このレポートでは、阪神・淡路大震災の震源地である淡路島で災害救急対応に実際あたった兵庫県立淡路病院の模様を記す。

　しかし、午前８時頃になると、被害のもっとも大きかった淡路島北部へ出動していた淡路広域消防隊が次々と被災者を救急車で搬送してきたとたんに、救急センター内は溢れ返り忙しくなった。

　その間にも救急センターへDOAで運び込まれる被災者が続いた。しかしこのようなDOAがどのくらい続くのか全くわからないのである。そこでスタッフは「助けられる負傷者を助けることに専念しよう（助けられない人はあきらめよう）」と考えた。「助けられない人に力を注ぐと、そちらに人手がとられてしまって、本来助けられるはずの人に手がまわらなくなり、助けられるはずの人も助けられなくなる」と考えた。非情なようではあるが、若い医師たちに救急センター内でそのように指示、指導した。強い口調での「蘇生術中止」という指示に対し、若い医師たちにその都度、とまどいの表情が見られたのも事実であった。家族が付き添ってきているDOA症例もあった。その家族に対して「死亡と蘇生術中止」を告げもした。

　それでも次から次へと運び込まれる負傷者で救急センター内がごった返すので、急いで外科・整形外科・脳神経外科外来を開き緊急を要さない負傷者はそちらで処置するように図った。すなわち、次々とやってくる救急車のドアが開くか開かないうちに、」重傷か軽傷か？」「歩行可能かどうか？」「どこがもっとも具合が悪いのか？」を尋ね、軽傷者は外来外科、骨折は整形外科外来、頭部外傷は脳外科外来へと振り分け、緊急を要する重傷者のみを直接救急センター内へと搬入するようにした。

　このように救急センター内とセンター前でトリアージを行う一方、救急車の消防救急隊員にもそのトリアージを指導した。

　今回の震災でもっとも受診者数が多かったのは整形外科で、ついで脳外科、外科の順となっている。入院症例のもっとも多かったのはやはり整形外科で、ついで外科、脳外科の順であった。

　震災発生直後に、何百名もの負傷者と多数の死者が病院に押し寄せるであろうとの予測は見事にはずれた。それには、様々の要因があげられるが、なかでも災害現場でのトリアージがなされたことをまずあげるべきといえる。そしてその現場トリアージにより、病院に搬入された症例数は、対応可能な範囲内にとどまり、それらに更にトリアージが加えられたため、パニックに陥らない医療が行えたものと考えられる。そして、トリアージと指示が負傷者と医療職に受け入れられたのは、病院が一見して普段どうりで、その機能がしっかりしていたことが負傷者にも、医療職にも明らかであったので、皆心理的に落ち着け、パニック心理が惹起され難い状況であったことが大きかったと思える。

　しかし、淡路病院で行ったトリアージは、災害時のみにおける特別のものではなく、日常臨床の中で、重傷の複数症例のうちどの症例の治療を最優先すべきかとか、重傷MOF症例のどの臓器から治療を開始すべきかといった経験からきたものであるけれども、それが今回の災害時にも役だったことは、大変うれしいことであった。

　また、間仕切壁などの被害はあったものの診療停止に追い込まれるような事態は少なかった。

　水道の場合、被災当日神戸市の水道供給はすべて停止し、復旧には遅いところでは3月下旬までかかった。また、医療機関でも受水槽の破壊や送水管の破壊などがおこっている。このように水の確保が困難になったため、感染予防や外傷の消毒ができなくなった事で災害対応ができなくなるという病院機能の低下がみられた。

　ガス設備の場合、病院機能の回復に最も支障を来たしたという病院が多かった。これは、入院患者の給食が停止し、患者の不満が大きかった事によるものとみられている。

　電気設備の場合、停電直後に自家発電装置が作動したものの冷却水の供給停止や燃料が底をついたなどの理由で停止した。しかし、供給再開はライフラインの中で最も早かったようである。

　そのほか、コンピューター関連の被害も出ている。停電のショックによるプログラム破壊などの理由でコンピューター管理された医事・医療情報へのアクセスができなくなり患者情報伝達の停止が起こっている。MRIなどの機器が揺れによって移動して壁面へ衝突し、故障した例も見られている。

　エネルギーや水などの供給途絶に対して、備蓄や代替設備を考慮する事は重要になる。

　機器が揺れによって移動し破損した事に関しては、床や構造壁を利用した固定を行う必要がある。破損が予想される天井や間仕切り壁では役にたたない。また、強固に固定した棚から内容物（薬品など）が飛び出す被害に対して薬品を升の中に入れその升の中に砂を入れている例があるが、薦めれらる方法である。

　例えば、救急・外来によって訪れる患者数は救急外来診療室として用意すべきスペースをはるかに越えるものとなる。このため、玄関ホールや中央廊下が臨時の外来として使えるように電源と若干の医療配管などを備え、簡単な外科的診療が可能なように配慮する必要があると考えられる。

　阪神・淡路大震災は幸い診療開始前に発生したため医療遂行中の不幸な事故は発生しなかった。このようなことがないように建築構造上配慮する事も必要な事であると考えられる。

