防災医療計画と災害医学に関する提言

　屋上の高架水槽が破損し，全館の給水が停止した。大量の水が本館中央階段を流れエレベータと送電系統に水害が発生した。市水管は3日目に復旧し，高架水槽は7日目に仮復旧したが，病棟への完全給水には27日を要した。なお，給湯は配管破損のため33日目に復旧した。また，地下の貯水槽は破損を免れたが，一日平均使用量の1，000トンに対してわずかに360トン（180トンが2基）の残水量に過ぎなかった。

（5）ガス設備

　都市ガスは，地震発生の14時問後に完全な供給停止となった。7日目に病院の主供給バルブまで供給されたが，館内の配管破損のため16日目に全館復旧となった。

（6）医療配管設備

　圧縮空気と壁吸引は，水冷却ポンプが断水のため停止したが，3日目までに仮復旧した。

（7）ボイラ

　2台のボイラーが破損したため，オートクレーブが使用不能になった。19日目に復旧したが，厨房の蒸気は30日目に再送された。

（8）その他

　館内放送アンプが転倒し，屋上アンテナも倒壊した。スプリンクラーと給水管破損のため消火設備も使用不能になった。

2．病院の診療経過

1）負傷者の緊急受け入れ

　地震当日の病院緊急対策会議において，外来休診，定期手術の中止，入院患者の退転院が決定された。生活用水や給食の確保，電気の復旧促進などが必要であったが，電話は途絶え情報網は壊滅状態で，震災当日，市役所などとの連絡には自転車やバイクが使われた。救急部では当直の医師，看護婦，レントゲン技師に加え，外科病棟の当直医が診療に加わった。地震発生の20分後に徒歩で最初の負傷者が来院し，約l時間後に自家用車で重傷者が来院して以降，次々と負傷者が来院した。しかし，19日までの3日間に60余名（死亡3名）が受診し，31名の入院に留まった（表1）。

2）患者搬送（表２）

　震災後，大多数の一般病棟患者は，自力で転院した。集中治療部では，クラッシュ症候群患者2名，呼吸不全患者l名を病院のドクターズカーで京都，大阪の病院へ医師が付添い搬送した。病院全体で4件のヘリコプター搬送が行われたが，道路事情による選択であった。

3）救護活動

　病院の救護活動は7日目に地元市内の避難所に対して開始された。この間に，教室単位で関連病院への応援，あるいは個人的な医療ボランティア活動が活発に行われた。

表1、当院の入院患者数

　　　　　　　外来（ｎ＝５７）　入院（ｎ＝３１）
――――――――――――――――――――――――
CPA　　　　　　　　３＊
損傷
　頭頸部　　　　　１８　　　　　　　　５
　胸腹部　　　　　１３　　　　　　　１５
　四肢　　　　　　１０　　　　　　　１０
　不詳　　　　　　　６
クラッシュ症候群　　０　　　　　　　　９＊
――――――――――――――――――――――――
注

CPA：cardiopulmonary arrest
震災後3日間の入院は31名に留まった。
（＊は重複を含む人数である）

表2、傷病者搬出の実態

　　　　　　　　　搬送患者数（人）
―――――――――――――――――
自家用車　　　７９９（３７．７％）
病院搬送車　　７３９（３４．９％）
消防救急車　　５０７（２３．９％）
ヘリコプター　　４６（　２．２％）
船舶　　　　　　２７（　１．３％）
―――――――――――――――――
合計　　　　２１１８　（１００％）

注）兵庫県アンケート調査では，主に病院搬送車と自家用車が利用され，消防救急車では対応しきれなかった（震災後1週間）。

3．防災医療対策への提言

1）医療避難所としての医療施設

　医療施設は，災害時にも被災傷病者の収容，初期治療，後方病院への重傷患者搬送など医療避難所として，それぞれの能カに応じて機能しなければならない。そのためには，地震だけでなく風水害や火災にも耐える施設，設備であることが不可欠である。兵庫県の調査 3）によれば，建築基準法の改正以降に建築された病院には，被災が少なかった（表3）。現在の建築技術によれば，かなりの防災施設を造ることが可能と考えられる。

