歯科医師の医業研修（医科研修）に関する法的検討

目次

序文
１．問題の所在
２．医業と研修
３．歯科医師の医業研修と憲法22条
４．厚生労働省通達
５．札幌事件
　１）医師法17条違反について　２）違法性阻却事由について
６．歯科医師の医業研修と医師法17条の成立要件
　Ａ）構成要件該当性　Ｂ）違法性　Ｃ）違法性阻却事由
７．終わりに
注釈
謝辞
参考図書

　この医業研修の合法性について厚生労働省はこれまで一切の行政指導を行 なってこなかった（注3）が，平成13年に札幌保健所からの照会に応じて違法との通 達を行い，本年3月には札幌地裁も違法と判決した（控訴中）。札幌地裁は 医師法17条を厳格に解釈した。ところが厚生労働省は前述の通達の後，一転 して一定の要件下での歯科医師の医業研修を認める通達を出し容認に転じた。

　歯科医師の医業研修の是非は医師法17条の解釈の問題であるが，これを厳 格に解釈することは参加型実習に切り替わりつつある医歯看護学生の臨床実 習の合法性議論にも影響するであろう。本稿は歯科医師の医業研修の合法性 について検討するものである（注4）。

　医行為の概念には種々の説があるが，通説は「医師の医学的判断および技 術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼす恐れのある行為」とされて いる（注5）。麻酔研修や救急研修は，直接身体に侵襲を加える行為であり，医行為 に該当すると考えられる（注6）。また業は反復継続意思説が判例，通説であり，麻 酔や救急研修は数ヶ月ないし数年の研修期間を想定しているので，反復継続 の意思は明白である。したがって医業ではなく研修であるとの主張は根拠が ないと考えられる。もっとも医師の指示のもとにこれらの行為を行ったので あれば診療補助行為と解するべき余地もある。医師にしか許されない絶対的 医行為であれば格別，相対的医行為は保助看法31条を適用すべきだからであ る。

　もっとも研修の態様によっては，医業に該当しないと考えられる場合があ る。ひとつは医師たる指導医の手足となって研修を行った場合である。医師 が医学的な判断を行い，研修医たる歯科医師が医師の指示通りに忠実に動い た場合，その行為は医師自身の行為とみなされる。歯科医師の行為ではない ので，歯科医師に医師法17条違反を適用する余地はない。もうひとつは突発 的な事態に対して医師が到着するまでの間，緊急避難として医業を行う場合 である。反復継続の意思がないので医業には該当しない。

　ところで例えば抜歯は医行為であると同時に歯科医行為であり，医行為に 該当する行為であっても歯科医行為と解する余地はある。歯科医行為を「歯 科医師の医学的判断および技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼ す恐れのある行為」と解釈すれば，歯科医師法17条をもって歯科医師の医業 研修を合法化できるのではなかろうか（注7）。

　ところで職業選択の自由は社会・経済的活動の自由であり，純然たる精神 的自由に比較して公権力による規制の要請が強いとされるが，他人の生命・ 健康への侵害を防止するという消極的・警察的目的を達成するための制約 （内在的制約）は必要最小限のものにとどまることが要請される（注8）。このため 一定要件下での歯科医師の医業研修のような他人の生命・健康を侵害しない ための方策が設けられている場合，業務独占の合憲性は「厳格な合理性」の 基準で判断されるべきであろう。医師法17条は無資格者を排除することで生 命・健康への侵害を防止することが目的であり，歯科医師の医業研修という 歯科医療の発展に不可欠な制度を本条で排除することは，目的と手段の均衡 を著しく失していると考えられる。

　ところがその後，厚生労働科学特別研究事業で麻酔と救急に関する医業研 修のガイドライン（注9）が策定されると，このガイドラインを容認する通達（注10）を出し， 歯科医師のガイドラインに従った医業研修を容認した。現在はガイドライン に従った医業研修がなされている。