　事件発生直後から短時間のうちに多数の患者が来院した。事件当日には640名の患者が当院を受診し、以後１週間にわたって合計1,410名の新患が受診した。

２．当日受診した患者について

　当日受診した640名の内訳は、年齢8〜65歳（平均35歳），男性395名，女性245名で，妊婦4名，小児13名を含んでいた。

　重傷度では、当日中に帰宅した軽症528名，自力歩行不可能な中等症107名，全身管理を必要とする重症は5名であった。

３．来院手段及び患者発生場所

　事件当日当院を受診した640名のうち、来院方法が明らかになった498名の来院手段の内分けは、徒歩174名，タクシー120名，一般車67名，消防庁車両64名，救急車35名，パトカー7名，その他31名であった。

　また当院を受診した患者の発生場所を見ると、最も多くの被害者を出した築地駅よりも、当院から3�q以上離れた小伝馬長駅からの患者数が約2.5倍も多く来院していた。

　まず災害に関しての情報だが、地下鉄駅構内での爆発事故との一報があったのみで、その後も警察や消防からの連絡はなかった。このため患者の発生状況が分からないまま、目の前に来院した多数の患者をみて、救急センターのみの対応から病院全体の対応に切り替えた。

　また他の医療機関の対応状況や原因物質に関しての情報，事件の概要などに関しても当日以降も公的機関からの情報は一切なかった。警察，消防からは情報収集のための連絡係が救急センター内に駐在したが、当院の収容患者数，患者名，重傷度などを本部に伝えるのが主たる目的で、彼らの連絡網から情報はもたらされなかった。現場での唯一の情報源としたのは結局テレビであった。また他の医療機関の収容状況や診療情報は幾つかの救急医療施設間と情報を電話で交換したにとどまり、全体の診療状況は後日まで知り得なかった。

　医療機関が必要とする情報入手の少なさは、現行の救急医療システムが情報センターと病院間の縦方向の情報しかやりとりできないシステムであり、主として救急患者１例ごとの限定した情報のやりとりにしか対応していない。またこれらは患者が病院に搬送されるまでの情報であり、病院収容後の診療状況や救急車搬送以外での患者受診状況などの情報は把握されていない。今回の災害のように救急車搬送が関与できない患者が多数発生した場合、患者診療に関するリアルタイムでの情報は現行のシステムではどこも対応しておらず、また我々が周囲の情報を得るためのシステムも存在していないのが現状である。

　これは現場状況及び医療機関の収容状況などの情報が、十分に把握されていなかったためともいえる。限局型災害でも受傷者が多数発生した場合の患者搬送においては、救急車による搬送には限界があり、このような場合には今回見られたような民間車による搬送を十分に活用すべきであると思われる。この際には、その動きが無秩序にならないよう収容可能な医療機関へ誘導することが現場において重要であると考えられた。

　しかしながら今回の事件を経験し、予想しなかった種々の問題点が浮き彫りとなった。とくに限局型災害であったにも関わらず、各種情報が病院へもたらされなかったことは驚きである。唯一の情報源がテレビやラジオであったことを考えられると、むしろこのようなマスメディアを情報手段として用い、よりいっそう詳しい情報を各機関から提供し、それをテレビなどを通じて広く医療機関に伝える方法を考えても良いかもしれない。

　いずれの手段を講じるにせよ、今回の事例を教訓とし、各種情報のやりとりが縦横に可能となるような情報システムを兼ね備えた救急医療システムの再構築を考えていく必要があると思われる。

　常温では無色の気体であるが、液化しやすく特有の臭気を有する。蒸気密度は3.5（空気=1）で有機溶媒には容易に溶解する。半数致死量は3200 mg・min/m3である。

b、作用機序

　ホスゲンの最も重要な作用は非心原性の肺水腫を起こさせることにある。その作用機序について、、最近Ｇuoらはホスゲンが肺および周囲組織においてリポキシゲナーゼ生成を刺激し、エイコサノイドメディエータを遊離させ、肺毛細血管の透過性を亢進させた結果、肺胞内に蛋白質の滲出が起きて肺水腫が発症するという説を提出した。またＧhioらは、エイコサノイドメディエータがchemotaxinとなって好中球浸潤を惹起し、好中球から出されたプロテアーゼや酵素ラジカルが肺組織を障害するとした。きわめて高濃度では遊離塩酸による直接障害で短時間に死亡する。

c、臨床症状

　ホスゲン中毒の症状は、吸入直後に現れる結膜・上気道刺激症状（初期症状）と数時間の無症状期の後より始まる肺水腫の症状（後期症状）に分けられる。

1) 初期症状

　低濃度では自覚症状を認めない。高濃度では曝露直後に咳、窒息感、嘔気、嘔吐、頭痛、流涙、眼球結膜充血などが出現する。初期症状の発現はガスの濃度に依存するが、後期症状の重症度は総吸入量に依存するため、初期症状の軽重は肺水腫出現の有無・予後と相関しない。

