近年のコンピューターを用いた情報ネットワークにより、情報の「収集・提供」という発想から、情報の「共有化」という発想への転換が可能になってきた。コンピューターを用いた情報伝達は、迅速に大量の情報が得られるとともに、情報の集約作業の手間の軽減が可能となっている。

　次に、「情報の分散化」であるが、一人の人間が判断できる範囲というものには、自ずと限界があり、そのためにも情報・指揮命令の一元化・集中化は避けるべきと指摘されている。

　災害時においては、「人命救助」という共通の目的があり「情報の共有化」が行われれば、それぞれの機関、団体が自主的に行動する方が迅速かつ効果的な対応ができるということである。災害対策ではオープンな情報の共有が必要であるが、それぞれの主体が自主的に活動する中で調整が必要になる場面が生じることが考えられることから、それに対処する行政機関として、医療行政の第一線である保健所が配置調整等を実施することとなった。

　前述の「情報の共有化」と「権限の分散化」の理念を踏まえ、コンピューターを活用した「広域災害・救急医療情報システム」の構築が平成８年度から進められることとなり、全国的に整備が完了するのは５年後を目途としている。このシステムは、災害医療情報に関し、全国共通の入力項目を設定し、被災地の医療機関の情報、全国の医療機関の支援申し出状況を全国の医療機関、消防本部、行政機関等が把握可能な情報システムとし、災害時に迅速かつ的確に救援・救助を行うことを目的とするものである。

２、「広域災害・救急医療情報システム」の課題

■情報の発信

　情報の発信は医療機関からなされなければならないが、ある医療機関から情報の発信が行われていない場合は、保健所職員が出向いて情報発信の支援を行うことが決められている。又、外科医自らも積極的に情報を発信していくという姿勢が必要であろう。

■災害時優先電話

　一般電話と異なり、優先電話に指定されているものは、電話が集中する際、優先的につながることと決められている。「広域災害・救急医療情報システム」の端末はこの災害時優先電話の回路と結ぶことが必要であり、医療スタッフ全員がどの回路が優先電話であるかを日常から承知しておくことが必要である。

　平成６年６月27日23時09分、松本広域消防指令センターに中年女性が呼吸困難を訴えている旨の救急要請があり、救急隊が出動、女性と家族２名の合わせて３名を収容した。中年女性は、心肺機能停止であり車内及び収容した病院で行われたCPRにて蘇生した。28日0時05分、共同住宅の入居者から気持ちが悪い旨の救急要請があり、２隊の救急隊が出場し計５名を収容した。同様の症状の患者が救助を訴え始めたため、0時10分に消防局職員収集を行い、0時20分より付近一帯の各戸確認を開始した。松本広域ドクターカーも0時23分現地に到着し、救急活動を開始した。

２.松本広域ドクターカー出場時の状況

　松本広域ドクターカーは、松本広域消防局、松本市医師会、信州大学医学部付属病院などによる運営委員会により昭和57年より公的に運営されている。6月28日午前0時23分の出動要請の時点では「集団ガス中毒疑い」であった。ドクターカーが第二現場の共同住宅に到着したところすでに15人ほどの住民が集まっており、喉が痛い、息が苦しい等の症状を訴え始め、様々な重症度であった。状況より発症は同時刻と推定され、ガス状の気体による中毒が推測された。

　ドクターカーより救急本部に現状を報告、１名を収容した後に３隊が第２回出場を行い、計13名を収容し、搬送先を患者の重症度に応じ市内の５病院に分散させることになった。1時13分より２隊の救助隊が第３回出場を行い４名の患者を収容、42分出場時にはさらに５名を収容した。55分第２回目のドクターカー出場し１名を収容治療し搬送した。その後４名収容を行い救急活動は終了した。

２.ドクターカーの活動

　救急隊員とともに第２現場の共同住宅の全ての部屋を確認する作業を開始した。最初の部屋の中央には心肺停止状態の女性（第一例）が確認され、死亡確認とした。別の２室にても各々男性２名（第２、３例）の死亡を確認した。階段付近で倒れていた男性（第４例）が確認され、この患者を直ちに搬出しドクターカーにて病院へ搬送（第１回搬送）した。わずかに呼吸のある男性が発見され、直ちにドクターカーに搬入し用手補助呼吸を行いながら搬送（第２回搬送）した。

　宝塚市民病院から救急医療器具と薬品を用意し、外科医２名、内科医３名、看護婦２名、保健婦３名とともにそこでは応急処置と死体検索、そして後方病院への搬送、振り分け（トリアージ）を主に行った。