2）重複分散型の構造

　本院の経験からも，無駄を省き高い経済効率を追求したライフラインの1系統供給，単一設備は，災害に極めて弱いことが理解できる。災害に対応するためには，経済効率が悪くても重複分散型の設備が必要である。医療設備や組織も，この基本理念に基づいて再構築すべきである。いくつか例を挙げる。

（l）医療スタッフ

　広域災害の発災直後は，「被災した病院で，被災した医療者が，被災傷病者を治療する」事態が避けられない。多数の傷病者に対処するにはスタッフを素早く集めなければならない。今回の震災で，これが実現できた施設は，

実勤務者と控え勤務者を設ける重複勤務体制を実施していた，
異なる立地条件と通勤ルートで分散居住させていた，
�B職員の一部を病院の徒歩圏内に住まわせていた，

など重複分散型の居住，勤務ルートを整えていた。

（2）ライフライン

　多くの病院でライフライン途絶が機能麻痺の原因であった。市水のみ，電力会社のみ，都市ガスのみと言った1系統供給は，大変に脆弱であった。ライフラインの重複分散型システムは，エネルギー源を分散する（表4）だけでなく，同時に供給路が断たれるのを避ける方策も重要である。

（3）情報の伝達

　今回，電話の中継機に故障が無くても，家庭用の電話やファクシミリは停電のため使えないので，電話連絡の混乱は起こったであろう。停電時も使える電話，携帯電話，携帯無線機，衛星中継などの併用が望まれる。また，兵庫県の防災ネットワークが，パラボラアンテナ倒壊，バッテリー損壊のため機能しなかったが，これも1局集中型通信綱の弱点を示す事例である。異なった手段で，重複した情報綱（代行中枢機能の設置を含めて）を整えることが必要である。

　今回，交通遮断や超渋滞のなか，自転車やオートバイが最も機動的であった。過去の単純な情報伝達法の併設も推奨できる。

（4）厨房

　電気の供給は，工事が簡単なため最も早く復旧したが，本院では都市ガスを熱源とした調理設備であるため，給食の再開に時間がかかった。大阪市内の病院から大型電子レンジを借り入れるまで，家庭用小型電子レンジや，職員が持ち寄った家庭用電気炊飯器が利用された。熱源の異なる調理器具の設置が望まれる。

（5）中央検査室

　交通が麻痺すれば，外注検査は全面的に止まる。基本的な検査は院内で行える体制を残すべきであろう。

　以上，重複分散型構造の適応を設備について提案したが，指揮系統や指揮者，院内情報伝達法，薬剤備蓄など，組織とその運用にもこの理念は適応できる。

3）防災システムの日常的な利用

　しかし，一つの業務を遂行するために重複した設備や組織を設置することは，平時の経済感覚からみると，大変に「無駄」である。無駄の解消には，この重複分散型システムを日常的に利用する工夫が必要である。たとえば，平時には上水に市水道を用い，下水に井戸水を利用する。災害で市水道が途絶すれば，井戸水を上水に利用できる設備を整えておきこれを利用すると言った方策である。

　緊急時に問題になるのが，突然に防災システムを始勤してもスムーズに機能しないことである。マニュアルが見つからない，手順を忘れた，部品が不良など，今回も多くの実例が聞かれた。この問題を解決するにも，システムを日常的に利用し整備しておくことが重要である。

4）医療施設間の災害相互援助協定（表5）

　大災害に対して，衛生材料，各種薬剤，手術材料，食料，飲料水，滅菌水などの備蓄量は，多いほど防災計画としては安全である。しかし，備蓄量の増加は，経営を圧迫する。医師，看護婦，技師など入的不足の解消に，余剰人員を抱えることは，特に困難である。

