わが国における災害医療システムの必要性
－米国の現況を踏まえて－

鳥取大学医学部付属病院麻酔科　　　　和藤幸弘
ピッツバ－グ大学麻酔科　エルネスト・プレット

日本医事新報　3716、1995-7-15、pp.98-100

はじめに

米国の災害医療システム

米国における現状の問題点

わが国における現行の災害医療システムと考察

はじめに

　兵庫県南部震災においては５,０００名を越える死者が報告され、わが国の戦後災害史上、１９５９年の伊勢湾台風における死者４,６００名を上回った。この兵庫県南部地震では神戸市の中心部、周辺都市の人口密集地が壊滅的打撃を受け、都市型大災害に惹起される数多くの問題点が提起された。

　周知のごとくわが国は太平洋火山帯に位置し、世界でも有数の地震多発国である。１９９３年の北海道南西沖地震でも２００名以上の死者を出し、また、小規模の集団災害は、列車事故、高速道路での多重衝突、ビル火災なども発生している。自然災害、人為的災害ともに、これまでの犠牲を無駄にしないよう十分な対策が検討されなければならない。

　東海大地震や首都圏での大地震が懸念され、静岡県や東京都をはじめとして、独自に災害対策を推進している地域もあるが、現在の災害医療管理に関する法律（表１）は古い。また、その間のわが国の社会的経済的発展は大きく、現状に沿わない部分も多い。

災害における傷病者にも速やかな応急処置、病院への収容、治療を行い、一人でも多くの生命を救うことと後遺症をできる限り軽減することは医療従事者の社会的義務である。

　最近、米国のＦＥＭＡ（連邦緊急事態管理局:Federal Emergency Management Agency）のような組織をわが国にもとの意見もあるが、米国の災害医療システムの現状とその問題点を紹介し、わが国における災害医療システムの再検討を提案するものである。

米国の災害医療システム

　世界的に汎用されているＷＨＯの定義によれば、『災害とは、地域の救急医療が圧倒される数の傷病者が発生した事象』をいう 1)。

　１９８０年、セントヘレン火山の爆発による被害を憂慮し、１９８１年、レ－ガン大統領はＮＤＭＳ（国家災害医療システム:National Disaster Medical System）の確立を提唱した。これを受けて、発足したPrincipal Working Group on Health of Federal Emergency Mobilization Preparedness Board（連邦緊急事態管理予備委員会）は大災害における連邦規模の医療管理システムを創設することを提案した。その結果、公衆衛生局（Department of Health and Human Services）、ＶＡ（Veterans Administration）、ＦＥＭＡ、国防省（ＤｏＤ:Department of Defence）、民間団体（private sector）が協力し、１９８４年に国家災害医療システムが確立された2)。

　このシステムの目的は以下のごとくである。

１. ＤＭＡＴ（災害救援医療チ－ム:Disaster Medical Assistance Team）および医療資材を被災地域に供給する。

２. 被災地域で必要な医療を受けられない傷病者を米国国内の他の地域に搬送する。

３. 国内ネットワ－クで１０万床の病床を供出する。

　災害医療システムのポイントは1)迅速な医療の対応、2)傷病者の病院への収容、そして3)病院での治療である。ＤＭＡＴはＡＴＬＳ（二次外傷救命処置:Advanced Trauma Life Support）レベルの応急処置、トリア－ジなどの機能を有し、各ＤＭＡＴは医師、看護婦、ＥＭＴ（一次救命処置レベルの救急隊員:Emergency Medical Technician、日本の救急隊に相当する処置資格）、調整員など計３０名からなる。また、１５名からなるＤＭＡＴ３チ－ムと１５名の伝達、補助要員の計１０５名で、ＣＳＵ（現場チ－ム:Clearing and Staging Unit）を形成する。さらに、このＣＳＵは重症病床（CCU:Critical Care Unit）６０床を含む計２４０床の野外診療所を稼働させる。DMATは全米で計１５０（５０CSUｓ）ユニットが提唱されている。そのほか、人員約２１５名で稼働させ、一日に３６から４０の手術を行う野外手術ユニット（MobileSurgical Unit）が全米で計１５個設けられる。ＤＭＡＴは、地域または施設ごとに組織し政府に認定を受けるシステムである。

