの両方で表にされたが。比較目的のためには体内に残留したフッ素のmg計測がより有意義である。表 1 は、洗口液の100% を飲み込んだ子供 (17人) を除去した後、457 人の子供たちが飲み込んだ洗口液中のフッ素のmg数とパーセンテージを示している。表 2は、全量を飲み込んだ子供を除いたアイオワ及び、カリフォルニアを合わせた標本について、飲み込まれたフッ素のmg量に対する年齢、期間、量、及び、経験の影響の交互作用を示す分散分析の結果を要約している。表２は、年齢、量、及び、洗口時間の主効果が有意であったアイオワグループとカリフォルニアグループの間に有意の差がなく、他にいかなる有意の交互作用も無かったことを示している。洗口能力に対する年齢の影響は、表３に示されている。これは、 7ml 、及び 5mlでの、それぞれ、 1.50mg 、及び 1.29 mg より著しく高かった。洗口能力についての、 1 分対 30 秒、及び飲み込まれるフッ素の量もダンカンの多重テストを基礎に同じ様に有意であった。１分間洗口した子供たちは、30 秒間洗口した子供たちより有意に多くのフッ素を飲み込んでいた (表 5 )。洗口能力、及び、様々な交互作用の効果は、有意ではなかった。しかしながら、年齢、及び、洗口量の間の交互作用は、 0.076％の確率レベルで有水準に接近していた。表２■洗口液を100%飲み込んだ人数を引いた、経験、年齢、洗口時間、洗口液量とフッ素飲み込み量（ｍｇ）との主要、交互作用の分散分析結果のまとめ因子 DF 因子平方 F値 Fの確率経験１ 87.73 0.66 0.4184 年齢２ 1944.84 7.27 0.0008* 洗口時間１ 923.35 6.90 0.0089* 洗口液量２ 3719.99 13.91 0.0001* 経験／年齢２ 159.58 0.60 0.5511 経験／洗口時間１ 243.68 1.82 0.1778 経験／洗口液量０ 0.00 …. …. 年齢／洗口時間２ 24.97 0.09 0.9109 年齢／洗口液量３ 921.37 2.30 0.0757 洗口時間／洗口液量２ 394.90 1.48 0.2296 経験／年齢／洗口時間０ 0.00 …. …. 経験／年齢／洗口液量０ 0.00 …. …. 年齢／洗口時間／洗口液量２ 58.80 0.22 0.8028 経験／年齢／洗口時間／洗口液量０ 0.00 …. …. エラ－４３８ 58579.63 *有意水準0.05 表３■0.2％ NaFを使用して洗口したと仮定した場合の平均フッ素飲み込み量（ｍｇ）に基づいた年齢による洗口能力への影響年齢（歳）ｎ飲み込まれる平均フッ素量（ｍｇ）３１０７１．５３４２４３１．６７５１０７１．２７表４■洗口液の量の影響としての、0.2％ NaFを使用して洗口したと仮定した場合の平均フッ素飲み込み量（ｍｇ）洗口液量（ｍｌ）ｎ飲み込まれる平均フッ素量（ｍｇ）１０６９２．０２７３０７１．５０５８１１．２９ダンカンの多重範囲テストによって決定されたように、５歳児の洗口液の飲み込み量は３，４歳児と比べて有意に少なかった。しかし、３歳と４歳との間では飲み込まれた洗口液量に有意の差がなかった。同様に、飲み込まれたフッ素洗口液の量は、単に使われる洗口液の量の増加と共に増加した。しかし、平均を比較して必ずしも全ての差が有意だったわけではない。例えば、１０ml を洗口した子供は、５及び７ｍｌの子供たちよりなお有意に多く飲み込んでいるが、５ｍｌと７ｍｌとの間では危険率０．０５で差は、もはや有意でなかった。表４は、１０ mlで平均２．０２mgのフッ素が飲み込まれたことを示している。表５■洗口時間の影響としての、0.2％ NaFを使用して洗口したと仮定した場合の平均フッ素飲み込み量（ｍｇ）洗口時間ｎ飲み込まれる平均フッ素量（ｍｇ）１分間２５８１．６３３０秒間１９９１．４３表６■フッ素洗口液100％飲み込んだ子供の数とパーセンテイジ年齢（歳）ｎ％３ 8／115 6.9 4 7／250 2.8 5 2／109 1.8

