東日本大震災ボランティア支援エントリーフォーム
以下のフォームに必要事項を記入の上、[送信する]ボタンを押して下さい。
派遣の条件は下記の通りです。
1.職種
臨床工学技士
2.派遣場所
状況に応じ日本臨床工学技士会から指示
3.対応透析装置
対応可能なメーカー名を明記
4.派遣期間
相手先のニーズに対応
5.責任
すべて自己責任にて行動する
6.衣食住
基本的に自己完結型
7.交通費等
技士会でできるだけ負担する予定
8.所属施設の許可
必要
ここに入力された個人情報は本セミナーの運営にのみ利用し、他の目的に使用することはありません。
必須入力項目
任意入力項目
上記条件について了承
上記の項目にすべて該当・了承される方はチェックして下さい。
氏名ふりがな
登録者氏名
勤務先および所属
勤務先郵便番号
勤務先住所
勤務先電話番号
臨床工学技士免許番号
メールアドレス
対応可能な透析装置のメーカー名
所属施設の許可の確認
所属施設の許可を取っている場合はチェックして下さい。
備 考
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