　負傷者の搬送は空軍の協力のもとに、行われ、Ｃ-９ナイチンゲ－ル（搬送能力:担架40）、Ｃ-１３０貨物機（担架40）、Ｃ-１４１（担架32、歩行可能患者70）などの機種が使用される。Ｃ-９には１機につき看護婦２名とＥＭＴ３名が搭乗する。

　その他の重要なシステムとして、米国では医師や看護婦などの医療従事者は緊急時には所属する病院以外の医療機関でも抵抗なく診療を行うことができる。

　また、ボランティアやＮＧＯ（非政府団体:Non-Governmental Organization）も重要な役割を果たす。米国ではボランディアとしての奉仕歴が進学、就職などでも評価の対象となり、災害時以外の日常の医療現場でも活動している。

　ＮＤＭＳは災害の規模が大きく、州レベルの管理を越えて連邦政府が介入する場合のシステムである。地方レベルの対応はまた別で、１９９４年ノ－スリッジ地震では、救助、医療などは州レベルで処理され、ＦＥＭＡはおもに資金、物資などを援助した。

　具体例を想定すると、米国東部ペンシルバニア州のピッツバ－グ市で災害が発生したとする。ピッツバ－グ市では市役所で消防、救急、警察、建築物安全管理などを管轄する部署である市公安局（Public Safety）に対策本部が設置され、市公安局の所長が、Incident Commander、即ち、災害管理を統轄する地域の最高責任者となる。災害の規模が市の管理の許容範囲を越えた場合、つぎにペンシルバニア州のレベルで災害を統轄するＰＥＭＡ（ペンシルバニア緊急事態管理局:Pennsylvania Emergency Manegement Agency）に救援が要請される。そして、さらに災害の規模が州を越えた場合、次の責任機関であるResionⅢ管理局（ペンシルバニア州、ニュ－ジャ－ジ－州、ニュ－ヨ－ク州を管轄する）、次にＦＥＭＡへと最高責任が移行する。

米国における現状の問題点

　１９７０年代に提唱されたパラメディック制度を中心とするダイアル９１１のＥＭＳ（日常の救急医療制度:Emergency Medical Services）システムは全米で展開される様相をみせた。しかし、不況により米国は経済的バックグラウンドを失って、結果的に挫折し、全米で統一して展開するには至らなかった。ＥＭＳシステムに引き続いて、１９８０年代に提唱されたＮＤＮＳにおけるＤＭＡＴは米国内でもその地域や州レベルで管理できない規模の災害、例えば１９８９年のハリケ－ンHugo、Loma Prieta地震などで実際に活動したが、以下のごとく種々の問題点も指摘されている 3),4)。

１. ＤＭＡＴは７０以上のチ－ムが認定されているが、ＤＭＡＴ、ＣＳＵのサイズが大きすぎて緊急に対応できないこと。ＣＳＵとなると100名以上であり、軍隊であってもこれだけの人員を召集して手術を開始するには４８時間から７２時間を要する。

２. ＤＭＡＴの人員が地域をベ－スに編成される場合（いわゆる寄せ集め）、同じ施設で日常的に診療を行っているチ－ムのようなスム－ズな診療ができない。

３. 現在１０万３０００床が約束されてはいるが、全米の病院がＮＤＭＳ以前に独自に盛り込んだ防災計画に基づいて、速やかに患者収容計画を実施しきれるか疑問である。

４. 複数の省庁が集まってＮＤＭＳを施行するため、命令系統、責任の所在が明確でない。

　米国の医療の現状を考慮すると、被災から２４時間のゴ－ルデンタイム#2)に成果をあげることは期待できない。改善案としては、チ－ム自体を小さくするとともに施設ごとに編成することが望ましい。同時に、被災したが、身体が無事であった市民によるLSFA（一次救命処置:Life supporting First Aid）やLight Rescue#3)が、直ちに行われるように啓蒙する必要がある3)。

