『Emergency Nursing』「災害看護」新春増刊1996、pp.22-58
目次
外国の例も参考にしながら、日本の衛生状況、医療レベルに従って、国内における災害の疫学を想定し、起こりうる傷病、災害時の治療方針などについて述べる。また、日常の医療レベルが維持できなくなった被災地、または被災地近隣の医療機関で使えるものとし、検査、治療はできるだけ大がかりな設備を要しない簡単な処置にとどめた。それぞれの傷病の詳細等に関しては、成書にある詳しい検査所見や平常時の治療などを参考にされたい。
災害時には直接的な外傷を連想するが、銘記しなくてはならない重要な落し穴は、内科的疾患の発生や慢性疾患の増悪である。とくに、突発的な災害では急性心筋梗塞の発生に注意すべきである2)。また、慢性閉塞性肺疾患なども急性増悪するし、透析患者や糖尿病患者に対しても、日常以上に医療が必要となることも留意しなければならない。
１９８８年から１９９０年に行われた世界的規模の調査では、災害直接の死亡に対して、結果的にその１.５倍が災害に関連した死因で死亡している3)。そのおもな原因は感染症である（表１）。大火災、台風、洪水などでは生体系が破壊され、通常では考慮の範疇にない感染症が発生することもある4)。また、１９９５年の阪神大震災でも約５００名がインフルエンザなどで災害後に死亡したように、被災後の衛生状況や被災者の生活環境、季節なども関係する。現代の日本では、インフルエンザやＡ型肝炎などに対する注意が必要である。
災害の種類は表２のように自然災害と人為的災害に大別されるが、わが国では地震が頻度、被災者の規模などから、もっとも危険である。
表３5)に過去の地震の資料を示す。しかし、一般的に傷病名として報告されるのは生存して病院に受診したものであり、より多くの救命を目標にするならば、死因にも注目すべきである。
【負傷のメカニズム】
死亡、負傷の原因の基本は、建造物の倒壊などによる物理的外傷であるが、その他の状況により多彩となる。
【共通の傷病】
(1)機械的（物理的）外傷
(2)内科的損傷
【頻度の高いその他の外傷】
【特徴的な病態】
【二次的創感染症】
【管理のポイント】
津波にさらわれると溺水により全滅すると考えられていたが、１９９３年北海道南西沖地震の津波被害において生存者を確認した7)。津波にさらわれた人の約１０％が、救助されたり、自力で生還した。津波被害に関する認識を改め、早期に捜索と救助を行うことや、避難時にライフジャケットやヘルメットを着用することにより、より多くの生存者を得る余地があると考えている。
'９３年の北海道南西沖地震の津波は地震後３−５分と異例の早さで発生したが、通常は数十分の余裕がある。
【死亡・負傷のメカニズム】
溺水。漂流物との衝突による頭部外傷、脊髄損傷、内臓損傷による出血、その他全身の打撲、擦過傷、切創など（機械的外傷）（表５）。
人類史上最も多くの死者を出した自然災害は、中国で１８８７年に発生した黄河の氾濫で、約９００,０００人が死亡したといわれている。わが国では１９５９年、伊勢湾台風で４,６００人が死亡した。しかし、情報メディア、土木建築の発達した現代の日本ではこれに匹敵する被害は考えにくい。また、水害での生存者に対する救急医療の必要性は低く、生存者の０.２％〜２％が病院に受診する程度であるといわれている8),9)。
【共通の傷病】
津波と同様であるが、創の汚染がより高度である。また、台風の場合、暴風による落下物への衝突や身体が飛ばされたことなどによる機械的損傷が多い。１９８５年プエルト・リコを襲ったハリケ−ンIsabelleでの死者９５名のうち２１名（22%）は溺水で、残りは地滑りにおける外傷であった。さらに、集団では発生しないが、補修作業中の電撃症などの報告も散見する。１９８９年アメリカで発生したハリケ−ンHugoでも死者９名のうち７名は電気工事中の事故死であった10)。表６に１９７４年オ−ストラリアにおけるサイクロンTracyの負傷者の内分けを示す11)。１９８５年ミシシッピ−州におけるハリケ−ンElenaでは被災翌日から２日間に１,０２９名のハリケ−ンによる傷病者が３つの病院の救急外来に受診したが、外傷がそのうち４８４名（47%）であった。外傷の内分けは擦過傷２２％、切断創または挫創２０％、捻挫１４％、骨折１２％であった。これらは軽症が多く、入院を必要としたのはわずかに４％であった12)。