　この事件は，市立札幌病院救命救急センターにおいて，同病院歯科口腔外 科所属の歯科医師（注12）が救急研修を行ったことに関し，救命救急センター長が医 師法違反の共謀共同正犯として起訴された（なお歯科医師は起訴猶予）。

　札幌地裁は研修歯科医の能力が劣っていないこと，患者の生命身体に具体 的な危険性が及ばなかったことを認めつつ，次のような理由から救命救急セ ンター長を罰金6万円の実刑としたが，被告は控訴した（現在係争中）。

１）医師法17条違反について

　弁護人らは医師の手足として各行為を行ったものであり，行為者は研修医 たる歯科医師ではなく指導医たる医師であると主張した。しかし裁判所は 「・・・指導医の指導監督を受けていたとしても，その行為は本件歯科医師 ら自身の行為と見るべきである。」とした。また「歯科医師が歯科に属さな い疾患に関わる患者に対してそのような手技を行うことは，歯科医師がその 手技にどんなに熟達していても，明らかに医師法17条に違反する。」とした。 この判断は医政医発第87号に忠実に従ったものである。またすべての行為を 医師法17条違反としているが，腹部の触診など診療補助行為と解する余地の ある行為について論を尽くした形跡はない。

２）違法性阻却事由について

　弁護人らは歯科の患者の全身管理等に関する技術を歯科医師に習得させる 必要があり，社会的に正当な行為として違法性が阻却されると主張したが， 裁判所は「・・・そこで行われる個々の具体的行為の実質的危険性の有無及 び程度にかかわらず，医師と歯科医師の資格を峻別する法体系下では許され ない。」（下線筆者）とした。

　第2点は，札幌事件の弁護人が主張しているような，研修医たる歯科医師 が，医師たる指導医の指導監督の範囲を逸脱することができない環境下に置 かれている場合は，当該医行為が指導医の行為であるとする考えである。同 裁判の弁護人は「本件各行為が，1)指導医の監督の範囲内の行為であること （指導医の監督から逸脱できない行為であること），2)口腔外科の現場にお ける基本的手技の範囲内の行為であること，3)指導医に直ちに連絡がとれ， 指示を仰ぐことができる場所的範囲内であること，4)救急研修が正規の手続 きを経て決定され，運用されていること，以上の各要件を満たせば，歯科医 師レジデントらの各行為は，指導医の行為そのものと評価することができる から，歯科医師レジデントの各行為は，医師法第17条に該当しないというべ きである。」としている。

Ｂ）違法性

　札幌事件の被告弁護人は可罰的違法性のないことを主張した。すなわち研 修が国民の健康と安全の確保という社会的に正当な目的を有しており，歯科 医療の現場において不可欠な知識・技術の修得に必要な医行為に限定され， 患者の安全に十分配慮されており研修によって具体的に侵害される法益はな いか極めて少なく，緊急事態に対処するための歯科医師の知識・技術の向上 により，国民の健康と安全が確保されるというより大きな法益の実現が期待 されるからである。

　裁判所はこれに対して「個々の具体的行為の実質的危険性の有無及び程度 にかかわらず，医師と歯科医師の資格を峻別する法体系下では許されない。」 と判断したが，この判断は弁護人の主張にきちんと答えたものではなく，単 に形式にとらわれた判断といえるのではなかろうか。

Ｃ）違法性阻却事由

　被告弁護人は違法性阻却事由として社会的正当性を挙げた。すなわち歯科 医師の医業研修は社会的に要請された正当行為であり，当該医行為を医師が 行った場合と同程度の安全性が確保された状況下で行われたと評価されれば 公衆衛生上危害を生ずるおそれはなく，社会的相当性を有する行為として違 法性が阻却されるというものである。

