ＡＥＤ日常点検講習申込フォーム
以下のフォームに必要事項を記入の上、［送信する］ボタンを押して下さい。
この活動は当会の公益事業ですので費用は掛かりません。
当会担当者のスケジュールにより、希望日に実施できない可能性があります。
その際は調整が必要になりますがご了承下さい。
第３希望日と備考以外の項目は必須入力です。入力しなければ送信できません。
ここで入力された個人情報は、依頼された公益事業の運営だけに利用致します。
他の目的に利用することはありません。
施設・企業名
ご担当者ふりがな
ご担当者氏名
ご担当者所属部課
勤務先郵便番号
勤務先住所
勤務先電話番号
AED日常点検講習希望日は基本的に土曜日か日曜日をご指定下さい。
第１希望日（必須）
第２希望日（必須）
第３希望日
ＡＥＤメーカー・型式
メールアドレス
備 考
ご質問・連絡事項があればご記入下さい。