集団災害の実態とトリアージ

　一方、諸外国の野戦病院で採用されているシステムとして治療の優先順位を決めるトリアージがある。このシステムを日本にも導入しようとの声がある。

　そのトリアージとは、野戦病院という独特の現場において限られた医療資源を最大限生かすため、また、治療の効率を上げるために本当に助けることのできる患者だけを選別するシステムである。野戦病院では、最も経験の深い医師がトリアージを行う。その結果あまりに重症すぎる患者は、その治療のために多くの人手と物資が使われ、その結果治療を受けられず死ぬ人がほかに何人もでるようであれば、治療の対象外となってしまう。

　トリアージを日本に導入する場合、この点がどう受け止められるかが問題となるであろうが、筆者はさほど問題にはならないであろうとしている。なぜならば日本の災害時においてそのような重症患者は周辺の医療機関へ搬送すればよいからである。しかし日本は、その点での情報伝達と搬送システムに問題がある。その原因は集団災害訓練において今だにテント村を建てて、その場で治療するという前時代的な発想によるところが大きいと思われる。

報告者（学生）の考察

　インドネシアで発生した森林火災に対し、日本政府は1997年９月26日に国際緊急援助隊専門家チームを派遣した。このチームが調査した結果、環境測定では粒径0.3〜0.5ミクロンの微細なＰＭ（particulate matters: 浮遊粒子状物質）濃度はジャカルタから煙害の強い地域に近づくに従って漸増したが、5.0ミクロン以上の粗大な粒径ではほとんど変化がみられなかった。COおよびCO2濃度は大気汚染の強いジャカルタはやや高値を示したが、ＰＭと同様に被災地に近づくにつれ上昇していた。ジャンビ市内の３地点におけるCO濃度とPM10は大気汚染指数（PSI）に換算すると、CO濃度とPM10が安全域の基準となる100を越え、PM10はさらに危険域といわれる300を遙かに越える1584を示した。

　施設調査では肺炎、喘息による外来、入院患者数が増加しており、健康影響調査では99％が煙害発生後に何らかの症状を示し、91％が呼吸器症状を示した。比較的軽症が多いが、複数の症状を併せ持つものも多かった。また感染症の存在を疑わせる発熱を訴える者が３割以上を占めた。60歳以上では他の年齢層より中等度、重度の占める割合が高く、全体的な健康状態も悪化しているものの割合が高かった。基礎疾患を有するものは有病率が高かった。外出時マスクを常時着用しているものは14％に満たなかった。理学的所見では視診にて結膜炎が確認されたものが33％、聴診にて喘鳴、ラ音が聴取されたものがそれぞれ9％、3％であった。

　大気汚染のこれまでの疫学調査から換算すると、今回の煙害による被災地域での粗死亡率は約３倍、死亡数約10万人の増加が見込まれるが、化石燃料とバイオマスの燃焼ではPM10の内容、汚染物質の相互作用などが異なると考えられ、さらなる調査が必要である。

　ＪＤＲチームがインドネシア政府に提出した提言書の要約は表に示す通り。

表．提言

現在の大気汚染の定点観測では対策上不十分であり、多地点での大気モニタリング、およその測定値の公表と危険域での警告システムを確立すべきである。大気モニタリングには測定器・人材が必要であり、長期的にはその整備・教育に取り組まなければならないが、現在の対象療法として、各地域の建造物・自然物を標識として、有視界距離など、各地で実現可能な汚染度評価を確立し、対策に役立てることも考えられる。 被災者に対し、煙害で起こりうる健康影響とその予防と対処方法に関するガイドラインを作成し、マスメデイアや地域のネットワークを通じて広く伝達することが必要である。 防塵マスクに関する知識と実際の着用に乖離があるため、十分にその必要性を伝達し、被災者全員が入手、着用できるような方策を考える必要がある。 乳幼児、妊婦、高齢者、心肺系の基礎疾患のある者には特別の配慮が必要であり、症状が発現した場合、早急に医療機関を受診できるシステムを確立すべきである。 被災地の医療従事者に対し、煙害による起こりうる健康影響とその治療方針に関するガイドラインを作成し、そのトレーニングなどを行うことが必要である。 現存のサーベイランスのみでは、煙害による健康影響の動向を正確かつ迅速に把握することは困難であり、より積極的かつ正確な疫学調査サーベイランスを実施する必要がある。また長期的な健康障害を明らかにするため、今後の追跡調査が必要である。