　一方，今回の震災では，医療ボランティアも，受入れた現場も大変に戸惑った。実カのあるボランティア看護婦が，看護備晶や材料の置き場所が分らない，看護手順が違う，命令系統が解らないなどのため，その実力を発揮されなかったと，しばしば耳にした。

　これらの問題を解決する方策として，複数の医療施設で締結する「災害相互援助協定」の制度を提案したい。もし，3病院が提携すれば，備書量は1／3で済む計算になる。平時からスタッフを交流し，治療や看護の指針，手順を共通化しておけば，緊急時の治療援助がスムースである。また，患者の受け入れ，患者搬送，臨床検査の代行，水や給食の提供など，今回，本院が経験した多くの問題を解決できる可能性が高い。蘇生学会の会員施設間で「災害相互援助協定」を締結し，その具体案を検討することも意義があると考える。

表3、建築の時期と被災程度

　　　　　　昭和56年以前　　57年以降
――――――――――――――――――――　
回答件数　　　　n=１２１　　　n＝５７
――――――――――――――――――――
倒壊　　　　　　２．５％　　　１．８％
半壊　　　　　　９．１％　　　１．８％
部分改築　　　　９．１％　　　３．５％
かなり補修　　４９．６％　　３５．１％
軽微の補修　　２７．３％　　５６．１％
損壊なし　　　　２．５％　　　１．８％
――――――――――――――――――――
建築基準法の改正後の建築病院に被災が少ない傾向であった。

表4、ライフラインの重複分散型モデル
―――――――――――――――――――――――
電気

商業電カに加えて
１）各種バッテリーの利用（無停電装置を含む）
２）太陽電池の利用
３）なお，自家発電機＊1は2台を設置する

水源＊2

市水道に加えて
１）淡水化装置の設置
２）河川水の利用
３）井戸水の利用

熱源

都市ガスに加えて

１）プロパンガスの利用＊3

２）電気熱源の利用

――――――――――――――――――――――――
＊ 1）水冷式なら循環冷却方式，空冷式を併設
 ＊ 2）上水と下水，滅菌と非滅菌に分けて確保
 ＊ 3）プロパンガスの設置には火災時の危険性を考慮

表5、医療施設間の災害相互援助協定

　この構想と実施するにあって望まれる主な環境をまとめた。

立地条件の異なる医療機関が締結
災害に際して相互援助協カを行う
備蓄負担や防災備品を分担する
平時の人的，技術的交流を頻回に行う
国の施策として制度化する
公的な経済支援を付ける

4．医療ボランティアへの提言

1）医療ポランティアは主役でない

　災害現場へ救助，救援に向かう医師集団が，美談として報道される限り，縄張り争いや避難所の奪い合いはなくならないだろう。また，職を立て拡声器で住民を集め，薬剤を配布し廻るなど，地域の医療システムと無関係に活動するという，無秩序は行うべきでない。医療ボランティアは，自己完結型の組織として，しかも地域医療の支援者としての明確な目的を担うべきである。

2）経時的な医療二一ズの把握

　今回の震災でも，必要な医療内容とレベル，それを必要とする地域は，経時的に変化した 3）。医療ボランティアは，これを十分に把握しておくことが望まれるので，以下に要約する。

（l）被災直後発災から約12－24時間は，被災現場での医療活動として，救出，心肺蘇生，緊急搬送，輸液輸血，創傷処置，トリアージなど救命救急医療と緊急医療搬送が必要であった。この時期は，被災地域が統制の取れた状態であることは期待できない。地元医療者も医療ボランティアも，自分達を取り巻く状況に応じて，重症患者の治療，軽傷者の治療，傷病者搬送，後方病院の確保など，臨機応変に業務を分担することが望まれた。

（2）被災後急性期：救急処置が必要な被災者が治療を受けた後の医療二一ズは，被災現場から避難所や被災地の医療施設へ移行した。特に，被災地の病院では，全職員が不眠，疲労の蓄積，欠食のため，集中カ，忍耐を失い始めている時期であり，交代要因を必要とした。また，重症化する患者が出始め，専門医の助け，専門施設への重症患者搬送など，二一ズの高度化と細分化が要求された。