　１７日午前９時３０分頃から医療活動を開始。混乱防止のため指揮者を一人おいた。その役割は、1)搬送された被災者を重傷と軽傷とに振り分ける、2) 医師の診察を急ぐものか否かの判断、である。搬送先への連絡と移送中のケアは看護婦が分担。重傷者の受け入れ先は宝塚市民病院で、救急車は常に出動中だったのでワゴン車を用いた。

　救護所で最も気を使ったことは人名間違いだった。これには名札を作って対応した。

　夕方になると総合体育館も市民全区域の避難所となり一度に１０００人もの人が避難してくるにもかかわらず、まだ未治療の人がかなり残っているため、１８日夕方５時に閉鎖 。このとき、その場に応じて判断のできる医療指揮者（医師）が必要であると痛切に感じた。１９日、救護所の必要性を市当局者に伝え救護所を再開。

　１月２０日より兵庫県より派遣された医師団の避難所での巡回診察が開始された。夜中の急患は避難所から事務職員により救護所の私に連絡され、次の手段を考えた。

　総合体育館内の救護所で入院の形を取っている人々の部屋には、新聞紙の上にマットを敷く工夫をした。床頭台の代用として発泡スチロールの箱を用いたところ、蓋付きだったので清潔保持ができて好評だった。看護記録も患者の全体像を記入し、誰がみてもすぐ理解できるよう工夫した。

　この時点で避難所では朝夕２食分の食事が提供されていた。

１　人間関係づくり

　面識のない人々の集合であるためコミュニケーションづくりにとりかかった。そのひとつとして救援物資を部屋の一角に集め会話をしながら人々の手に渡るようにした。これを機に隣同士の会話が随所でみられるようになった。

２　感染予防

　ペットを連れてくる人が多かった。ペットが糞尿をしてもそのままでいる人もいて衛生的でないため、別室を確保しペット持ち込みの人はペットと一緒に生活できるようにした。風邪気味の人にはうがいを薦め、トイレの洗面所にうがい薬とマスクを設置した。幸い肺炎患者はゼロに終わった。次にMRSAを含む細菌感染予防だが、トイレと上履きのスリッパが混同されるので、トイレ用スリッパを増やし必ずはきかえるよう掲示した。また入浴できず老人が多いことから疥癬感染を考えた。避難所での掃除や毛布の交換はされないため一日一回の寝具の日光浴を行った。

３　衛生面の管理

　食中毒が出ないように気を使った。老人が残り物を貯めていることが多く、２日に１回食品チェックをした。ゴミも大量だったので、食事後自分の周りのゴミを拾って歩くルールを作った。燃えるゴミ、燃えないゴミ、汁物という分別を行った。

４　安全面の管理

　余震があるなか二次的な災害にも配慮し、非常口の情報を徹底させた。医療に関しては点滴者、与薬者もいるため氏名のまちがいを起こさぬよう名札づくりをした。

５　メンタルケア

　７日を過ぎた頃から、地震のショック、大勢の人々の中での避難生活、環境の変化等からくる精神的変調が目立ち始めた。震災という大きなショックを受けて、不安、恐れ、悔しさ、怒り、悲しみ、不眠が生じやすいと言われているが、避難者の中では、不安が一番多い訴えだった。恐れは子供に多く、母親の愛情をたっぷり注いであげるよう指導し、母親や姉が死んだことを知らずはしゃぐ子には、そのことを伝えることができなくて、子供に対する生と死の教育の在り方を考えさせられた。大人では、これからの住処のことを考えると不安だという人が多かった。避難所ではその人その人に合わせたケアの方法を見いだし、支援することの大切さを学んだ。

１　情報収集と伝達の円滑化

　あらゆる面での情報伝達が不足したため、生命にも影響を及ぼしたのではないかと思われた。巡回した人々が集まり的確な情報を交換し合うことで被災者に対してコミュニティ全体としての配慮が可能になるのだ。

２　災害時医療のマネージメント責任者

　災害時の医療についてその地域のマネージメントリーダーを誰にするか常に考える必要がある。宝塚のような小さな町であれば、市営病院の院長が先頭にたち、情報を把握し全体の医療をコントロールする必要があったと思う。

