• 人権憲章

  各機関が災害あるいは武力紛争の被災者に対し一定のレベルのサービス を実施し、そして基本的人道原則の遵守を推進することが表明されている。現行の法と国 際条約に基づいた基本人道原則（尊厳ある生活を送る権利、戦闘要員と非戦闘要員との区別、 ノン・ルフルマン原則）を確認することによって、人権に基づいた人道援助の枠組みを設定し ている。

• 最低基準

  上記主要5分野について
  　主な指標
  　ガイダンスンート
  　その他の段階別指標
  　ガイダンスノートと重要問題点（各章の最後）

• ピープル・イン・エイド・プロジェクト（救援要員と支援についての最善の実践のための規範）スタッフへの支援や能力開発

　そして、ドナーの意向に左右されず、受益者の人権のために活動の最低基準を設定すること が重要であるという観念が芽生え始めた。つまり、世界的に適用可能で、なおかつ国際的に合 意された基準が援助と責任能力のレベルを引き続き向上させていくために不可欠であると思わ れた。

1. どの最低基準も実際に効果的に達成される前に、3つの重要な前提条件（アクセス・安 全・資源）が必要となるが現実的にこの３つの条件が揃うことはほとんどない。むしろ、政治 的要因および援助量の世界的減少のため最低基準達成が困難になっているのが現状である。し かし、人道原則・責任目的の達成に失敗したからといって、失敗は覆い隠してはいけない。 1994年ルワンダでも医療水準に達することに失敗したかもしれないが、住民大量虐殺にたいす る国際的な最低な保護の必要性を世論に提供することにおいては役割を果たすことができた。

2. また、最低基準はあらゆる場面において、また正当かつ特定の予想範囲の概況に適応でき るというのは矛盾しているのではないか。なぜなら、このような概念は文化的背景により大き く違うからである。（例；マラリアのある地区とない地区での蚊帳）

3. 難民の多くは人権に基づいた最低基準の作成は良い考えだと思っているが、彼らが一番関 心を持っていることは、このような権利を実現するためにどのような体制が作られるのかとい うことであるが、作成プロセスにおいては人道援助をうける人々の意見を取り入れる機会がな かった。

4. 最小限の基準が人々に知られ、使われることを保証すること。そして同時にもう一つは、 すべての支援者にたいする説明責任の方法を考えることである。この問題に対しては、プロ ジェクトのフェーズIIへの提案がなされている。

　注意・・・虚血四肢の再還流障害や、compartment syndromeとの違い Crush injury においては、動脈閉塞による虚血と異なり、受傷部以遠でも、動脈血行は保た れているため動脈閉塞による虚血とは異なる。
　またcompartment syndrome は　解剖学的なcompartment内の圧が上昇して初めて筋組織が障害 され最終的に筋壊死に陥る。しかし、crush　injuryではまず筋組織そのものが障害を受けそ のため筋細胞が制御できなくなり浮腫をきたし、結果として周囲の圧を上昇させる。

⇒　局所の浮腫の助長　+　筋崩壊物質の血流への放出

⇒　高カリウム血症による心停止・　受傷部浮腫における全身の脱水・ミオグロビンによる腎 障害

Crush Syndrome　≒　全身としての重症度　　で評価する。

局所の重症度

• 腫脹、疼痛、神経麻痺が指標

全身の重症度

• 血清カリウム濃度（高カリウム血症は最重症例として分類）
• 筋逸脱酵素の量（崩壊した筋組織量を示す、測定に時間のかかるミオグロビンはＣＫ値で代 用される。）
• 腎機能
• 理学的所見（心拍数、呼吸回数、局所の腫脹、神経麻痺の程度など　←大地震な どの機器のない環境では非常に有効な評価法である。）

　局所に対しては骨折や血管損傷の有無の精査と、神経麻痺の原因が本症によるものかの判断、 輸液に伴う局所の浮腫の進展に注意する。評価に関しては、輸液によるcrush部の腫脹増大 や、、本症による腎機能の悪化に起因する溢水などを見逃してはならない。

　以上より大量輸液と強制利尿による、循環不全や高カリウム血症対策が治療戦略の基本である といえる。また、本症では筋組織が極度に圧挫されているため、ここに筋膜切開を加えること は、感染を助長したり、水分管理を困難にするため、減張切開は必要でない。

　病院におけるこれらの主要な災害に対する計画は、いかなる突発災害にも対応できるように柔 軟性をもっているべきである。柔軟性のない計画は、時間の浪費などを起こし、結果としてそ の病院は汚染されてしまう。

1)爆発、2)火災、3)漏出、4)流出、5)製品や水の汚染

　化学災害は健康面、環境面の両方で影響を考える。

• 化学物質に対する一次曝露（救急隊員、工場労働者）
• 一次曝露を受けた人に対する汚染の結果として起こる二次曝露（救急外来スタッフ）
• 大気、水、土、食物などが化学物質に汚染された結果起こる三次曝露（市民、災害処 理にあたった人たち）
• 精神障害