　今回具体的に筆者が同乗等を経験した５例の症例の中で、日本人３例は外国で受ける治療上の問題点（高額医療費の問題、言葉の問題、等）により重症例では多額の搬送費用発生という問題点に直面し苦渋の決断の後に、専用機で集中治療を継続し日本への搬送を行ったケースであった。これらの経験より今後の課題として以下の点が挙げられる。

1) 緊急的に専用機の医療設備に精通した医療スタッフの乗務、特に、患者の訴えや精神面の理解のために日本人医師さらに、外国人医師、看護婦などとの意志疎通のために会話能力のある医師の同乗が求められる。

2) 搬送専用機のチャーター費用だけでも千数百万円に達し、傷害治療費、疾病治療費、救援費、などの高額費用が問題となるため、対策（渡航前に十分な補償額の保険に加入する）が必要である。

3) 日本として小型ジェット機を用意し、日本人が他国で医療トラブルに遭遇したとき、日本へ搬送できる体制作りが強く望まれる。

＜感想＞

（２）１日目、オムツを使用し、70歳代の娘に介護されながら避難所生活をおくる90歳の老人に出会い、翌日の日中、なるべく暖かい時間帯に清拭のため再訪することを約束した。

（３）これから要介護老人を引き取らねばならない家族に相談されたのをはじめ、白衣の筆者に多くの問題や相談が寄せられた。

（４）２日目、前日の老人に清拭と散髪を行い、同時に主婦ボランティアに方法を指導した。

（５）課題文筆者が被災地を離れた後も、ボランティアの人が清拭と散髪を継続している。

（６）震災後に結成された主婦ボランティアの会のメンバー10数人に、課題文筆者が講師となって、清拭・体位交換・少ない湯での洗髪方法などについての講習会を実施した。

（７）３日目、神戸市内に５ヶ所ある訪問看護ステーションのうち、３ヶ所を訪れた。そのうち２ヶ所は、建物自体の倒壊あるいは内部や備品の損壊のため機能しておらず、残る１ヶ所も電話が不通の状態であった。患者の安否確認は、職員が患者の自宅を徒歩で訪問する方法により行われていた。

（８）各訪問看護ステーションとも、職員自身も被災したにもかかわらず、患者のために奮闘していた。

（９）課題文筆者は被災地での３日間、空腹や便意を感じないほど救援活動に没頭した。

感想・考察

　特に医療従事者に関しては、直接の需要が増大するだけでなく、前項（２）の赤字および（３）（４）（６）のような些細なコツを一般の人々に伝授することで、前項（５）のように、被災地全体の救援効率を飛躍的に向上させうる点からも、できるだけ多くの人数が被災地 へ集結することが重要である。

　しかし、日常の業務で多忙をきわめる医療従事者の現状が、前 項（１）の下線部から読みとれる。

　その結果、前項（８）（９）のように一部の人間に過大な 負担がかかり、個人の献身の割には被災地全体としての救援効率が思うように向上しないのでは ないかと推測する。

　この問題の根本的解決法は、医療現場の人員に平時から余裕をもたせるこ とであり、同時に平時における医療サービスの質的向上も期待できる。

　反面、医療コストの増 大は避けられないが、本質的には、平時と災害時の区別なく、「高くても質の良い医療」を望む か「安くてそれなり」の医療を選ぶかという、日本人全体の価値観の問題であろう。

• 死傷者は一件あたり１０１人から４９９人

• 事故原因は車両事故、ビル火災、工場事故、地下工事中のガス爆発事故、上水道浄化装置からの塩素ガス大量流出事故など。

■
　これらの集団災害の際に共通して見られた現象。

1. 患者は救急現場から驚くべき迅速さでいなくなっている。３０分以上も現場に患者が残っていることはほとんどない。

2. 消防救急車が運び出したのは、１９〜４５％と以外に少ない。事故が集団的な人身事故であることを確認するのに１０〜１５分程度が必要であり、周辺から救急車を集めるのにさらに時間を要するためである。その間に被災者は自力や通りがかりの人によって救出されどんどん現場を離れていく。

3. 自力や一般の人によって救出された患者は現場近くの救急病院に殺到する。

4. 大都会の消防救急隊は、一カ所の医療機関へあまり集中しないように配慮しながら運んでいた。しかし、小規模な市町村消防署では、その町の救急病院へひたすら患者を運んでおり、隣接市町村の医療機関へは、運ぼうとしていなかった。警察のパトロール隊による民間車の誘導も同様であった。

5. 医療機関は患者の殺到によって集団災害が起こった事を知るのが普通で、その全貌をつかむことはできず、救援をどう求めてよいかわからなかった。その反対に、数キロメートルはなれた医療機関は普段と何も変わらない状態だった。

