１９９５年１月７日に起こった阪神・淡路大震災から２年になる。医療救護活動に出動 したりあるいは復興援助に参加した行政，日本医師会，兵庫県他各県の医師会や大学の援 助チーム等より，あらゆる角度から，この大震災の問題点，反省点が検討され，今後の対 策が述べられている。これらの多くは，当時の現場の状況報告あるいは災害に対する現在 の各県の備えの状態，またはその両者を比較しそのギャップから問題提起するなど，今後 のとるべき対策を示唆または少し具体的に述べられているタイプのものであった。そして これらの報告書の出版は震災後約１年たった頃が最も多かった。震災から２年目を迎える 時に，以下に示すマニュアルが作成された。

　マニュアル作成の経緯は平成７年度に東京都災害医療運営連絡会が，幹事会とトリアージタッグ関係機関会議を含め計１１回開催され，そこでの合意を得て１１９６年３月に「 東京都統一トリアージタッグ」が作成され，ほぼ時を同じくして「災害時医療救護活動マ ニュアル」が作成された。さらに平成８年度には，同議会と「トリアージ研修テキスト作 成会議」「検視・検案活動などに関する検討会」を含め計１０回が現在まで〔１９９６年 ９月まで）に，この種の会議としては精力的にかつ異例のスピードで開催され，これらを 通して１９９６年８月に「病院における防災訓練マニュアル」と「病院の施設・設備自己 点検チェックリスト」および都民向けの「災害時の応急手当」を作成し，１９９６年９月 には，「災害時医療救護活動とトリアージ」を医療救護班用と医療機関用にわけて作成し た。さらに１９９６年１１月には「医療救護マニュアル�繼謗s町村�縺v，１９９７年３月 には「検視・検案活動に関する共通の指針」の他「避難所衛生管理マニュアル」，「歯科 医療救護活動マニュアル」が出来る予定で（１９９６年１２月現在），またこれらに伴っ て事務の面では災害時の備蓄医薬品の見直しや，災害時後方医療設備の追加指定などが予 定されており，一層の災害医療対策の充実がはかられることになる。今まで述べた各マニ ュアルについて個々に少し説明する。

　災害時医療救護活動マニュアルは，概ね震度６以上の地震などによる大規模災害が発生 した場合の標準的な医療救護活動を示したもので，地域事情等により個別にあったものを 造る基準となるものであり，この後出された各マニュアルの基本となるものである。災害 時の医療救護活動の流れに始まり，医療救護班の編成，救護所の設置，医薬品等の備蓄状 況，各機関の役割分担等の説明さらに被災地内と被災地外に分けてそれぞれの医療救護班 と後方医療機関の活動の指針を示し，最終章でトリア−ジについて述べてある。さらに資 料として災害時の関係機関等の情報を掲載した２次医療圏ごとの地図もついている。

　病院における防災訓練マニュアルは，都内の病院の防災訓練に関わる現状を踏まえ，病 院の取るべき処置，留意点について述べ，標準的な訓練事項を示してある。特に病院には 災害時に２つの役割，すなわち，在院患者の安全確保と新たな負傷者を受け入れるための 病院機能の継続とスペ�繝Xの確保といったことを主眼に書いてある。

　病院の施設・設備自己点検チェックリストは，概ね２００床規模の病院を想定して作成 した標準的なチェック事項を示したもので，現在行われている法定点検を補完する立場で 病院の職員が自ら点検する際のポイント等を示している。

　災害時の応急手当は都民向けとして作成した地震への心構え編として，”意識がなかっ たら”等の具体的な状況から，それぞれに対応した応急手当をイラストで示したもので， 今までと違うのは，クラッシュ・シンドロームやトリアージについての説明をのせ，理解 を深めてもらうよう配慮がなされている。

　災害時医療救護活動とトリアージは，初めに書いた東京が全国に先駆けて統一し作成し たトリアージタッグの使用に関して使う側の考え方の統一を目的に，原則，実施要領，注 意事項等を示したもので，それぞれ「災害時医療救護活動マニュアル」の被災地内・外の 医療救護班活動マニュアルの部分を抜粋し，これにトリアージの部分をさらに細かく解説 してあり，研修用テキストとして作ったものである。

外部から送られて来る医薬品等は量的には十分であったが、その医薬品等を仮設診療施設にいかに配送するか。

B、 災害に備えた事前対策

1） 大震災時には情報、通信及び交通の混乱が予想されるので、平時から行政、医療機関、医薬品卸売業者、関係団体等次の関係者の役割分担を明確にしておく。

機関、部署	主な役割
ア、都道府県薬務担当課	関係者間の連絡調整網の確立と事前及び災害発生時の医薬品の確保
イ、厚生省薬務局	事前の関係者間の連絡調整と災害発生時の医薬品確保等
ウ、医薬品卸売業者	災害発生時の被災地の医薬品ニーズの把握と医療品供給等
エ、薬剤師会	集積所、避難所、仮設医療施設等における医療品の仕分け管理、配送、調剤、指導等そのための人員確保
オ、医療機関	災害発生時の医薬品受給状況の情報提供
カ、医薬品製造業者	災害発生時の医薬品供給等

