今回の阪神大震災のような広域大災害では医療機関自体も壊滅的被害を受けているにもかかわらず、発生48時間以内に許容量の数倍の患者が殺到してきた。震災直後では国や自治体の系統的救援もなく、最も重要な時期に医療の空白ができ、被災地在住の医療スタッフや近郊医療機関等の活動が期待された。このような超急性期では１分遅れると死者が１人増え、１分早ければ１人助かると言われており、医療器材等の問題があるものの、なによりもマンパワ−の確保が大切である。今回、広域大災害発生時に医療体制が整うまでの超急性期の医療の空白を埋めるのは、そのときその場に、あるいはすぐ近くにいる者以外にないと考え、最も迅速にその場にアプロ−チできる近郊の医療機関や現地在住の医療スタッフに注目した。そのうち急性期における最も需要の多い外科医・救急医について、今回の阪神大震災における行動パタ−ンおよび同様な大災害発生時にすべき個々の行動を検討した。

　震災発生直後、外科医のしたことはまず自分の勤務先病院へ出向いたのが60％と最も多く、これは地震の規模・被害状況が不明確な状況にあっては当然のことと思われる。しかし、少なくとも神戸・阪神地区の被災地内に在住外科医は、自分の住居周辺や出勤途中の段階でその被害を認知することができ、もちろん自分の勤務医療機関のことも心配であろうが、震災発生直後にその医療需要を推定し、交通麻痺の中、困難を押して遠方へ向かうよりは、現地の医療機関の災害医療に参加すべきではなかったかと考えられる。

　また、再び同様な大災害が自分の居住地域に発生した場合の行動は、40％が地域の医療機関で救急活動に参加すると回答しており、今後その積極的な行動に期待する一方、手術もできない検査もできない状況において外科医・救急医が見知らぬ医療機関に赴き、いったい何ができるのだという意見もみられた。しかし、発生48時間以内に限れば、その間の処置・業務は膨大なものであり、蘇生や重症患者の選別・管理から小さな縫合や感冒まで多種多様であり、決して仕事がないということは発生48時間以内にはあり得ない。とくに患者の輸送は、現地在住の医師のできる、そして果たすべき重要な任務のひとつであると考えられる。大災害時に負傷者や死者の処置を行うのはその地域の住民であり、その住民の一人である現地在住の医療スタッフは救急活動の中心となるべき存在であると考えられる。したがって、普段から近所の救急医療機関を把握しておき、大災害時には自分の本来の勤務先にとらわれず、臨機応変に近くの医療機関に参加するということを教育、啓蒙していく必要性がある。さらにそれを発展させて、救急指定病院への登録ということも考えられる。

　近郊医療機関の役割としては、やはり後方支援として重症患者の受け入れをまずすべきであるが、今回の大震災では情報と輸送の混乱から、受け入れ体制を早期から整えていたにもかかわらず、実際に重症患者を収容したのは限られた病院で震災発生後しばらくしてからであった。したがって、多くの救急医療施設が要請があるものと考え、待っているよりは少人数でもとりあえず救急医学・災害医療に精通したスタッフが現地に真っ先に入りそこでトリア−ジや患者の輸送に活動する方が賢明であると考えられる。

　今回の調査では24％が現地での積極的な活動を近郊医療機関の最も重要な役割と考え、その活動に期待している。そして、自分自身も再び同様の大災害が発生した場合、34％が積極的に現地に入り活動すると答えており、近郊医療施設はただ単に受け皿として待つだけでなく、専門の知識を持った医療スタッフを積極的に現地へ送り、トリア−ジや患者輸送等に活躍すべきではないかと考える。

　人為的災害である戦争を念頭においていない日本においては､ disaster medicineの普及・教育の立ち遅れが否めない。今回の阪神大震災のような災害時における医療スタッフとしての行動も含めて､disaster medicine の教育と啓蒙が、専門となる救急医に限らず一般の医療スタッフにおいても必要と考え、医学教育の必須科目としての確立が望まれる。そして今回の阪神大震災の災害医療を体験した者は、次にいつ襲ってくるかもしれない大災害に備えて、その体験を disaster medicineとして、普及・啓発していかなければならない。