わが国における現行の災害医療システムと考察

　大災害後に法律が制定される傾向が強い。わが国における災害時の医療管理は、南海大地震後の１９４７年に制定された『災害の応急救護』に関する災害救助法と伊勢湾台風後の１９６１年に『国の災害対策に関する総括的法律』として制定された災害対策基本法に基づく（図１）。災害救助法では『災害に際して、国が地方公共団体、日本赤十字社その他の団体および国民の協力の下に、応急的に必要な救助を行い、災害にかかった者の保護と社会の秩序の保全を図る』ことを目的とし、『日本赤十字社に対してはその使命にかんがみ、救助に協力しなければならない』とされている。また、厚生大臣と日本赤十字社長の間に『災害に関する協定』が締結され、『医療、助産および死体の処理』を都道府県知事が日本赤十字社に委託することができる任務としている。これには災害時の医療を地方医師会と日本赤十字社に全面的に依存し、全国１００カ所以上の公立病院を中心に設置された救命救急センタ－、大学病院、自衛隊などの義務や責任は含まれていない。現在も地方医師会は地域の防災計画の作成義務を負い防災活動を行っているが、それらは小数の医師で病院、診療所や医院を運営するいわゆる開業医主体の団体である。災害時には、まず医師会が活動を開始して、医師会の災害対策本部から地元の大学病院や、救命救急センタ－などの大きな病院に医師や看護婦の派遣、患者収容を要請する形をとる地域が多い。また、日本赤十字社は赤十字の人道的理念に基づき、これまで災害現場をはじめとするフィ－ルドで救護活動にもっとも大きな役割を果たしてきた。しかし、これらの法律が定められた当時と現在とでは、地域における医療の形態は大きく異なっている。当時、わが国の医療の実践は診療所規模の医院が主流で、日本赤十字病院は全国規模で展開する最大の大病院組織であった。現在では、日本赤十字社の病院以外に、８０以上の大学病院や１００カ所以上の救命救急センタ－も設置されている。日本赤十字社はあくまでＮＧＯであり、独自の指揮系統を有し、独自の活動を行う。国家の災害対策システムに全面的に依存するかたちで組み込むべきではない。地方医師会においても、災害時には個人の病院や診療所の機能を全面的に閉鎖し、組織分担された診療活動を行わなければならない。過去には医師会に集団災害への出動要請がなされたが、休日で連絡が不通という事例もあった。

災害時の医療に必要な機能

１、情報伝達･指揮系統の確立と整備 5)

　災害対策本部は通常被災地に設置されるが、国家レベルの災害になった場合、被災地と政府の両方に設置されるのが望ましい。また、２４時間対応可能な部署に設置されなければならない。情報は一カ所に集められ、一人の最高責任者が指揮するのが鉄則である。また、情報伝達経路とその逆の指揮系統は常に整備され、周知のこととされなければならない。（図２）

２、支援体制－人材･物資の備蓄と調達、搬送手段

　現在、国内の災害を救援することを目的として予め編成された医療チ－ムはない。

ＤＭＡＴ

　ＤＭＡＴは現場で医療活動を展開することを目的とする。

　ＤＭＡＴに必要な機能と人員の一例

１. トリア－ジ

医師１、看護婦１、（救急救命士１）

トリア－ジチ－ムは原則として処置などには加わらず、繰り返し回診を行う。状態が変化する重症者が少ない場合、搬送状況などが安定している場合には処置に加わる。

２. 応急処置

１トリア－ジチ－ムに対して３チ－ム

　医師と看護婦１名づつ。救急救命士と救急２課程終了者１名づつ。

トリア－ジを行うチ－ムと応急処置を行うチ－ムは別々にする

　医療チ－ムは同じ病院の人員で構成されることが望ましく、あるいは編成したチ－ムで定期的に訓練をおこなうことが必要である。ＤＭＡＴは近隣の医科大学や、救命救急センタ－からチ－ムで派遣されるべきである。ＤＭＡＴは基準を設け、米国のように政府が認定し、標準的な資材を提供する形が望ましい。また、そのための人材養成は急務である。