• 国内および国家間における自然災害の影響を低下させ、主要な工業・原子力事故の発 生予防とその影響の抑制、自然災害および人的災害に対する救急体制の有効な準備を確実にす ること。

• 市民だけでなく、行政や関連する公衆衛生機関に対して工業・原子力事故の可能性や その危険について十分な情報を持たせることにより、緊急事態発生時に予知される危険を認識 し、その対応行動を理解させること。

• 用量と反応

  用量−反応関係は毒性のよい指標となる。毒性の強い物質は微量であっても死に至らしめる。

• トキシコカイティックスとトキシコダイナミックス

  トキシコカイティックスとは吸収、分布、生体内での変化、排泄における時間経過を研究する ことである。一方、キシコダイナミックスは毒物の生体に及ぼす作用を研究することである。 これらの研究は、生体試料中における毒性の濃度を評価し、臨床的な計画を立てるのに有効で ある。

• 個体の毒に対する感受性の差

  個体の毒に対する感受性は、年齢、性、健康状態、栄養状態、ホルモンの状態によって違いが 出てくる。また、同時に曝露された物質や遺伝的な要因によっても変わってくる。

• α線

  この障害は、たまたま吸入したり飲み込んだりした粒子が体内に残っている場合、周りの組織 に継続して放射することによって起こる。粒子の透過は弱いので患者からの放射能のリスクは 低く、通常の環境下の医療が行われる。

• β線

  皮膚を透過するので、皮膚に熱傷を負う。主たる危険性は粒子を吸引したり飲み込んだりした 患者が組織障害を負うことである。

• γ線

  無線やX線と同じように人体を通り抜けることによって細胞障害を起こす。この効果は線源か らの距離と曝露時間によって規定される。

　そのためには、災害現場において現場救護所を設置する。そこで、３つのTで表されるTriage, Treatment,Transportationを行うため、1.現場トリアージ、2.医療トリアージ、3.搬送トリ アージの三種に分けてトリアージを行う必要がある。

1. 現場トリアージ

   現場トリアージとは、救出現場または救出選別場で行うトリアージである。トリアージの経験 のない者であっても緊急（赤、黄）と非緊急（緑、黒）の二種に分類するのは、さほど困難で はないとの調査結果もあることより、この場で行うトリアージは、救急隊員や消防隊員あるい はボランティアなどにより、緊急および非緊急の二種の識別を行う。

   識別の方法は、呼吸の有無・呼吸数・頭骨動脈の脈拍の触知の有無・意識状態により行う。

2. 医療トリアージ

   医療トリアージでは、現場救護所の入り口（トリアージポスト）で、医師あるいは医療従事者 により緊急治療群・準緊急治療群・保留群・死亡群の４種類に識別し、トリアージタッグをつ ける。

   （１）現場トリアージが行われていない場合

   　入り口を一ヶ所とし色識別ラベルに見合った治療区域に収容する。トリアージを行う者は、 最も経験豊かな医師（特に救急医・麻酔医・外科医）が一人で行い、その間は治療は行わな い。また、混乱を避けるために、トリアージポストには同時に２人以上の傷病者を入れないよ うにする。

   （２）現場トリアージが行われている場合

   　入り口を２ヶ所とし緊急・非緊急を分けてトリアージを行う。緊急傷病者をトリアージする 者は、経験豊かな医師が行うが、非緊急傷病者のトリアージは、医師が行う必要はなく経験豊 かな看護師・救急救命士が行う。

3. 搬送トリアージ

   このトリアージの目的は、適切で受け入れ準備の整った医療機関への傷病者の搬送優先順位を 決め、傷病者の搬送をコントロールすることである。そうすることで、無秩序に傷病者が医療 機関へ集中することを避けることができ、医療機関の機能を十分にいかすことができる。

   （１）緊急治療群

   　可能な限り早く救急救命センターを含む三次救急医療施設へ、可能ならば救急救命士が同乗 する救急車で搬送するのが望ましい。

   （２）準緊急治療群

   　全ての緊急治療群の搬送が終了した後、二次医療施設へ、場合によっては三次医療施設へ救 急隊員が同乗する救急車で搬送する。

   （３）保留群

   　全ての現場での医療活動が終了してから、救急告知医療機関、診療所などに搬送する。ただ し、混乱を避けるため上記の傷病者を搬送した医療機関と重複しないようにする必要がある。

   （４）死亡群

   　遺体安置所に搬送し、検案を受ける。

• 災害現場における急性期医療と通常の医療との相違点
  1. 数十名〜数百名の多数の負傷者を対象とする
  2. 限られた医療資源を用いて行う
  3. 日常診療とは全く異なる場所で医療行為を行う
  　　↓
• 被災害時の医療体制では救命可能な負傷者も、積極的な治療の対象外となる状況も起こりうる

• 急性期の災害現場における救出及び救援医療活動については、災害発生後の時期により 大きく3つに分けられる。(図1.災害発生時の救援活動)

  Phase 0：災害発生直後の時期
  　→被災地外からの救援医療は望めない。損傷を免れた市民により負傷者の救出が行われる。

  Phase I：救急隊など地域の救援・援助機関が被災現場に入る時期
  　→負傷者を現場近くの安全な場所に移し、駆けつけた医療従事者とともにトリアージや処 置が行われる。

