病院における内部備蓄の具体案

河口　豊、臨床外科 51: 1557-60, 1996（担当：有友）

　地震等による大災害時、初期の災害医療に対応するため、外科系の医師が診断、治療をする際に院内に備蓄しておくべきものは何があるだろうか。災害対策における備蓄の問題は病院全体の防災体制のうち主要な項目の１つである。その中で、外科系の医師は自らの活動を想定し、全体の防災体制に災害医療担当者として注文を出しておかなければならない。

　平成７年１月、阪神、淡路大震災がおこった。地震発生後、２日目までは外科系の被災者がほとんどであった。また、直接地震による受傷でない血液透析、難病などの内科系の患者も治療継続のために困難をきわめた。この震災で、全体的診療機能や、各部門（検査部、Ｘ線診断部、手術部、病棟）の機能の低下が起こった。診療機能を低下させた主な原因は、水（73.6%）、通信（20.9%）、ガス（54.0%）、医療従事者（44.2%）、施設・設備（41.7%）、電気（33.1%）、医療品（20.9%）があげられている。この中で特に水、電気の代替えは困難であった。また、各部門における状況を具体的に述べると、１）検査部では、転倒、転落による機器類の故障等はあまりなく、機器類が稼働できなかった要因は、水の供給がほとんどなかったからである。２）Ｘ線診断部では撮影機器や高電圧発生装置の故障も多かったのだが、停電や給水停止による影響のほうが強かった。３）手術部では、多くの病院で使用不能となり、この要因としてやはり水や熱源がなかったことがあげられる（手指の消毒、滅菌器材の供給が不可能となった病院が多かった）。４）病棟においては、停電のために人工呼吸器が使えなくなったり、水や熱源がないため、入院患者の食事はかなり制限を受けた。このように、病院の機能が低下した主な理由は、水や電気や熱源の供給が不足したからであると言っても良いだろう。

　外科系の診断、治療にも決定的な影響があった。電気は比較的早く復帰したものの、断水が続き、器材の滅菌、手指消毒が出来なかった。特に手術室における手術では、空調停止による清潔の保持や湿温管理が出来なかった。よって、手術室での手術が必要な被災者はできるだけ被災地外の病院に移送するべきである。そうなると、外科系診断・治療は主として救急措置となる。外来診察室やホ－ルなどを利用した応急処置に限定せざるを得ないだろう。そして、できるだけ早く被災地外の病院に移送すべきである。

　また、こういった大震災に備えて、事前に医薬品などの器材の供給体制も整っていなければならない。この器材の緊急供給を受けるためには、情報、通信、交通が確保されなければならない。幸い今回の震災では病院等の素早い対応により、被災地外の組織からの救援を含めかなりの補給を受けることができた。

　　外科系の災害医療のための主な備蓄品としては次のようなものが考えられる。

１、医薬品

輸液、抗生物質、鎮痛鎮静剤、麻酔薬、止血剤、ショック用薬、循環不全用薬、代用血漿液、血液製剤、熱傷薬、利尿剤、解熱剤、呼吸促進剤、消毒薬、精製水

２、診療器材

気管内チュ－ブ、携帯呼吸器と吸引器、縫合用器具（針・糸）、針付き注射器、輸液セット、滅菌ガ－ゼ、滅菌手袋、滅菌防水シ－ツ、導尿セット、副木、湿布、絆創膏・包帯、固定帯（胸部など）、トリア－ジ・タッグ、遺体取り扱い用品

　これらを災害対策用に大量に備蓄し、使用期限が切れると交換していたのでは費用がかかる。院内の供給部門の面積が若干増すが、一般在庫と同じ棚に並べ順次使用と補給をしていくほうがよい。無論一般在庫の部屋や棚は地震に十分対応していることが前提である。日常の運用の中に置くことで、最初に災害用として購入する費用のみの負担増で済むのである。

被災地での救急医療：2-2) 開業医の立場から

田中良樹、救急医学 19: 1673-6, 1995（担当：手塚）

災害と心のケア；PTSDを中心として

堤　邦彦、救急医学 19: 1754-9, 1995（担当：広岡）

　災害は人々の健康や生活に重大な影響を及ぼすだけでなく、その社会システムにも影響を及ぼすため救命・救急医療に平行し長期にわたって「こころのケア」を行うことが重要である。この論文は災害のもたらす心理社会的問題について述べ、併せてその危機に対する介入について述べたものである。

（１）災害と心理的問題

　災害がもたらす心的外傷は個人レベルにとどまらず、コミュニテイーレベルにも及ぶため、非常に深く大きなものになりやすく、その環境が激変するため、個々人は新しい現実に適応するために自身の人生の再構築を迫られ、また環境が流動的なために次々と新しい問題が発生し、新しいストレスの原因が生み出されストレスは重層化していくと考えられる。これらのストレスを地震を例に取ると、時間経過に応じて以下に示すものがある。１）安全と信じていた地面や家が安全でないと感じること、２）人的あるいは物的被害による喪失感、３）ライフラインの機能障害による生活支障、４）生活環境の変化、５）経済的、社会的困窮、６）振動や倒壊した家屋が視界にはいること、などである。

（２）災害がもたらす心身への影響

　災害の心理的影響はDSM-IVでは時間経過によってASD (acute stress disorder：急性ストレス傷害）とPTSD（posttraumatic stress disorder:心的外傷後ストレス傷害）に分類される。ASDは１カ月以内に生じる心理的反応で多くは数週間で自然寛解するが悪化したり遷延化するとPTSDとなる。PTSDは発症が外傷体験後１カ月を経過して初めて診断される。PTSDの症候学として過敏性と鈍麻といった２つの相反する症状が交互に現れる２相性の反応として現れ、お互いに防衛的な関係が成り立っていると考えられている。