2） 災害時に備えて、関係者が直ちに相互の連携がとれるよう、平時よりネットワークを築いておくこと。

3） 大規模震災時を想定した医薬品等の供給、保管、管理等に関する計画立案を 行うこと。その際、次の点に留意する。

• 災害発生直後から3日目位までとそれ以降では、需要が異なって来ることが予想される。
• 避難生活が長期化する場合についても考慮しておく必要がある。
• 災害発生時の季節的な要因、地域的な要因も考慮しておく必要がある。
• 人工透析やインシュリン等の特定の医薬品についても考慮が必要である。
• 震災発生時から3日程度以内の医薬品の確保の方法としては、都道府県自ら備蓄、行政と卸の契約によるランニングストック、災害医療担当医療機関における備蓄等を検討する。
• 災害発生後長期にわたって医薬品を適切に保管し得る集積所を確保しておく必要がある。
• その他、マンパワー、搬送方法の確保等の検討。

Ｃ、大規模震災発生後の対応

　災害発生後の医薬品供給については2つの側面がある。第一に行政が緊急に仮設する医療施設への医薬品供給、第二に被災地内の医薬品卸の機能が停止することを想定した、被災地内医療機関への医薬品供給である。

1） 災害発生後の医療供給の初動対応を迅速に行うため都道府県薬務担当課、厚生省薬務局、医薬品卸売業者、都道府県薬剤師会が事前に定めた役割にしたがって活動する。

2） 初動期の医薬品供給ルートを想定しておく。留意事項は次の通り

• 医療機関への医薬品供給：災害時に重要なことは、仮設医療施設の設置等もあるが被災地内の医療機関の機能を早期に回復することである。このため地域の医薬品卸売業者が連携し、被災地内の医療機関の医薬品等の需要の把握及び供給に努める。その際、厚生省が別途検討中の「広域災害・救急医療情報システム」の活用も考慮する。

• 仮設医療施設への医薬品供給：医療チームが持参する医薬品の他、行政の事前備蓄する医薬品、外部からの救援医薬品を活用する。外部からの救援医薬品の集積所としては第一次的な大規模集積所、より被災現場に近い第二次集積所を設けることが適当である。なお集積所等の医薬品の仕分け、配送、在庫管理、品質管理に薬剤師が必要であり、一定数の人員確保を図ること。

3） 被災地内の災害用備蓄医薬品等の不足が予想される場合、厚生省は日本製薬団体連合会を通じて医薬品製造業者等の協力を得て、必要な医薬晶の確保を図る。

　上記のうちではマスタードガスが最も毒性が高い（低用量できわめて高い毒性）。ホスゲンは常温で気体であり、揮発性は非常に高い。水に対する溶解度は青酸で高く、マスタードガスでは低い。ホスゲンは加水分解を受ける。これらを総合すると、雨天の場合を除き、ホスゲンが最も致死的効果を与える化学兵器となる。

　サリンはDFPに類似した揮発性の高い無色無臭の神経ガスであり、局所を刺激することなく肺、眼、皮膚および腸管から速やかに吸収される。また水やアルカリ溶液によって加水分解を受け無毒化されるため、サリンの汚染を除去するためには大量のアルカリ溶液または水を用いて患者の除染を行うことができる。

　またヒトに対する致死量は約0.01mg/kgと微量であり、効果の現れる時間は被爆後数秒である。発現機序は神経組織に存在するアセチルコリンエステラーゼの阻害であり、内因性のアセチルコリンが分解を受けず過剰蓄積を起こすことによって様々な中毒症状が発現する。

　中毒症状は骨格筋の運動神経や副交感神経の節前および節後線維、交感神経の節前線維などが過剰に刺激されて生じる。副交感神経刺激症状（ムスカリン様作用）としては呼気喘鳴、呼吸困難、発汗、縮瞳、気道分泌亢進、消化管の蠕動運動亢進による嘔吐・下痢・便失禁・尿失禁など。交感神経節刺激症状（ニコチン様作用）としては、筋麻痺、血圧上昇、頻脈、蒼白、高血糖、尿糖など。中枢神経刺激症状としては、不安、興奮、不眠、痙攣、痙縮、頭痛、めまい、意識混濁、言語障害、昏睡などを引き起こす。これらの中毒症状は可逆的であり、徐々にではあるが回復に向かう。特徴的な検査所見は血清コリンエステラーゼ値の著しい低下であり、当事件の患者の多くは、血清中のコリンエステラーゼが正常人（100〜250IU/l）の約1/10であった。

　サリン中毒の治療は他の有機リン系化合物の場合と同じであり、呼吸麻痺に対する呼吸補助、ムスカリン様作用に対するアトロピンの使用、アセチルコリンエステラーゼ活性の回復の3項目がポイントである。