2) 後期症状

　２〜２４時間の無症状期の後に肺水腫の症状が現れる。まず咳、浅く速い呼吸、呼吸困難、チアノーゼが現れ、嘔気、嘔吐を伴うこともある。肺水腫が進むと呼吸困難が増悪し、泡沫状喀痰を喀出するようになり、呼吸音は減弱する。胸部聴診では湿性ラ音、水泡音が聴取される。さらに進むと頻脈、血圧低下などのショック症状を呈し、最終的には低酸素血症で死に至る。肺水腫は通常曝露後２４時間でピークを示し、死にいたらず２次感染を起こさなければ４８時間以降は改善に向かう。

d、診断・検査

　ホスゲン中毒の確定診断には明らかな曝露歴の情報が不可欠である。無症状期においては頻回に血液ガス分析、胸部Ｘ線撮影を行い、肺水腫の早期発見に傾注しなければならない。胸部Ｘ線写真の肺門部陰影の増強・不明瞭化の所見は肺水腫の早期発見に重要であるとされている。

e、治療

　酸素投与、ステロイド投与、二次感染を起こした場合は抗生物質投与

f、予後

　予後を左右する重要な因子は肺水腫と二次感染である。二次感染を起こさず４８時間以上経過すれば以降は改善に向かう。通常は後遺症を残さず回復する。

　常温では無色の液体でからしあるいはにんにくに似た特有の臭気を有する。燃焼性があり、蒸気密度は５.４（空気=１）で水に難溶性である。油脂、ガソリン、灯油、アセトン、アルコールにはよく溶け、これらによっては分解されない。半数致死量は吸入時で1,500mg・min／m３、皮膚曝露時で10,000mg・min／m３である。

b、作用機序

　マスタードはアルキル化剤であり、生体細胞内に入ってＤＮＡをアルキル化して架橋を形成し、二重鎖を破壊する。又他の機序による毒性効果には代表的な二つの仮説がある。

1) Glycolysis抑制説

　マスタードによるDNA破壊はDNA修復酵素PARPを活性化し、NAD+減少、 glycolysis抑制、HMS代謝経路刺激、プロテアーゼ分泌、皮膚びらん形成と言う一連の反応を起こす。

2) 細胞内Caイオン上昇説

　マスタードがCa2+-ATPaseの触媒であるグルタチオンに結合し、細胞内Caイオン濃　度の上昇、ホスホリパーゼやプロテアーゼの活性化、エイコサノイドの放出と言　う反応経路で皮膚障害をもたらす。

c、臨床症状

1) 目に対する作用

　目はマスタードに対して鋭敏で、結膜炎、角膜のびらん、潰瘍、異物感、眼科痙　攣、眼瞼浮腫などの症状が起こり、最も重症の場合、失明する。

2) 皮膚に対する作用

　液的が皮膚に付着するとまず知覚過敏で灼熱感を伴う紅斑ができ多くは水疱形成にいたる。やや頻度は低いが、色素沈着、落屑、蕁麻疹などもみられる。

3) 呼吸器に対する作用

気体マスタードが高濃度であったり低濃度でも反復して吸入すると、喉頭炎、慢性気管支炎を起こし、口腔内灼熱感、咽喉頭痛、咳等の症状を認める。最も重症　の場合、肺水腫、無気肺に二次感染として気管支肺炎を合併し、発熱、喀痰などとともに低酸素血症が現れる。

d、診断・検査

　マスタードは持久性があり、特有のからし臭と液滴、ガスを採取し分析することにより特定できる。マスタード分解産物であるチオジグリコールのガスクロマトグラフィによる検出も重要な証拠となる。

e、治療

　曝露現場においては、直ちに患者を新鮮な空気の場所へ運び出し、マスタードの付着した衣服や頭髪を取り去り、廃棄する。0.5％次亜塩素酸Na水溶液か、クロラミンＴで曝露部位を除染した後大量の水で洗浄する。

1) 目に対する治療

　結膜炎に対しては抗生物質軟膏とステロイド軟膏を塗布する。眼痛は鎮静剤の全身投与で抑制を図る。 羞明と眼瞼麻痺に対しては、１％硫酸アトロピンの点滴が有効であるが、眼帯は使用してはならない。

2) 皮膚に対する治療

　強いかゆみを伴う紅斑に対してはカラミンローションやステロイドクリームの塗布で対処する。破れた水疱は滅菌した生理食塩水か水で洗浄し、スルファジアジン銀クリームを塗布する。大きな水疱は積極的に破って洗浄、消毒する。

3) 呼吸器に対する治療

　動脈血酸素分圧をモニターしながら、広域スペクトルの抗生物質を投与する。上気道の浮腫が進行するようなら、気管内挿管、気管切開を施行して気道を確保する。

f、予後

　重症例では失明することもあるが、中程度の角結膜炎やびらんは治癒する。角膜混濁の治療には角膜移植が必要である。皮膚病変は通常保存的治療で治癒する。重症の呼吸器曝露を受けた場合の多くは慢性気管支炎に移行する。肺気腫、肺線維症を合併することがある。中枢発生の肺癌が多く認められ、扁平上皮癌と未分化癌が多い。また染色体異常も認められる。