　発災直後の現地では、生命の脅威から逃れた被災者が避難所に集まり、負傷者は独力または被災者同志に助けられて、先を争って近傍の医療機関を受診するが、病院も損壊を被り職員も罹災して病院へ緊急参集できない者が多い。

　被災した病院は、蝟集する負傷者の緊急治療に携わる人手が極端に不足して交替要員も得られず、備蓄医療品は補給の目途もないいまま底を尽き、既存入院患者の治療継続や給食さえ覚束ない。

　多数の被災者が雑居する避難所は立錐の余地もなく、ライフラインは途絶しており、食料も生活物質も供給の予測すらつかない。

　したがって救護班出動に際しては、発災直後であるほど、自班員の現地生活維持に必要な物品の十分な量の携行を念頭におき、現地生活の自己完結を期さなければならない。

　自己完結型救護班の業務は、診察した患者すべてを抱え込み、自班単独で治療を完了させることではないし、またそれが可能であるはずもない。災害医療は現地災害対策本部が統括する救護事業の一環であり、被災地医療は現地医療機関が主導すべきものである。災害医療を総括する災害対策本部の系統的調整に、有機的に応じ得る能力と、被災現地に迷惑を及ぼさない行動及び自班必要物品の携行が、自己完結型救護班にもとめられている姿である。

　自己完結に必要な留意点は、１）救護班員構成と班員の能力、２）携行物品の内容と量、３）情報交換器機の携行、４）物品搬送車両整備の４点である。

１）救護班員構成と班員の能力

　現地医療ニーズは、発災後２昼夜は外科系が高く、３日目以後は内科系に移行することが多い。班構成には現地医療ニーズに対応可能な要員配置が必要であるが、派遣する班員数は最小限に制約されるので、各班員が多科領域に幅広い対応能力をもち、平常時診療形態に固執せず、現地状況に応じた災害医療に切り替える流動的才覚と、多くの選択肢を体得していないと、不利な診療環境下での現地ニーズに応じ切れない。

２）初動班の携行物品

　緊急出動が発災初期であるほど必要物品は多岐にわたり携行量は膨大になるが、搬送能力には限界があり、現地状況は大量搬送が許されぬ場合が多い。初動班の現地活動はほぼ２昼夜が気力、体力の限界と考えられる上、発災早期の医療ニーズは予測できるので、現地活動に必要な携行物品の種類と最小必要量は平素から準備しておくことが可能である。緊密な情報交換に基づき、交代班の携行品は出発までに先行班が伝達する情報に基づいて、内容や数量の無駄なく調整する時間的余裕を持つことができる。

３）情報交換用器材の携行

　被災情報、救護推移情報等の迅速、正確な交換は災害救護展開に欠くことができない。災害医療進行に際しても情報の確実な伝達が必要であり、現地災害対策本部に統括される災害救護班は最先端業務を担当することになるので、情報収集の重要な端末に位置づけられる。情報交換は当然無線交信が主体となるが、統一された特定周波数の無線交信機器を持ち、災害対策本部との緊密な情報交換を果たしてこそ統制の効いた医療救護の進行が図られるものである。救護班の自己完結効果発揮には、各救護班が情報共有機器を保有していなければならない。

４）機器搬送用緊急車両

　広域災害救援に赴く自己完結型初動救護班の必要携行物品は、医療セット６個を含めて最低 540 Kgとなり、その搬送には救急車以外に専用輸送車も必要とする。物品輸送車は現地到着後に、屋外臨時診療室や物資倉庫あるいは班員居住区域等、多目的に活用可能であるが、法規上緊急車両とは認可されていない。現在、救護班員および物品輸送車に対する緊急車両認定の所轄官庁との裁可交渉が難行しており、自己完結型救護班の緊急派遣に、きわめて深刻な影響を及ぼしている。