３　命令系統の一本化

　情報収集と命令とを同一人物が行うのが望ましい。

４　会議

　１日１度は災害対策本部と各医師団の代表、および看護婦の代表が集まり、活動を評価し、対応策を常に検討する。

５　救護所にホットラインを設置

　携帯電話などの設置。今回救護所においても診察している場所に電話がなく、時間の無駄を感じた。特に緊急活動をスムースに行うに当たっては、現場に通信設備を設置することの必要性を強く感じた。集団災害においては状況の推移に対処してニーズの迅速且つ正確な評価が不可欠である。

　ここでは、災害という事象によって生じうる心理社会的影響に対する対応全般について「心のケア」という曖昧な言葉を排して「災害精神保健」と定義し、（１）「災害精神保健」の必要性を科学的根拠を持って提示する、（２）日本における今後の「災害精神保健」活動の組織的な発展のために諸外国の精神保健サービスシステムについて文献的考察を行う、（３）災害時の精神保健は精神保健専門家のみで成り立つものではなく、災害管理に携わる全ての関係者に求められている、（４）災害医学・医療と「災害精神保健」の連携の重要性を指摘する。

　災害精神保健に関する初期の研究は社会学的あるいは社会心理学的アプローチによって行われて おり、これでは不十分であった。しかし心理学的臨床的アプローチにより被災者の個別性に焦点が当 てられるようになって、災害が個々の被災者に様々な困難や不適応をもたらし得ることが注目される ようになった。諸外国の調査研究によると、災害を被った人々への心理的援助には、心的外傷後スト レス（Posttraumatic　Stress　Disorder）、鬱病などの精神障害発症者に対して、予防精神医学的 効果があることが指摘されており、災害時の精神保健予防対策が持つ潜在的な価値が立証されている。

（１）オーストラリアにおける災害精神保健サービスシステムの発展史

　1970年代にはアウトリーチシステムモデルが未確立で、危機モデルに沿って訓練された専門家が 不足していた。また被災者への精神的援助の必要性の認識が災害対策関係者間で不十分であった。

　1980年前後から他の災害対策システムとの連携が試みられるようになり、さらに国家・州レベル での防災計画の中に、災害時の精神保健プログラムが組み込まれるようになった。

　その後、災害の規模・範囲、訓練されたボランティア等の人的資源活用能力など様々の地域特性を考慮に入れた州ごとに独自の精神保健プログラムが計画されている。

　今後の課題としては、交通災害、辺地災害、被災地域の保健サービス部門と外部からの援助グルー プとの調整方法、災害精神保健活動の資金援助、被災者への精神保健支援の有効・妥当性に関する科 学的な調査、等があげられている。

（２）ラテンアメリカ及びWHOにおける精神保健サービスの発達モデル

（あ）モデル１（国際モデル）

　発災後、国外の専門家に対して、その国の管轄省庁を通じて精神保健 援助が求められるもの。つまり国外からのコンサルタントは、国家もしくは被災地の精神保健担当官 を教育し、災害精神保健の緊急対策のプランを立て、教育を受けた精神保健担当官がプライマリーケ ア担当者に対してその教育を行い、その計画を実行するもの。

（い）モデル２（国家モデル）

　平時から災害に対する準備ができており、有効な精神保健対策が行わ れる。国外からの専門家の招聘は不必要で、国家レベルでの災害対策が可能。

（う）モデル３（地域／被災地レベル）

　発災後のより後期や災害頻度の高い地域に対応するモデル地 域の精神保健チームが国家レベルに頼ることなく担当地域の災害に対する心理社会的救済策を立て る。

（３）ロサンゼルス郡の精神保健サービスシステム

　ロサンゼルス郡は災害やその他の緊急時の行政機関としての対応の拠点として緊急対策センター （EOC）という独立した組織を持っており、災害などの緊急時に消防、保健、福祉、警察などの主 要部門や連邦緊急事態管理庁、あるいは赤十字や救世軍などの民間組織を組織化して適切な対応を調 整することを目的としている。

　WHOによると災害医学とは「災害によって生じる健康問題の予防と迅速な救援・復興を目的とし て行われる応用科学で、救急外科、感染症学、小児科、疫学、栄養、公衆衛生、社会医学、地域保健、 国際保健など様々な分野や総合的な災害管理に関わる分野が包含される医学分野」と定義されている。 このように災害医学は様々な領域との共働の科学と定義されているが、その実践である災害医療は災 害時の精神保健活動とも重なり合うところ多々ある。