熱傷。高温ガス吸入による気道熱傷。また、硫化水素ガス中毒、火山灰吸入による呼吸障害に注意が必要である。
米国では年間、平均死者８３名、重症外傷２００名以上の竜巻による被害が発生している13)が、日本で大きな被害が発生することは少ない。１９８５年カナダにおける調査では死亡率４％、重症外傷１６％、軽症８０％で、死亡は頭部および胸部の外傷によるものが多い。また竜巻における死亡はほとんど（９２％）が、現場で死亡したものであった14)。表７に１９６５年４月１１日、米国インディアナ州で１４０名の死者をだした竜巻における入院患者の外傷と受傷部位を示す15)。衝突、打撲が主体で台風の際の外傷と類似している。
１９８３年に特急列車『やくも』が大型トラックと踏切で衝突した際の死傷者を表８に示す。この事故では全乗客１０５名中２０名が死傷した。なお、下肢切断創２名にガス壊疽が発生した。
１９９１年の信楽列車事故でも骨折が圧倒的に多く、ついで肺挫傷、血気胸などの胸部損傷であった。さらに死者４２名のほとんどは圧死であったと報告されている16)。
爆裂創（Blast Injury）
約５０％が頭部外傷、１０−２０％が腹部外傷である。また、管腔臓器の損傷が特異的である。さらに、爆風により多くの負傷者は吹き飛ばされたり、瓦礫など吹き飛んだ物によって二次的な多発外傷を負う17),18)。
１９８７年イスラエルで発生したバス爆破テロで入院した２９名のうち３８％に爆裂肺、１４％に腸管損傷、７６％に鼓膜損傷が認められた。また、このうち３１％が多発外傷または開放性頭部外傷で重症であった19)。
(1) 爆裂肺（Blast Lung）
(2) 脳挫傷。
(3) 空気塞栓。
(4) 聴覚障害、鼓膜損傷。
吸入により障害を発生するものには、一酸化炭素、液化石油ガス（プロパンガス）、天然ガス（都市ガス）、硫化水素、塩素ガス、亜硝酸ガス、ホルマリンガス、六価クロム、クロルピクリン、ホスゲン、サリンなどがある。１９９３年には東名高速道路、１９９４年には茨城の住宅街にクロルピクリンが流出し、死傷者が発生している。
サリン、マスタ−ドガス、青酸ガス、ホスゲンなどは化学兵器の毒ガスとして知られるが、ホスゲンはクロロホルム、トリクロルエチレン、四塩化炭素、塩化炭化水素（ドライクリ−ニング液に含まれる）などが加熱されても生じるため、火災においても発生する可能性がある20)。火災時には単一の有毒ガスのみでなく、青酸ガス、ホスゲン、ＮＯ2、ＳＯ2など複数の有毒ガスに暴露されている可能性がある。火災における死者のＣＯ-Ｈｂと青酸化合物を測定した調査研究では８３％がＣＯ-Ｈｂが致死レベルであったが、それ以外の症例の中には青酸化合物が致死的レベルに達するものがあったと報告されている21)。日本のデパ−ト火災でも死者の血液から致死量の青酸化合物が検出され、合成繊維やアクリルが燃えると青酸ガスが発生することも確かめられている22)。
【災害時における治療の目標】
世界的にもっとも汎用されているＷＨＯの定義によれば医療における災害とは、『その地域における救急医療の能力を多数の傷病者が圧倒したとき』である23)。災害時の医療の目標は圧倒的多数の傷病者に対して、医療資材、マンパワ−などの不足する状況で、日常レベルにより近いの医療をより多くの人に行うことである。また、実戦では、一人でも多くの救命と脊髄損傷などの後遺症軽減、四肢の温存などを目指す。大災害の場合、１２時間以内の救助（Golden 12 hours for the rescue24)）と２４時間以内に救命手術など治療を開始すること（Golden 24 hours the for definitive medical care25)）は災害の予後を大きく改善する。