6. 事故の全貌を最も正確迅速に伝えたのは、テレビの臨時ニュースであった。

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　以上のことから今後に残された課題として

• いかにして集団災害の全貌を知り、それを迅速に周囲の病院、消防署等に伝えるか。

• 事故現場にいる患者を均等に周囲の病院に振り分ける方法を考える。

• 患者が殺到した病院における対応（患者の振り分け、医師の派遣等）。

• 集団災害発生の際に適切な対応がとれるように、日頃から住民をはじめとして医療関係者、消防署職員等に知識を普及させておく。

１）被災者の現場からの迅速な救出

　この任務について、救急隊員は十分に心得てはいるが、どこへ運ぶかについては、まだ十分な知識を持っていない。最も大切なことは、時間ではなく、少しでも遠くに患者を運ぶことであり、また、重症の患者は普段から外傷を扱いなれている病院へ送るべきである。１カ所の病院に患者を集中させてもいけない。

２）現場周辺の医療機関への正確な情報の伝達

　集団災害の発生場所や規模、さらには患者の集中している状態、どのくらいの医療機関が受け入れ可能な状態なのかを病院の指導者に伝達しなければならない。しかし、ひとたび患者を病院に運べば、それから先は自分たちとは無関係であるという建前は、現在でも変わっていないようである。

　特殊な事例であるが、1982に羽田沖に日航機が墜落し162人の死傷者が発生した事故がある。この事故は、大多数の被災者が自力で病院に向かうことが不可能であったため、消防救急隊のみによって救急搬送されたという点と、医師団が現地に出動して活躍できた珍しい事故であったという点で重要である。

集団災害の現場における医師の役割

１）現場での応急処置

　気管内挿管などを行うことはできるが、外傷の場合は、重症であればあるほど現場でできることは限られている。羽田沖事故においても救護所としての活動は行われなかった。一刻も早く、救命救急センターにおいてあらゆるハイテク機器を駆使した先進医療を行うことが先決である。

２）トリアージ

　医師といえども重症外傷を日常的に見ているものでなければ、現場で重傷を的確に判断するのは困難であり、また、命令系統の全く異なる救急隊員がこれを重視するかは疑問である。現実には、集団事故に際しては、医師も救急隊員も、日常の診療や搬送の延長でしか対応できていない。

　ドクターカーや救急救命士の乗った救急車が活躍している欧米などでは、搬送と医療が一体化しており、また、救急車のドクターも救急救命士も事故患者の取り扱いに習熟しており日本とはかなり状況が異なっている。

集団災害の訓練

　交通の遮断された山間地において大量の人身事故が発生した場合の行動重要な問題であるが、鉄道事故や観光バスの事故では、患者は平行した道路や列車などで速やかに救出されており、一般の集団災害と同様である。しかし、救出されたり、自力で脱出した被災者はやはり最寄の病院へ殺到して大混乱をおこしており、このような事態を想定して訓練を行うべきである。

　日本においては最重症の患者を切り捨てるのはよほど特殊な場合ではあるが、１つの医療機関のみで解決しようとした場合そのようなことは起こり得る問題であり、そのようなことを防ぐためにも、患者を分散させることに努力を払い、一医療機関への集中を防止しなければならない。この事が、集団災害の対策として、最も重要なことである。

• 搬入された重症患者を神戸大病院へ転送（電話連絡で要請）

• 転送中、神戸大病院では放射線科が稼働していると聞き、骨盤骨折など数名の患者の受け入れを依頼する。

２）次々と運び込まれる圧死者

• グランドフロアの１番奥の通路を仮の遺体安置所とする。

• 最初の数例は蘇生をかけたが、時間の経過とともにそれもできなくなる。

３）入院患者への対応

• ４〜７階にいる病棟入院患者を、夜勤者24名および地震後直ちに駆けつけた寮住まいの看護婦 100余名の手により、エントランスホールに移動。

• ６ヶ月前の開院時に行った２度の防災訓練の手順に従い、200余名の患者を担送・誘導する。

• 上記のような病棟の事実上の閉鎖のため、救急外来受診後、帰宅できない患者をエントランスホール、レストラン、講堂の３カ所にマットを敷いて休ませ、病棟・手術室の看護婦が交代でケアを行う。

• トイレに水が流れないため、身障者用トイレにポータブルトイレを持ち込み、汚物用ビニールをセットして大便専用とする。

４）翌朝５時まで続いた混乱

• 夕刻になって初めて、受診者名簿のためのノートを１冊つくる。

• 昼食時にはパンと牛乳が配られただけだったが、夜になってやっと入院患者の分の弁当が配られる。

• 19時頃工事用電源が仮設され、湯沸かしが可能となる。薬剤部より注射用蒸留水を調達、ベビーのミルク用のお湯と暖かいお茶を配る。また、使用した機械類を蒸留水で洗浄、電気コンロで１時間煮沸消毒。