討論

サブグループのあるものには、サンプルサイズが小さいために洗口者の年齢、フッ素洗口液の量、及び、摂取されるフッ素のmg数の間の明瞭な関係を確立することは困難である。しかしながら4―5歳では、洗口液の量が増加するに従い、より多くのフッ素を飲み込んでいることは明白になっている。3歳では、のサンプルサイズが小さいため、洗口液量が5mlから7ml に増加しても、飲み込み量の差は大きくはならないように思われれた。サンプルサイズが小さいため、10 mlサンプルを使った 3歳の検査は出来なかった。 17 人の子供の７％（ 8/15）は、洗口液全量を飲み込んでいた、そして、いわゆる「洗口の出来ない子供たち」の分布は、表 6 で示しておく。 3歳児の 7 パーセント( 8/115 )は、全量を飲み込んでいた。洗口能力が完全に年齢‐依存性であるとは限らないように思われる。フッ素摂取と、エナメルフッ素症小学校入学前の子供によるフッ素洗口についてのいかなるガイドラインも、洗口液の大部分または全量を飲み込む子供たちがいるという事実を考慮しなければならない。更に、小学校入学前特殊教育施設に通う子供はフッ素濃度がまちまちの自宅の飲料水を飲んでいるであろう。不幸にも、どのガイドラインの設定も、フッ素摂取とエナメル質のフッ素症の間の特殊な関係が完全に確立されていないという事実によって複雑な問題を抱えているのである。飲料水のフッ素含有量が増加すると、歯のフッ素症の発生率及び、重傷度は、増大するが23、フッ素の断続的「単独量」摂取の影響は良く理解されていない。飲料水からのフッ素の摂取よりフッ素の単独量投与は、飲料水からの同量のフッ素の摂取で起こるよりもより高い血漿中のフッ素濃度を引き起こすのである。アンデルセンとピーブルスは、フッ素の単独量投与による血漿中のフッ素濃度の上昇は、歯のフッ素症の誘因にとって限界であるしきい値レベルを超過するという仮説を立てた24。単独摂取によるフッ素症の危険は、飲料水からのフッ素摂取（単位当たりのフッ素摂取）による危険性より大きいと示唆されているのは、この理由のためである。毎日の洗口液スケジュール現在毎日のフッ化ナトリウムNaF洗口で認められているのは、濃度が 0.05%の NaF (ほぼ 0.025% F- ) である。7mlのこの溶液は、約 1.75mg F- を含む。この量で毎日 ( 非‐フッ素地域で) フッ素を飲み込むことの影響は、 1.75ppm のフッ素濃度の水を飲むことと比較することができる。しかしアンデルセンとピーブルスは、フッ素を「一度に： all at once 」服用することが潜在的に更に有害であるかもしれないことを示唆したのである２４。彼らは、むし歯予防法としてフッ素を与えられている子供集団を比較した。2.2mgNaF錠剤を与えられている子供たちは、同じ期間、フッ素化された水を飲んでいた子供たちと比べて、中等度の歯のフッ素症発生率が２倍大きかった。毎日1.75 mgのフッ素服用は、少なくとも1.75ppmの濃度のフッ素化飲料水を飲んでいる人たちに見られる高い頻度の、あるいは少なくともその集団の42%に（歯の）フッ素症を引き起こすことが期待される。この厳密な批判基準に基づいて、小学校入学前の子供は洗口液を飲み込むことがないことを保証するために、個々の子供がテストされるのはもちろんであるが、毎日0.05% NaFでの洗口は好ましくないように思われる。濃度を( 0.025%NaF )と半分 ( 0.025%NaF ) まで減らした、 7.0 mlで、0.87mg F- を含むことになり。これは、非‐フッ素コミュニティに住む小学校入学前の子供の毎日の洗口濃度として受け入れられるであろう。この低い濃度にしても、入り混じった、もしくは、未知のフッ素のバックグラウンドからの小学校入学前の子供に毎日、フッ素洗口液を使うことは、受け入れ難いことは明瞭であろう。毎週のフッ素洗口スケジュール現在、毎週洗口で勧められる濃度は、 0.2% NaF である。7 mgのこの溶液は、約 7.0 mg F- を含む。潜在的に摂取される F- の量は、おそらく 10.0 μ g/l 以上、一時的に血漿フッ素濃度を押し上げるであろう。この値は、人間で歯のフッ素症を引き起こすということが知られている値より大きい。しかしながら、フッ素の週一回投与の影響は、不明である。洗口液をほとんど全量飲み込むであろう小学校入学前の子供たちがいて、そのため歯のフッ素症を引き起こす可能性があるために、この濃度は、この年齢層による使用には推薦できない。実行可能な代替法は、至適濃度にフッ素化されたコミュニティに住んでいる子供でも、全量を飲み込んでも歯のフッ素症を引き起こさないであろうフッ素濃度まで希釈された洗口液を週一回、洗口する方法であろう。 1974 年に、フォルスマン11 は、広く受け入れられている 0.2% NaF洗口液と0.025% NaFとの予防効果を比較する研究を行なった。2 年間の洗口の後で、 0.025% NaF洗口液を使ってきた子供は、 0.2% NaF リンス液を使ってきた子供より新たに出来たむし歯は少なかった。この研究結果は、スウェーデン厚生委員会が推奨していた洗口スケジュールを改正させることになった。現在、 0.2%での洗口が推薦できる７歳までは 0.025% NaFの使用を推薦している。エリクソン(私信、 1980 年 ) は、( 0.025% NaF 洗口の使用を推薦する )この方法の直接的な根拠は薄いが、多くの他の、臨床の、そして、研究室での証拠で間接的に支える根拠はあると述べている。週一回 0.025% NaF の 7ml を含む洗口は、３－５歳児のむし歯を有意に減少させ、歯のフッ素症の増加は有意でないという、この仮説は、臨床報告を必要とする。

