心肺蘇生法を学び広める市民の会

　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電子メールの場合は不要です）

氏名：
ふりがな：

連絡先（いずれに該当するか〇印をお付け下さい―自宅、勤務先、その他）：
　郵便番号：
　住所：
　電話：
　FAX：
　電子メール：

勤務先：
　 　郵便番号：
　住所：
　電話：
　FAX：
　職種：

自宅、勤務先のどちらで地方ブロック組織に参加されますか（自宅、勤務先）

所属団体（資格）など
　（例） ・　○○消防本部（上級救命講習修了）
　・
　・

その他、役員会への連絡事項

　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体代表者署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電子メールの場合は不要です）

団体代表者・氏名：
　　　　　　ふりがな：

団体連絡先：
　郵便番号：
　住所：
　電話：
　FAX：
　電子メール：

当会との連絡担当者・氏名：
　　　　　　　　ふりがな：

（連絡先）
　郵便番号：
　住所：
　電話：
　FAX：
　電子メール:
　職種：

　連絡担当者の他の所属団体（資格）など
　（例） ・　○○消防本部（上級救命講習修了）
　・
　・

当会の地方ブロック組織には以下のいずれで参加されますか
（団体事務所の所在地、連絡担当者自宅、同　勤務先）

その他、役員会への連絡事項

イ）入会金は会員１名あたり 2,500円　（団体会員については、１団体について 5,000円）。

ロ）会費は会員１名あたり年 2,000円　（団体会員については、１団体について 4,000円）。

　（その年度の入会期間が６カ月に満たない場合の会費は所定の額の半額となります。）

ハ）寄付は金額を問わず、本部会計が随時受け付けています。

２．新入会員は入会金および会費を以下にお振込下さい。