　歯科医師の医業研修の必要性は論を待たないが，これまで歯科医師が必要 性を国民にきちんと説明してこなかったのも事実である。また患者の身体の 安全は研修ガイドラインがない時代でも十分に確保されていたが，患者に対 する説明と同意など患者の自己決定権保護は不十分であった。しかし現在で はガイドラインが整備されて患者権利保護問題は解決している。今後は国民 に社会的正当性をアピールしていくことが必要であるとも考えられる。

　医業研修に関するガイドライン容認など厚生労働省が歯科医師の医業研修 の容認に転じ，ガイドラインに従った研修が全国で行われている現在，可罰 的違法性はさらに低くなっている。ガイドラインという法令規定（注13）に従った正 当行為として違法性が阻却される余地もあろう。

　歯科医師の医業研修は必要性が高いから40年前から広く行われてきたし， また研修ガイドラインも策定されて患者に健康被害が生じない方策が採られ ている。その前提を無視して医師法17条を厳格に解釈することは不毛の議論 といえよう。

1. 本稿においてはこれを医業研修と称する。歯科の臨床現場では医科研修と呼ばれる。歯科医師の医業研修の必要性を論ずることは本稿の目的ではないので触れないが，当然に必要なものであるという前提で話を進める。

2. 研修で行われる行為そのものは，疾患が歯科領域なら歯科医師が独立して行える行為であるということは重要な点である。このことは歯科医師の医業研修の必要性から考えれば当然ともいえる。

3. 研修目的で歯科医師が医業に従事できるかについて厚生労働省はこれまで態度を明確にしてこなかった。このために広く一般的に歯科医師が医業研修を行ってきた歴史的経緯がある。ここに混乱の原因がある。

4. 歯科医師の業務をめぐっては，歯科医師が独立して行える業務範囲の線引きの問題があるが，本稿はこの問題を扱うものではない。本稿はあくまでも医師の指導のもとに医業を研修目的で行う場合を論ずるものである。

5. 診療目的が脱落しているのは，献血など健康体への医療行為や死体からの臓器摘出などに対しても医行為の概念を及ぼすためである。

6. 歯科医師の医業研修そのものには見学など人体に危害を及ぼさない行為も含まれ，全てが医行為に該当するわけではない。

7. もとより一定要件下の研修に限るべきである。

8. 佐藤幸治　憲法３版　558.　芦部信喜　高橋改訂　憲法３版　206.

9. 麻酔に関しては平成13年度厚生科学特別研究　歯科医師の麻酔研修ガイドライン策定に関する研究，救急研修に関しては平成14年度厚生労働特別研究　歯科医師の救命救急研修ガイドライン策定に関する研究で，歯科と医科の専門家によりガイドラインが策定された。

10. 麻酔科研修は平成14年7月10日医政医発第0710001号で，救急研修は平成15年9月19日の医政医発第0919001号で認めた。

11. 札幌地判平成15年3月28日　平成14年（わ）95号

12. 実際は北海道大学歯学部第2口腔外科所属の歯科医師が救急研修を目的に同病院歯科口腔外科に赴任の上で救命救急センターに転属したもので、研修医の水準は非常に高かったとされる。

13. ガイドラインはもちろん法律ではないが，ガイドラインに基づいて全国的に研修が行われ，臨床現場では法的確信を持って受け入れられている。慣習法類似の機能を持っているのは疑いない。

14. 救急救命士には病院での医療行為が認められていないので，気管挿管実習が病院で行うことができるのか，という問題がある。救急救命士法44条2　救急救命士は，救急用自動車その他の重度傷病者を搬送するためのものであって厚生労働省令で定めるもの（以下この項及び第53条第２号において「救急用自動車等」という。）以外の場所においてその業務を行ってはならない。

謝辞

　このたび日本医事法学会でのご発表のレジュメのウェブ収載にご協力いただきました 、大阪歯科大学歯科麻酔学助教授　佐久間泰司先生に深謝申し上げます。

2003年12月3日

県立新居浜病院麻酔科　越智元郎