1.気道確保、輸液、昇圧剤の投与などの救命処置が必要かどうか。
2.多発外傷の場合どれを優先して治療するか。
3.緊急手術が必要かどうか。また、手術の程度、必要な資材、人材の調達を検討し施行可能かどうか。
4.治療開始までに必要な検査が可能か。
などを考慮するとともに、患者の病態をできるだけ正確に評価して、それぞれの患者をその場で治療するか、転送するか、またその際に行う応急処置、さらに全体ではだれを先に治療するか、転送するかなどを決定しなければならない。
■緊急手術を考慮する症状
■緊急手術の適応
■頭部の打撲・損傷部位と器質的損傷部位の可能性
3.頭頂部の損傷
■頭蓋骨骨折の部位による頭蓋内病変の可能性
■肢位による病変の鑑別（図１）
◆頭皮の損傷
◆頭蓋外の血腫
2.帽状腱膜下血腫
3.骨膜下血腫
【経過観察のポイント】
■評価のポイント
【処置】
■救命処置が必要な胸部外傷
１）Flail Chest（動揺胸壁）
２）単純肋骨骨折
３）胸骨骨折
４）胸部圧迫症
５） 気胸（外傷性）
【管理のポイント】
腹部外傷を診る場合、以下の症状に注意する。
(1)腹壁の損傷。
【緊急手術の適応】
(1)腹腔内異物：爆裂の破片、銃創など。
【経過観察のポイント】
汎発性腹膜炎の成立と出血に注意する。
1.３８.５℃以上の発熱。急激な体温の変化。
１９４１年、第二次世界大戦中に初めて報告された外傷性横紋筋融解症26)。四肢（とくに下肢）の広範な挫滅や阻血により引き起こされる。ミオグロビン血症、ミオグロビン尿、急性腎不全を主徴とする。
急性腎不全の機序としては、アンギオテンシンU、カテコラミン、アルギニン、バゾプレッシンなどの腎血管収縮物質の放出、微小血栓、なども考えられているが、筋肉崩壊により血中に放出されたミオクロビンが尿細管を閉塞するというものが有力である27)。
【突然死】
四肢または下半身を絞扼された状態で、会話が可能であったような症例が、絞扼部位を開放された直後にショック状態に陥ったり、心停止を起こすことがしばしばある28,29,30)。絞扼部位からのＫ放出による高Ｋ血症、血液の急激なアシデミアへの変化、循環血液量減少性ショックなどが考えられているが、高Ｋ血症が有力である31,32)。救出後のおもな死因は敗血症、出血である。
【症状および検査所見】
1)循環血液量減少（出血性ショック）
【診断】
【治療】
(1)腎不全予防のため、大量輸液（10,000〜20,000ml／日）を行い、それに応じた尿量を確保する。必要があれば利尿剤（フロセミド、マニト−ル）を投与し、尿量を確保する。
乳酸加リンゲルを２０ml/kg/hrの速度で投与開始し、一日量計１６０ml/kg輸液、一日尿量１００ml/kg、尿ｐＨ６.５以上維持を推奨するものもある30)。
(2)血液浄化法
(3) その他、代謝性アシド−シスの補正、血清Ｋ値の補正を行う。
【経過観察のポイント】
おもに四肢の外傷、血管損傷、熱傷などで発生するが、薬物中毒や長時間の麻酔などで四肢が圧迫された際にも発生する34)。
【症状】
【治療】
減張切開。写真２のように組織圧を測定すると減張切開の根拠になる。組織圧５０−６０mmHgで減張切開するのが一般的である。
【注意】
【経過観察のポイント】
1.四肢の高度な腫脹。
種々の災害において二次的な損傷でおこることが多い。
古い分類と現在主流の分類で混乱することが懸念されるので、現在の分類を表９に示す。
地震では、火災のほか炊事中やスト−ブの上のお湯が落下して、熱傷を負うことが多い。
【重症度の評価】
熱傷指数による評価は治療方針の決定や予後判定にきわめて有効である。しかし、Ｓ.Ｄ.Ｂ.とＤ.Ｄ.Ｂ.を鑑別することは重要であるが、負傷直後にこれらを区別するのは困難な場合が多い。熱傷面積を基本に、呼吸に影響を及ぼす気道熱傷、顔面、胸部の熱傷の有無で評価する。