　またWHOでは、災害精神保健活動において予防、準備、軽減を最重要項目としてあげている。こ れは復興期に心理社会的問題の軽減につとめることそのものが将来の災害に向けての予防と準備に つながるからである。しかし、それだけでなく、災害が発生した直後の数時間における被災者への慰 安と保護が、その後被災者が体験を克服して自らの生活を統御出来るかどうかに決定的な役割を果た す。

（１）いつ

　災害発災直後から精神保健領域のニーズは生じるため早ければ早い程良い。これは早 期参加ほど被災者との共同意識−いわゆる仲間意識−が芽生えやすいためである。

（２）どこで

　発災後速やかに対策の中枢を設けて、連絡網の早期確立・情報の一本化・精神保健 サービス提供の不均等化の防止などを行わなければならない。対策の中枢は、精神保健部門が孤立し ていてはいけない。むしろ災害対策本部に上級の精神保健専門家が参加し、他のあらゆる災害対策と 有機的に連携してこそ有効なものになる。

（３）だれが

　災害精神保健活動を行うのは精神保健専門家のみではなく災害対策に当たる全ての 人々である。災害発災後国家レベルから災害精神保健の上級専門家がスーパバイザーもしくはコンサ ルタントとして派遣され、現地の災害対策本部と協議して現地の災害精神保健活動の責任者を任命す る。そこでその責任者が情報管理、被災地外からの災害精神保健救援組織のコーディネートなどを行 い、精神保健活動の一本化を行う。

（４）だれを

　災害の影響を受けた全ての人を対象とするが、人的資源等を考慮し、リスクの高い 群を有効に同定するトリアージを行う。

（５）何を、どのように

　災害精神保健活動が発災後十分に機能するためには災害前の準備が必要 であり、その準備には計画・訓練・備蓄などがある。災害精神保健専門家の養成や災害精神保健救援 者の組織的登録、関わってくる各職種の教育・訓練や、災害対策の他の関係者に災害精神保健の重要 性の啓蒙などが必要である。また、被災者や救援者の災害精神保健活動は、あらゆる災害救援、復旧・ 復興活動の中へ出来るだけ自然な状態で取り込まれるべきである。そして、これらの活動に対して資 金・予算の保証が国家・行政からなされている必要がある。

（あ）精神保健チームの一般病院への派遣

（い）精神保健チームの遺体安置所への派遣

（う）身体治療救援チームとの連携活動

（え）精神保健サービス提供者の専門性による役割分担

（２）災害発災前に関する提言

（あ）精神保健関する訓練・研修

（い）災害精神保健救援チーム登録システムの確立

（う）防災訓練への追加

（え）市民への普及

　筆者は個人ではなく、組織として今回の大災害の手伝いをさせていただいた。１月１７日の早朝から流される惨状を見て何かできることでお手伝いしたいと考えた。ただ長期間にわたって大規模な救援活動が必要と判断される。それには個人では限界があり多くの人の協力が必要だ。筆者が所属している医療ボランティア組織であるＪＯＣＳ〔日本キリスト教海外医療協力会〕の皆に連絡して、できるだけのお手伝いをしようということを決めた。１８日の朝であった。

２　後方基地

　現場での仕事を開始する前に本部とは別に情報の後方基地、バックアップ基地をＪＯＣＳの関西事務局と決めた。ここを通して我々の活動内容を支援者に流したり、手伝いを募集したり、薬品の不足を訴えたり、他のＮＧＯと連絡をとったり、大きな力となった。

３　診療所開設

　２０日早朝、これからのわれわれのすべき仕事の内容を検討し、死体検案だけでなく、避難所での診療を早く開始することとする。まず、市の保健衛生担当者に会って、医療ボランティアの許可をもらい、市役所からあまり遠くなく、２５００人と避難民が一番多い西宮中央体育館に行って見た。そこに仮設の診療所を作り、午後から診療を始めた。

４　診療

　受診者の疾病は３つにグル−プわけできた。１つは地震災害が直接関係している疾病。２つめは避難所生活の劣悪な環境から起こってきたかぜ、気管支炎、便秘、不眠、不安など。３つめはいつも飲んでいる薬をなくしたり、血圧などが心配できた方々である。診療は２４時間体制であたった。また巡回診療にも出てもらった。

５　本部設営、コ−ディネ−タ−チ−ム

　本部を設けコ−ディネ−タ−を派遣してもらった。彼らの仕事は電話の対応、報道期間を含む来客の応対、他の診療所との連絡、後方基地との連絡、行政との連絡、ボランティアの登録業務、ボランティアの配置、巡回班の編成などであった。