結論

この研究で、幼い子供が年上の子供より多くの洗口液を飲み込んでいたいうことが分かった。３－５歳の全ての小学校入学前の子供は、洗口液のかなりの部分を飲み込んでいた。各年齢層で若干の子供たちは、全量を飲み込んでいた。洗口液の量が多いほど、洗口時間が長いほど、フッ素洗口液を飲み込む量を多くしていた。参加した小学校入学前特殊施設の全ての子供が低フッ素摂取地域から来、そして全身的なフッ素の補給 ( フッ素製剤、または、フッ素を含むビタミン剤 )を受けてないならば、適切な濃度の7 ～ 10 mlの洗口液で毎日洗口するべきである。子供たちは、1 分間の洗口後、洗口液を全部飲み込むべきである。そうすることでフッ素による局部的ならびに全身的利益を得るであろう。更にシンプルな方法は、米国の歯科医師会によって推薦されているように、水のフッ素濃度に基づいた適当な服用量 ( 例えば… 0.25 、 0.5 、または、１mg ) のフッ素錠を投与することである２５。フッ素化地域からの小学校入学前の子供は、追加のフッ素洗口、及び、フッ素錠を求めるべきでない。週１回法でおこなう低濃度 ( 0.025% NaF ) のフッ素洗口液の効果を決定するために、さらなる研究が行われるべきである。アメリカ歯科医師会雑誌この研究で報告され、示された実験的調査に参加した全ての人々の告知に基づく同意は、実験方法、及び、ありうる不快、及び、危険性を十分に説明された後、得られた。この研究は、合衆国厚生省（USPHS no．5ROl-5313-1）によって一部サポートされた。

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