◇熱傷指数（Burn Index）
BI＝V度受傷面積＋ 0.5 x U度受傷面積
◇熱傷面積の判定（図６）
1)９の法則（rule of nine）…成人に適用
◇気道熱傷
火炎、高熱のガスを吸入し、口腔から咽頭、喉頭、気管、気管支に熱傷を負うもの。
【症状】
疼痛、浮腫などの熱傷の局所症状に加えて以下の症状が重要である。
(1)低タンパク血症：局所への漏出による。
【管理のポイント】
Ａｒｔｓの基準（一部改変）
【治療】
重症度を判定し、Ａｒｔｓの基準による処置が必要と考える。熱傷に関しては平常時と同じ治療が必要である。重症の場合には直ちに植皮手術、集中治療を行える医療機関に搬送する。また搬送に際して、静脈路を確保し、さらに気道熱傷が疑われる場合には浮腫が発生する前に気管内挿管で気道確保を行って搬送するのが賢明である。口唇に熱傷がある場合、気管チュ−ブは、歯肉に縫合して固定するか、ワイヤ−で歯牙に固定する。
〇輸液
中等症以上の治療の基本は輸液である。Baxterの公式などがおおまかな輸液の指標になるが、尿量（1ml/kg/hr以上）確保を目標に輸液量を決定するのが実戦的である。
Baxterの式
低タンパク血症が高度（血清タンパク：3g/dl以下）であれば、数時間後からＦＦＰ（新鮮凍結血症）、アルブミン製剤などの投与を開始する。また、溶血が認められたらハプトグロブリン製剤を投与する。
▽溶血と血尿の鑑別
尿の外観（色）はほぼ同様であるが、尿または血液を遠心分離したとき、溶血の場合には上澄部分が赤色になる。
〇植皮・Debridment
第３度熱傷にはできるだけ早期に、壊死組織の除去と植皮を行う。
〇減張切開
四肢が腫脹によって阻血（コンパ−トメント症候群）になるため、真皮まで切開して緊張を開放する。
胸部の熱傷で、絞扼による呼吸障害が出現したら、胸部にも減張切開（写真５、６）を行う。
◇小児における熱傷の特徴
小児は水代謝量が多く、ショックに陥り易いので、熱傷面積が同じなら、小児の方が重症と考える。
皮膚が薄く、真皮・乳頭層が乏しいので熱の進達が速い。従って、熱傷面積を過小評価しやすい。また、成人に比し、全身に対する頭部の体表面積の割合が大きいことも念頭に置くべきである。
【経過観察のポイント】
1.尿量の変化に集中する。
【治療】
(1)止血している場合：絶対安静。
転位が軽度であれば下肢介達牽引とキャンバス懸垂など。転位が強い場合は直達牽引や創外固定を行う。
(2)出血している場合は内腸骨動脈を中心とした出血部位に経動脈的血管塞栓術（ＴＡＥ）を行う。
【経過観察のポイント】
1.急性期にもっとも恐れなければならないのは出血である。大量出血の兆候のないものや一時的に止血しているものでも、体位変換や搬送の際に突然出血性ショックに陥ったり、心停止となるものもある。
２）四肢開放（複雑）骨折
(1)一次的に牽引を行い、待機的に創外固定を行う（写真７）。必ず、創を開放とする。
３）大腿骨（骨幹部）骨折
【経過観察のポイント】
1.疼痛の管理と、出血に対する注意。
４）大腿骨頚部骨折
加齢による骨粗鬆症が基礎に存在する。高齢女性に多く、通常骨折を起こすほどの外力が加わらなくても起こる。
【症状】
偏位が小さい場合には疼痛が著明でないこともある。骨折としては重症でないが、多くは高齢者で、呼吸循環器系の合併症を有したり、予備能がないので注意を要する。
【治療】
(1)安静
【経過観察のポイント】
1.高齢者であるためにその他の合併症に注意する。
５）脊椎損傷
【管理ポイント】
【経過観察のポイント】
◆骨折の合併症
【概念】骨折部位から脂肪滴が血中に遊離して、全身に塞栓症状を起こす。
【診断】
呼吸器症状（低酸素血症）、精神症状（錯乱、傾眠傾向など）、ＤＩＣ（皮膚、眼球結膜などの点状出血）などを主症状とする。