６　巡回診療班

　避難施設内や近くの住宅で診療所にこれる人はいいが、診療所まで遠く具合が悪いにもかかわらず診療を受けられないでいる人もいるからだ。

　巡回診療は１班を医師１名、看護婦１名の編成にし避難所周辺を１件１件回ってもらった。

７　ミ−ティング

　横の連絡を取るために、毎日全体ミ−ティングを持ち、その日の報告と現在の問題点などを話し合った。

８　プロジェクト探し

　全国から集まる大勢のボランティアの働き場所を探すのが大変であった。震災後１週間たった２４日ごろからは厚生省からの指示で応援がかけつけた。その結果、数百人を超える大きな避難所にはだいたい診療所が設置されわれわれボランティアの入る余地はなくなった。

９　プロジェクト巡回

　ネットワ−クのまとめ役を引き受けてからの約５日間は、毎日診療所を見て回った。現場の状態を観察し、人のやりくりと物品の不足を本部と電話で連絡する。

１０　行政との連携

　当初から行政との連絡を密にするよう心がけた。できるだけ夜のミ−ティングには参加していただき、市、区の全体の状況がどうなっているかを報告してもらい、こちらの活動の様子も把握してもらった。

１１　接客

　メディアは貴重な媒体である。診療を妨げないように心がけてなるべく取材に応じ活動風景を取ってもらった。

１　ＮＧＯの受け皿がない

　緊急災害時、ボランティアの受け皿をどこにするのか。その情報はどこに聞けばわかるのか。ボランティアと政府、地方自治体との役割分担は。その調整はどこがするのか。指揮権はどこが持つのか。

２　薬、機材不足

　災害医学会、薬剤師会などで普段から災害時に最低どんな薬が必要か〔essential drugs〕について討議しコンセンサスを得ておいて欲しい。災害の規模、種類、ステ−ジ、使う場所でわけてもよい。そしてだれでも医療従事者なら分かるように、それぞれの薬の箱の中の場所も決めておき、使い方もあらかじめ勉強しておく。

３　診療録の不備

　災害時における避難所診療所、巡回診療でのカルテの形式をいくつか災害医学会のような場で検討しておき、そのモデルを考えておく。

４　後送病院がはっきりしない

　災害時の緊急体制をどうするか。病院の稼働状況、受入れ状況など、どこが把握し、どこが一元的に指示を出すか。避難所診療所などへはその情報をいかに伝え、徹底するか。

５　安静、栄養が確保できない

　災害弱者の住環境をどう確保するか。特老などに定員増で受け入れてもらえるか。どの程度までか。誰が入所を判定するか。診療に当たっている医師はどこまでそれに介入できるか。避難所生活者を含め、長期線になる場合、栄養管理は誰がするか。供給は中央管理か避難所ごとか。

６　どこにニ−ズがあるかわからない

　どのくらいのニ−ズがどこにあるのか。それをできるだけ正確に早く把握し、全国に情報を流す必要がある。どこで被災者のニ−ズを受け止めるか、消防、警察を含む行政か、それとも一番情報が集まりやすい新聞、テレビなどの報道機関にその役割を頼むか。またどうじにボランティアを希望する団体、個人とこれら避難民のニ−ズをマッチングさせて紹介、派遣する機関も考えておく必要がある。

７　現場と中央

　災害時、種々の命令、指揮はどこが取るべきか。第一線に責任の大部分を譲渡し、補強して行うか。中央でするか。

８　全体の展開

　被災地の救援活動の青写真をどこが作るか。それをどのように話し合うか。それぞれの組織の役割分担をどうするか。全体の状況を日々どのように各組織に伝え、徹底していくか。

９　行政の支援

　災害が起きたとき、現場の行政職員も災害弱者である。この方々の手助け、交代をどうするか。

１０　ボランティアの支援・交代

　今回のように被害が大きく、救援活動が長期間になる場合多くのボランティアが必要である。その時、にわかに募集しても難しい。普段からボランティアの登録、どんな職種で、どのくらいの期間手伝えるかをどこかに登録しておいてはどうだろうか。また、現場のボランティアも長くなると疲れがたまる。現場をバックアップするボランティアの体制も必要だ。

１１　コ−ディネ−タ−養成

　救援活動などの場でも調整役としてのコ−ディネ−タ−が必要である。今後この人たちの養成を考えておく必要がある。この仕事も十分な専門職である。