（３）こころのケア

　PTSDなどの精神的外傷の発症は被災者に限られたものではなく救援や災害対策に携わるものや医療関係者にも起こりうるため、ケアの対象者はこれら全体に及ぶ必要がある。具体的には１）情報提供を行う、２）被災者集団あるいは地域全体の凝集性と結束力を高める、３）災害の個別化への援助、４）長期的なかかわり、などが挙げられる。またこころのケアを実際に行うに当たって注意すべき点はa) 被災者の反応が正常であることを保証し、プライバシーが守られるなどの治療環境が安全であることを感じさせること、b) 会話を行う、c)active listeningに努める、d) grief counselingを行う、などである。また救援者に関してはdebriefingという方法があり、任務を終えてその任務中のできごとや感じたことを述べ本人のストレスレベルをさげるといった方法が行われる。

　最後に筆者は北海道南西沖地震について触れ、十分な対処は行えず多くの防災関係者にとってそれほどの学習効果をもたらしていなかったことについて述べられていた。今後普段の救急診療の中で実際の災害現場を想定するといった意識付けを行うこと、行政や民間のレベルでの災害に対するシステム作りのなかで「こころのケア」を明確に位置づけすることが必要であると感じられた。

青酸ガス

山下　衛、救急医学 19: 1809-17, 95（担当：村田）

１　シアン（CN）化合物とは

　生体内ではCN化合物はアミノ酸やピリミジンの前駆物質であり、ビタミンＢ１２の代謝物として、あるいは食物や喫煙由来ものとして存在する。

　また化学薬品やプラスチック製造の原料として大量に使用されている。シアン化合物は体のどこからでも吸収され、その症状出現や重症化が非常に早いので、早期に特異的な解毒療法を行い救命する。

２　CN中毒の発現機序

　CN中毒の発現機序は、体内に吸収されたCNがミトコンドリア内のチトクロム酸化酵素の３価の鉄イオンと結合し、この酵素の機能を阻害する。この結果、ミトコンドリアでのエネルギー産生が停止し酸素が供給されても組織が利用できない状態となる。

３　CN中毒の原因物質

　沸点の低いものは蒸気圧が高く、気体として高濃度で吸入され急激に中毒が起こる。気体も液体も皮膚、粘膜からの吸収はよく、個体でも粉末状のものはよく吸収される。また陰部や四肢内側からの吸収がよく、水分が多いほど吸収されやすい。

　含窒素化合物の不完全燃焼によるHCNの発生も知られ、住宅火災ではCOよりもHCN中毒が死亡の原因と思われる症例が増えている。

　ウメ、モモ、アンズなどのバラ科の種子の核に含まれるアミグダリンは消化管内で加水分解され、HCNを発生する。杏であれば約４０粒で中毒症状が発生する。

４　CN中毒の症状

　吸入した場合、初期には顔面紅潮、めまい、頭痛を生じ、ついで呼吸障害（停止、肺水腫）、循環障害（初期では頻脈と血圧上昇、重症では徐脈や血圧低下や房室ブロック、STの変化）が進行する。

　内服した場合は、悪心、嘔吐、腹痛を生じ、吸収されれば上記の全身症状を生じる。

　皮膚汚染では、皮膚炎、局所の潰瘍、灼熱痛を生じ、大量汚染の場合には上記の全身症状を生じる。

　目の汚染では、結膜炎や角膜、結膜の浮腫を生じる。

　急性中毒の後遺症として、視神経障害による失明、人格変化や記憶の消失、NIDDMなどが報告されている。

５　CN中毒の診断

　基本的には臨床症状からCN中毒を疑うことが必要であるが、症状はCO中毒とに似ている。CN中毒では急激に起こるところが異なる。詳細な病歴を聴取する必要がある。メッキ工、医師、薬剤師、化学薬品会社などでは比較的容易に手に入るため、患者自信の精神的背景や、職業が参考になる。組織で酸素が使われないために血中乳酸が上昇し静脈のPO2、%O2 satが診断の役にたつ。胃内容のCNを検出する Lee-Jones法も役にたつ。ガスクロマトグラフィー、エキクロマトグラフィーは時間がかるので役にはたたない。

６　CN中毒の治療

　呼吸不全に対しては酸素投与、血圧が下がればドーパミン投与、皮膚や結膜の汚染があれば、洗浄する。痙攀に対してはジアゼパムを投与する。経口的に摂取した場合には催吐や胃洗浄を行う。

　拮抗薬治療として亜硝酸-チオ硫酸ソーダ療法がある。CNとチトクロム酵素内の３価鉄の結合は解離性であり、ほかの３価鉄イオンによってCNをはずすことができる。ヘモグロビンには２価鉄が存在するため、これを亜硝酸ソーダによって酸化しメトヘモグロビンを形成し、CNを除去ようとするものである。しかし遊離したCNは硫黄と結合して尿中に排泄されるため、硫黄の供給源としてチオ硫酸ソーダを投与する。

　ヒドロキソコバラミンもCNと結合してシアノコバラミンとなり、解毒されて尿から排泄される。メトヘモグロビンのように血液の酸素運搬能を下げることなく亜硝酸ソーダのように血管拡張作用もないが、低血圧や、不整脈、アナフィラキシーを起こす。