胸部Ｘ-Ｐ写真ではびまん性雲状陰影、吹雪状陰影（Snowstorm appearance）が特徴的である。
診断基準を表１０に示す。
尿中や、血中に遊離脂肪滴を証明すれば診断は確定するが、証明できることはまれである。
【治療】
1.呼吸管理
2.ＤＩＣに対して、タンパク融解酵素阻害剤（ｰFOY、ｰﾄﾗｼﾞﾛｰﾙ、ｰﾌｻﾝ、ｰﾐﾗｸﾘｯﾄﾞなど）投与。
3.アルコ−ル（5%）点滴など。
１）破傷風
破傷風菌（Clostridium tetani）（グラム陽性嫌気性桿菌）の局所感染より発症する。破傷風菌により産生された菌体外毒素（exotoxin）が中枢神経系に強い親和性有するために特有の筋強直を起こす。また、破傷風菌はおもに土壌中に存在する。
災害現場や、医療機関での一次的創処置に際しては、破傷風の感染を念頭に置き、発生を予防することが重要である。
【感染】
創が土などに汚染されたとき、釘などを踏み抜いたときなどに破傷風菌が芽胞として進入する。１９６４年頃より破傷風トキソイドの予防注射が一般化し、発生率が減少している。
【予防】
(1)充分な創洗浄を行う。
【症状】
潜伏期は１〜数日である。発熱を伴う場合が多い。咬筋の痙攣による開口障害や、牙関緊急（trismus）の出現に始まり、全身痙攣に至るものもある。項筋の痙攣による項部硬直も認められる。開口障害発生が速いほど、重症化するともいわれている。その他、頻脈、異常高血圧、不整脈、大量発汗による脱水などを呈することもある。
【診断】
症状を呈した場合、破傷風が念頭にあれば、特有の症状から診断は容易である。創部からの菌検出率は低く、期待できない。
【治療】
(1)創処置：創の開放、洗浄を行う。
(2)免疫療法：トキソイド0.5ml（i.m.またはs.c.）、およびＴＩＧ5000単位一回投与（i.m.）を行う。
(3)抗生物資投与
(4)咬筋強直などを発症した場合、免疫療法などでは対処できないので、呼吸管理、集中治療が行える医療機関に収容する。
２）ガス壊疽
【症状】
組織の壊死・炎症のほか、溶血性貧血、黄疸，ＣＰＫ上昇など。
初期（２日以内）には患部の疼痛、握雪感やＸ線写真でガス像を確認できる。さらに、２日目以降に壊死部分が腫脹し、皮膚が暗赤色から黒色に変化して筋肉が壊死した独特の臭気が認められる。診断・治療開始が遅れるとトキセミアとなり腎不全やショックに陥ることもある。
【診断】
創部から起炎菌を検出できれば診断は確定するが、嫌気性菌培養による同定は難しく、検査結果を待たずに治療を開始しなければ手遅れになる。早期の特有な症状から診断する。
【治療】
(1)切断、または壊死筋膜・組織を除去・洗浄し、徹底的に開放する。
(2)高圧酸素治療が著効を示し、最近はできる限り四肢を温存する方向である。高圧酸素治療が行える施設に搬送する。
(3)抗生物資投与。
第T度（紅斑性）
【治療】
温水（４０℃程度）で２０〜３０分間温める。
第U度（水疱性）
第V度（壊死性）
意識レベルが悪い場合、低酸素血症が強い場合には気管内挿管下に陽圧換気を行う。軽症の場合、酸素投与のみを行うが、１２時間から２４時間頃に発生する二次溺水に充分留意し２４時間以上経過観察する。
【治療】
心停止でない場合は静脈路、気道を確保し、保温程度で経過観察する。温水シャワ−などで急激に体温を上昇させると、末梢血管が虚脱し、ショックとなる。
心停止の場合は心臓マッサ−ジ、人工呼吸（または補助循環）、代謝性アシド−シスの補正などを行いながら、体温が２８℃程度まで上昇したところでエピネフリン投与を開始する。
中毒の中では集団で発生し、災害に発展する可能性がもっとも高い。
１）一酸化炭素中毒（ＣＯ中毒）
ＣＯは酸素よりもヘモグロビン親和性が高いため（２５０倍）、生体内でＣＯ-Ｈｂを生じ、組織への酸素供給を阻害する。
一般に密閉部での不完全燃焼、自動車の排気ガス、都市ガスの吸入、炭坑事故などで発生する。ＣＯ自体は無臭である。
【症状】