（3）被災後早期およそ72時間以降は，被災地域の本来の医療体制復旧と，避難所での診療体制の整備が必要であった。しかし，実際には避難所診療グループと地域の医療組織との連携は不十分であり，重複投薬を受けた被災者，不十分な治療しか受けられなかった慢性疾患患者などが多数存在した。巡回診療を行っていた「かかりつけ医」を支える活動が必要であった。

（4）被災後後期被災後のl一2週間から，感冒の流行，慢性疾患の悪化，精神的な問題などが増加した。これらの治療と予防には，地域医師会，保健所，公衆衛生，行政などとの連携が不可欠である。避難所に駐留するよりも地域医療組織や「かかりつけ医」を中心とした診療体制を支援することが必要である。

　被災地で行動する医療ボランティアは，このような経日的に変化する医療二一ズとその対応策について十分理解して活動すべきである（表6）。地域医療組織と無関係に避難所に駐留し続ける事態は，避けるべきである。

5．災害医学・医療への提言

　本邦には，まだ災害医学は確立されていない。この度の大震災を経験し，災害医学と災害医療の必要性を痛感した 4）。災害医学・医療が持つべき独自性と，その研究診療領域について，著者の考える項目を列挙する。

1）災害医学と救急医学

　災害医学は，救急医学の延長ではない。救急患者がいなければ救急医療は成り立たないが，災害医療は災害が無くても成立する。災害医学は，救急医学の一部を内包する学間領域である。

2）広域災害の原因推定

　震災だけでなく災害の原因は無数にある。神戸市で想定できる災害原因は，10種類を下らない（表7）。しかも，被災構造は災害の種類によって全く異なる。このことは，適切な災害医療計画は，災害の種類を特定しなければ立案できないことを物語っている。

3）広域被災想定

　たとえ，同じ規模の同じ災害であっても，発生する時間や場所によって，被災規模は全く異なる。被災規模が異なれば，対応する医療規模も量的，質的に異なる。被災想定なくして災害医療は有り得ない。

4）疫学的な分析と関連分野の協力

　被災想定や，過去の類似した災害規模，被災状況の疫学的分析は，防災医療計画の立案に欠かせない要素であるが，いずれも関連分野の協カが必要である。

5）予防医学的な側面

　阪神淡路大震災では，もし耐震性の低い木造家屋が，意図的に改修されておれば，これほどの死者は出なかったはずである。被災想定は医学的な見地からの防災策として，具体的な政策に反映されることが望まれる。被災総額10兆円に比べれば，これら木造家屋の改修費はほんの少額である。災害医学は，被災が起こるのを待つのではなく，予防医学的な側面を含んでいる。

6）病院外医療の推進

　救急医療に限らず，本邦の臨床医療は傷病者が，医療施設を訪れなければ開始されない。しかし，今回の震災で役だった医療活動には，医療施設を離れて被災現場での診療も含まれている。災害医療では病院外医療の占めるウエイトが非常に大きく，これを推進することが望まれる。避難所に流行する種々の疾病も，災害医療が関連領域と協カして取り組むべき対象である。

7）地域医療との連携

　局所災害，広域災害を問わず，被災傷病者は単一の施設では対処できない。被災地の周辺も含めて広い地域の医療施設が連携しなければならない。また，保健や福祉との境界線は曖昧であり，交錯する部分が多く，これらの分野との有機的な連携が必要である。

表6、医療ボランティアの役割

1）被災直後（24時間以内）
　災害現場の救命救急，搬送医療

2）被災後急性期（72時間以内）
　避難所の救護
　被災地病院の支援

3）被災後早期（72時間以降）
　避難所診療の組織化
　被災地域医療体制の復旧

4）被災後後期（1－2週以降）
　集団疾病の予防
　慢性疾患の治療

注）経日的な医療二一ズに沿った役割と目的を明確にして活動すべきである。

表7、神戸市で想定される主な広域災害