　医療は医療機関が自立して行えるものではなく、関連する機能として以下のものが重要である。

１. 捜索と救助（Search & Rescue）

　初めに現場で活動を展開するのは、Light Rescue #3)であり、Heavy Rescueが必要となるのは、１２時間後から２４時間後であることが多い6)。特に木造家屋の倒壊には多人数でのLight Rescueが有効である。

２. 負傷者搬送

　負傷者搬送は陸路が被害を受けた場合には、全面的に夜間でも飛行できる自衛隊のヘリコプタ－を活用すべきである。また、救急あるいは防災ヘリコプタ－を擁する地方自治体などもあるが、ヘリコプタ－の場合、整備に要する時間などを考慮すると、複数を所有しない限り有事に出動できないことが多い。また、通常は出動する機会が少なく、あまり経済的効率はよくない。

　救急車は近隣の地域から支援されるべきである。災害時には道路が通常より狭くなり、高規格車である必要はない。

３. 連絡、調整

　一般加入電話、ＦＡＸ回線は使用不能となる可能性が高い。医療機関を含めた公的機関にはホットラインが必要である。

米国の長距離電話会社ＡＴ&Ｔは災害時には、被災地からの電話と他の地域から被災地への電話の割合を調整することが知られている。日本のＮＴＴも１９９３年釧路地震、１９９５年兵庫県南部地震において同様の調整を行ったと思われる#4)。

４. 保安（Scene Control）

　交通渋滞のために救助工作車や救急車などの通行に支障をきたす場合が多い。また、軽症患者が医療機関や救急車に殺到する場合もある。被災地での救助活動、医療の展開、傷病者搬送を円滑に行うためには直ちに近隣の警察官が外からの交通の遮断や、被災地の交通整理を行うとともに医療機関の警備を最も早期に行う必要がある。

５. 緊急用デ－タベ－スシステム

　どの医療機関が被害を受けたか、また、どの病院にどれだけの患者を搬送･収容することができるか、さらにどれだけの医療資材が使用可能か。搬送ル－トはどこが使えるかなど、病院間の情報ネットワ－クとデ－タベ－スシステムにより情報収集可能である7)。

　米国はわが国とは比較にならない広大な国土を有し、また、米国の災害医療システム自体前述したように問題点も多い。米国のシステムを参考にして、わが国独自の近代的な災害医療システムを確立する必要がある。わが国で、被災地を支援する場合、入院や手術が必要な傷病者は可能な限り、平常の診療ができる地域の医療施設に分散することを方針とするべきである。被災地に派遣され、医療を展開するＤＭＡＴはあくまで搬送順位決定のためのトリア－ジや、搬送を前提とした応急処置を行うことを目的とする。

専門家派遣制度

　わが国で種々の決断を下す最高責任者となりうる都道府県知事や総理大臣、国土庁長官が、災害の管理に精通しているとは限らない。災害時等における専門家派遣制度はわが国にも存在し、効果的な方法であると考える。しかし、現在のところ様々な分野の専門家は被災後の調査や、防災対策などの会議に召集されるのみで、被災直後の管理に直接参入することはない。被災後２４から４８時間までに体勢が決ってしまう救助や医療においては、的確な情報のもとに起こりうる事態を予測できる専門家が対策本部とホットラインで交信し、助言するのが効果的である。

自衛隊の活用

　医療を軍隊に依存するほど、未熟な国であると世界的にいわれてきた。しかし、ソビエト連邦が崩壊し冷戦が終結し、西ヨ－ロッパを初めとする各国で軍隊のあり方が再検討されている。わが国でもＰＫＯ法により自衛隊が難民救済などに派遣されている。

　自衛隊は都道府県知事の要請により出動し、１９９３年の北海道南西沖地震において、初めて自衛隊の医療チ－ムが要請され活躍した。また、発災から１８分後という極めて早期の要請であった。その結果、この災害の規模においては２４時間以内に患者搬送が完了した。現在、大規模な災害に対応できる患者搬送に有効な資機材、人員が組織されているのは、自衛隊以外には存在しない。