軽症では頭痛、悪心、嘔吐など。重症では種々のレベルの意識障害から昏睡、心停止まで。必ずしも、血中ＣＯ-Ｈｂ濃度と症状は相関しない場合が多いが、重症度の参考に表１１を示す。
【検査所見】
【治療】
治療方針：できるだけ早く体内からＣＯを洗い出す。
【備考】
高圧酸素治療を行えば、一回の治療で、症状は劇的に改善するが、１−数週間後に再度、意識レベルが低下したり、痴呆症状が発現することがある。間欠型ＣＯ中毒というが、機序などは不明である。
２）プロパンガス中毒
プロパンガス（ＬＰＧ）は、無臭、無毒であり、これによる中毒は、空気に対する比重が大きい（1.52）ために酸素欠乏や窒息、または高濃度プロパンガスの麻酔作用による中枢神経抑制であると考えられている。
付臭剤による感覚閾値は０.５％以下と規定されている。
【治療】
心停止に至らないものは予後良好であるが、症状に応じて、酸素投与や人工呼吸を行う。
３）硫化水素中毒（Ｈ2Ｓ中毒）
Ｈ2Ｓガスは火山活動のほか、石油化学工場（工業過程の副産物）、下水処理場（細菌の分解産物）などでも発生する。Ｈ2Ｓは空気よりやや重い、「腐ったタマゴの臭い」と表現される刺激臭を有する無色のガスである。生体における臭気の感覚閾値は０.０３ppm程度であるが、１００ppm以上では嗅覚麻痺に陥る。急性中毒閾値は５００ppm程度であり、中毒症状は突然発生すると考えられる。
生体に対する作用は接触した粘膜で反応して生成される硫化ソ−ダによる気道粘膜、眼球結膜、角膜、皮膚に起きる炎症と吸入したＨ2Ｓがシアン化合物と同様の機序で組織への酸素供給障害を起こすものとがある。
また、生体は生理的にＨ2Ｓを解毒するので、中毒による障害は暴露された時間ではなく、暴露されたＨ2Ｓ濃度で決まる。
【症状】
軽症では頭痛、めまい、歩行時のふらつきなど。重症では意識障害、けいれん、昏睡、呼吸筋麻痺により死亡する。
【治療】青酸化合物中毒同様である。
４）塩素ガス（Ｃｌ2）中毒
塩素ガスは特有の臭気をもつ黄緑色のガスで、空気に対する比重は大きく、水溶性である。中毒症状は、生体粘膜表面で水と反応し、塩酸や活性酸素を生じて、障害が発生する。塩素は、水道水、プ−ルなどの消毒、漂白剤のほかプラスチィック工場などでも使用されている。
【症状】
【応急処置】
1.洗浄
暴露された衣服を除去し、接触した皮膚は石鹸水で洗浄する。眼球も流水で洗浄する。
５）シアン（青酸）化合物中毒
〇軽症：呼気ア−モンド臭、頭痛、めまい、顔面紅潮、呼吸障害自覚（窒息感）、呼吸促迫、頻脈、嘔気、嘔吐など。
〇重症：意識レベル低下、意識消失、けいれん、徐脈、呼吸停止。
〇その他：高Ｋ血症、高Ｃａ血症、心電図上房室ブロックなど。
【診断】
呼気ア−モンド臭（0.2〜5ppm）
【治療】
＊すべての患者を２４〜４８時間経過観察する。
＊亜硝酸アミルの吸入でメトヘモグロビン濃度が３０％以上に上がってしまった場合は、メチレンブル−溶液（1%）１〜２mg/kgを５〜１０分かけて静注、必要なら１時間後に再度投与する。
６）神経毒ガス（サリン、ＶＸガス）中毒
化学兵器として開発されたサリン、ＶＸガス、タブン、ソマンは化学構造や、生体への作用機序が有機リン系農薬と類似している。
吸入または接触で体内に吸収され、血漿中のコリンエステラ−ゼ（有機リン、サリン）、および赤血球のコリンエステラ−ゼ（サリン、ＶＸガス）と強力に結合する。その結果アセチルコリンが過剰に蓄積する。呼吸筋麻痺で死亡する。
【症状】
1.副交感神経刺激症状（ムスカリン様作用）
2.交感神経刺激症状（ニコチン様作用）
3.中枢神経刺激症状
【治療】
1.人工呼吸。
2.ＰＡＭ（Pralidoxine iodide）投与。
3.硫酸アトロピン投与。アセチルコリンのムスカリン様作用に拮抗する。徐脈の改善を目安に持続投与する。有機リン中毒のように縮瞳の改善は指標にならない。
4.輸液
5.血漿交換
【治療方針】
【その他の注意事項】