• 翌朝午前５時頃まで、重傷患者の転送先の確保、死亡者リストの作成、警察への遺体の引き渡しを行う。

５）消耗品の節約
（翌18日、近隣の医療機関の被害状況と入院の可否を電話で調査。外傷性患者は、数こそ震災当日と同様であるものの、比較的軽症例が多くなった）

• イソジンやゴム手袋などの消耗品の供給がいつになるかわからないため、ガーゼの使用をセーブし、使用済ゴム手袋をプールし始める。

• ナイロン糸の不足のため、医師が "波縫い・たま止め" などで対応。抗生剤も２日間の投与とする。

• イソジンの中にクーパー・持針器などを漬けておき、ゆすいで使用する。

６）「薬がきれた・紛失した」という定期通院患者、定期薬の長期投与を希望する慢性疾患患者の増加

• 調剤室と病歴室が復旧していなかったため、投薬をインスリン・β刺激剤吸入薬・亜硝酸剤舌下錠に限定する。

７）病棟閉鎖―入院患者の転送
（被災４日目、病棟を一時完全閉鎖するとの病院方針が決定。入院患者および救外受診後ホールで経過をみていた患者の紹介・転院先探しを開始。）

• 近隣医療機関から各科個別に問い合わせたものの、結局、遠く南大阪や姫路へ転送となる患者が多く、約３日間救急車がフル稼働する。

• 転送にあたり、重症者には医師・看護婦が同乗し、車中のケアを行う。

８）長期戦にむけての組織化

• 　一般外来の稼働がいつになるとも知れず、すこしずつ組織的に動くように心掛ける。

• 特に救急外来ではその性格上、様々な職種への伝達が必要とされるため、看護部ミーテイングの内容を毎回掲示板に告示し、意思統一を図る。

　現在、邦人患者を国際救護搬送する方法は、1)定期航空便、2)国際的な組織のチャータ ー機を利用する2つの方法しかない。

　定期航空便を利用する場合には、患者の関係者が、外国では病院から空港まで、国内では 空港から医療施設までの搬送手段を手配しなければならず、非常に困難である。また、定 期便では患者のプライバシーの保護が困難であること、周囲の乗客に不快感を及ぼすなど の理由で好まれない場合が多い。更に、医療機器の電源・コンピューターが航空機器に及 ぼす影響・積める酸素ガス容量などの問題があり、患者を搬送する専用機が必要となる。 そこで2)の手段に頼ることになるが、前述のとおり国内にはシステム化された患者搬送機 構がなく、外国の組織に頼る場合は費用が高額となるなど、多くの問題がある。

国外の国際患者搬送システム

　戦地で負傷した兵士・軍人・その関係者の搬送に用いられる。最大40床のベットの設置 が可能であり酸素、吸引の配管がなされ、通常はフライトナースが同乗して定期的に患者 搬送業務を行っている。

□ Swiss Air Ambulance Organization : REGA
　（スイス航空救助隊REGA）　RE:rescue，GA:guard

　概要：航空機による患者搬送を専門に行う民間団体として1952年に設立された。

会員の年会費約2700円，保険会社からの支払いおよび寄付などで運営されている。国 からの援助は受けていない。95年現在加入率は全国民の30％以上である。会員に対して の航空機搬送は国内外とも無料で，は会員の家畜をも無料で救出にあたる。

　職員は医師（専属は9人），看護婦，パイロット，整備士，技術者，事務職員等あわせて約200名である。

搬送業務

　国内に13のヘリベースがあり、主に救急コールに対応し、国内どこでも15分以内に到 着できる。ヘリプターには原則としてパイロット・コパイロット・医師が三人一組で搭乗 し，一基地につき2〜3人の契約医師とパイロットが24時間交代制で勤務する。

　ストレッチャー1台、モニター（心電図，観血的動脈圧，パルスオキシメーター），シリ ンジポンプ，人工呼吸器を積んでいる。

●ジェット機による患者搬送

　主に、前もって入念に計画・準備された国際患者搬送をおこなう。基地をチューリヒ空 港内に置き， 3機の患者搬送専用ジェット機を所有している。最大6台のベッドが設置可 能である。intensive care bedにはICUと同レベルのモニター，人工呼吸器，シリンジポ ンプが並び，飛行中でも気道確保，中心静脈確保，胸腔ドレンの挿入などが可能である。