７）マスタ−ドガス中毒
マスタ−ドガスは戦争のための化学兵器として開発され、おもに第一次世界大戦中に使用された。アルキル化剤でＤＮＡをアルキル化して二重鎖を破壊するとされるが、それだけでは作用を説明できず中毒機序は不明である。
【症状】
1.眼：結膜炎。失明することもある。
2.皮膚：紅斑、水疱形成など。高温多湿で皮膚への作用が増強される。
3. 喉頭炎、呼吸不全。第一次世界大戦中の早期死亡の大部分は呼吸不全によるものであったといわれている
35)。
８）ホスゲン（ＣＯＣｌ2）中毒
【症状】
【治療】
【経過観察のポイント】
自動車排気ガスと太陽（紫外線）光線の反応によりオキシダントと総称される二次汚染物質が発生、それを吸入することによる。
５月から１０月頃、大都市の校庭などで運動中に発生することが多い。
【症状】
1.頭痛、めまい、嘔気など。
【治療】
災害を経験した被災者のみならず医療従事者や災害援助にかかわったものにも発生する。 凄惨な災害現場や恐怖体験が、脳裏に焼き付き、頻回に連想する（flash back）、抑うつ、孤立などの症状を呈する。
１９９１年湾岸戦争の際、アメリカ人専門医は外傷外科医、集中治療医についで精神科医が多く派遣された。災害においても、生存した被災者の精神生活の質を向上させる意味で、積極的に精神的ケアを行うことは重要である。
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はじめに
災害の種類と傷病の特徴
A. 自然災害
１.地震
２.津波
３.水害（洪水・台風）
４.火山爆発・火砕流
５.竜巻
Ｂ.人為的災害
１.列車事故
２.爆発（爆弾）
３.化学物質による事故（中毒）
工場における爆発や有害物質の流出などのほか、化学兵器を使用した戦争やテロリズムでもおこりうる。有毒ガス吸入による中毒では大量の傷病者が発生する可能性がある。４.テロリズム
最近では、オクラホマシティのビル爆破事件、松本市や東京地下鉄サリン事件などのテロリズムが発生している。これらは人口密集地や通勤時間帯などいわゆる災害の被害を増悪する因子を逆に利用することもある。従来からは爆弾テロがもっとも多いが、毒ガスを使用したテロリズムにも注意が必要である。II、災害時の傷病と治療
A. 外傷における種々の病態と治療
［１］頭部外傷
［２］顔面外傷
［３］胸部外傷
胸部には心臓、大血管、肺、気管など生命維持に直接かかわる重要臓器が存在する。［４］腹部外傷
(2)腹部の膨隆。
(3)胸・腰椎の損傷。
(4)筋性防御。
(2)腹膜を貫通する刺創。臓器損傷が疑われ、バイタルサインが増悪するもの。
(3)出血性ショック。
(4)横隔膜下のガス像。
2.筋性防御の出現。
3.低血圧。［５］圧挫症候群（crush syndrome）
2)急性腎不全（ミオグロビン尿-褐色尿）
3)コンパ−トメント症候群（非開放性の場合）
4)高Ｋ血症
5)代謝性アシド−シス
6)ＣＰＫ異常高値（104−106 U/ml）
ＬＤＨ、ＡＳＴ（ＧＯＴ）高値
7)低Ｃａ血症
8) 敗血症
急性腎不全、ミオグロビン尿証明。
血液透析（ＨＤ）。状態が悪いとき、とくに循環動態が悪いときには、ＣＶＶＦ、ＣＨＤＦなど持続的血液浄化を行う。
1.褐色尿の出現。
2.尿量の減少。［６］コンパ−トメント症候群
古典的『five Ps』
減張切開後、止血に難渋することがある（写真４）。
2.橈骨動脈、足背動脈の拍動触知。
3.疼痛の変化。［７］熱傷
１０〜１５以上を重症とする。
2)５の法則（rule of five）…幼小児に適用
3)手掌法：体表面積の１％が（患者の）手掌ひとつの面積に相当する。
(2)貧血：局所からの出血と溶血による。
(3)高カリウム血症とカリウム感受性亢進
(4)麻痺性イレウス
(5)感染症：急性期離脱後、問題となる。
(6) 高血糖：感染予防の意味でも管理が重要である。
輸液量（１日目）＝
乳酸加リンゲル４ml×熱傷面積（%）×体重
（受傷後8時間で1/2、8-16時間で1/4、16-24時間で1/4）
2.重症熱傷患者は動くことや声を出せない場合があるが、意識は正常であることが多い。これに留意して患者に接する。
3.バイタルサインが急激に変化を起こすに注意する。［８］骨折
(2)鋼線牽引
(3)可及的速やかに手術を行う。
2.長期間の臥床により、痴呆症状が発現するので、受傷から３−４日頃には、手術できる病院に搬送する。
搬送時頚椎カラ−、砂嚢などで固定し、平らな硬い担架に固定して搬送する（写真８）。
1.急性期には浮腫などにより麻痺レベルが進行する可能性を念頭におき、頻回にチェックする。とくにＣ3-5（横隔膜）、Ｔｈ10-11（呼吸筋）のレベルは患者の予後に大きく影響する。
酸素吸入など［９］外傷の二次的感染症
(2)汚染創を開放する。
(3)本感染が疑われる状況のときには破傷風トキソイド0.5mlを皮下注または筋注する。しかし、予防接種歴のない患者では不十分であり、さらにＴＩＧ250単位を筋注する。
抗生物質は破傷風菌の芽胞や毒素には無効であるが、破傷風菌自体や混合感染の治療という観点からは有用である。［１０］凍傷
温水浴に加え、感染予防を行う。
【治療】
壊死部分は切除または、切断を行うが、境界がはっきりしてから行う。
Ｂ.非外傷性疾患
［１］溺水
［２］偶発性低体温
２８〜２６℃で心停止となる。
２６℃以下で心停止の場合、死体か生体かの判別は難しい。［３］有毒ガス中毒
粘膜における炎症、とくに吸入により生じる肺水腫に注意する。
血中乳酸値上昇→ 代謝性アシド−シス
(1)高流量（15L/分以上）１００％ 酸素吸入、 または人工呼吸（自発呼吸が不十分な場合）
(2)亜硝酸アミル吸入（1〜2A）
(3)亜硝酸ソ−ダ（3%）１０mlを４分かけて静注。小児では０.３ml/kgを５分かけて静注。
(4)チオ硫酸ナトリウム（25%）５０mlを１０分かけて静注（小児では１.５ml/kg）。
改善がみられない場合には初回量の１／２量を追加投与
眼痛、縮瞳、発汗、唾液・気道分泌亢進、悪心、嘔吐、気管支けいれん、徐脈など。
筋弛緩、血管収縮、頻脈、発熱など。
興奮、頭痛、けいれん、意識障害、昏睡など。
ＰＡＭはコリンエステラ−ゼとサリンの結合を切り離す作用を持つ。暴露から１０時間以内なら適応となる。成人で０.５〜１gを３０分〜１時間で点滴静注。小児では２５〜５０mg/kg。効果がなければ反復投与するが、最大投与量は成人で一日６g程度。
サリン中毒では体液の喪失が激しく補充を必要とする。
血中から中毒物質を物理的に除去し、また、健常なコリンエステラ−ゼを補給する意味で有効であるが、集団で患者が発生した場合には施行できない。
重症の場合には、気管内挿管下に人工呼吸を行い集中治療ができる医療機関へ転送する。
サリンは１滴が皮膚に接触しても致死量が吸収されるといわれている。液体に接触した可能性のある患者や衣服に直接触れたり、吸入しないように治療にあたる必要がある。また、汚染された患者は大量の水道水で洗浄する。さらに処置室の窓を開放し通気をよくする。
第一次世界大戦中にヨ−ロッパで化学兵器として使用された。水に溶けにくく、粘膜面の炎症は特異的でないが、タンパク質の変性などを起こし、肺水腫となる。
肺水腫は２〜２４時間後に発現する。
酸素投与および呼吸管理。
テロリズムなどの場合、軽症患者には被害者としての意識が強く、根底に怒りがあることも忘れてはならない。また、非常に不安が強く、それらに対する精神的なケアも必要である。［４］光化学スモッグ
2.眼痛、流涙など。
3.呼吸困難、肺水腫に至ることもある。
1.安静。
2.眼洗浄。［５］外傷後ストレス症候群
おわりに
引用・参考文献
著者（allstar@kanazawa-med.ac.jp）
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