  Phase II：被災地に入る専門的な救援体制が整備される時期
  　→組織立った負傷者の後方施設への搬送が可能になり、安全な場所に設営された救護所におい て医療活動が行われる。

• 災害現場における負傷者の状況を損傷程度と救出困難度により分類すると大きく4つに 分けられる。(図1.災害時における負傷者の構成)

  Type I：災害による損傷が比較的軽度であり、自力で危険な災害現場から脱出可能。

  Type II：損傷程度は比較的軽度であるが、瓦礫の下に閉じ込められるなど長時間救助 されずにいると生命に危険が及ぶ可能性がある。

  Type III：損傷程度は重篤で適切な治療が行われないと生命に危険が及ぶ可能性が高い が、災害現場からは比較的容易に救出可能。

  Type IV：災害による損傷程度が重篤で、災害現場からの救出も比較的困難。

• 　Phase0における負傷者の応急手当は被災者の中の生存者・災害現場に居合わせた人々により 行われざるを得ない。従って、災害現場において、医療従事者による治療は主としてPhase I・IIの時期に行われる。Phase I・IIの時期、災害現場はTypeI・IIIの負傷者であふれている。この時期の治療目的はType IIIの負傷者に焦点を当て、限られた医療資源を基に早期に適切な治療を開始し、最大限の救命率を得ることである。
  　　↓
  　この時期の災害現場の負傷者に対して行う治療の原則
  1. トリアージの優先度に従い治療を行う
  2. 救命のために必要最低限の処置を速やかに行う
  3. 合併症を起こさずに、
  4. 後方医療施設への搬送に十分耐え得る状態にする

A：災害発生時、自力で脱出した被災者・損傷を免れた被災者や救急隊員によって救出さ れた負傷者が集められる安全な場所

B・C：災害現場に近接した安全な場所に設置された救護所。医療施設への迅速な搬送が 困難な場合、ここでトリアージに引き続いた医療が行われる。

D：亜急性期以降、医師や看護婦が駐在して開かれる救護所

※SRM(Search and Rescue Medical Team)
　検索救助医療チーム。閉じ込められた負傷者に対して災害現場の渦中で医療を行 う、医師を含む特殊な訓練を受けたチーム。

• Life Saving First Aid：一般市民にも行える一次救命処置
  1. 直接圧迫止血
  2. 背臥位での両下肢挙上(ショックに対して)
  3. 気道確保
  4. 口腔・咽頭内の用手的異物除去
  5. 口対口(鼻)人工呼吸
  6. 昏睡体位(意識障害に対して)
  7. 脊椎保護(救出時)
  8. 胸部圧迫心マッサージ

• 災害現場での負傷者に対する治療の最優先事項

  A：気道確保と脊椎固定

  • 気道確保…用手的、気管内挿管（→困難な場合、輪状甲状靭帯穿刺または切開）
  • 脊椎固定
    　・合併損傷の軽減
    　・頚椎カラー(頭頸部損傷があり、頚椎損傷が疑われる場合)
    　・気管内挿管時・移動や体位変換時にも注意

  B：呼吸の補助

  口対口人工呼吸、バッグを用いた換気
  針による胸腔内穿刺(←緊張性気胸)、胸腔内ドレーンの挿入(←血胸)

  C：循環の維持、外出血のコントロール

  • 循環の維持…静脈路の確保、骨髄内輸液(静脈路確保が困難な場合や乳幼児に)
  • 外出血に対して…圧迫止血、空気止血帯による止血(圧迫止血が困難な大量出血の場合、止血開始時間を明記のこと)

  D：挫滅症候群に対する現場での治療

  • 挫滅症候群：長時間の四肢圧迫による骨格筋の融解壊死と、圧迫解除後の血流再開に伴う 筋細胞内成分の循環系流入に起因する全身症状

  • 特徴
    1. 意識清明、比較的元気そう
    2. 初期には循環動態安定
    3. 知覚・運動麻痺あるが特定の神経支配領域に一致しない、膀胱直腸障害なし(⇔脊髄損傷)
    4. 圧迫された四肢に点状出血・紫斑
    5. 末梢動脈の拍動は触知する

  • 急性期の問題点…高カリウム血症、急性腎不全
  • 治療…早期からの大量輸液、空気止血帯などを用いた血流遮断

　従来の災害医学のアプローチでは、1)遷延死の存在を科学的に証明すること、2)preventable deathを同定して死亡に至る機序を解明すること、3)preventable deathの救命を目指して対策 が検討された。

　一方、視点を変えて、死亡の過半数を超える即死をターゲットとし、それを防止する努力もま た有力なアプローチと考えられる。建築工学の分野では建物の強度や構造などに関する研究が 行われてきた。しかし、これには莫大な経済的投資を必要とする。

　次の発想として、建物倒壊パターンと死亡率の関係解析がある。実際の地震において、全壊と された建物区分を建築構造学的見地から分類して、それぞれの死亡率を調査した結果、従来の 建物倒壊区分で大きく全壊とされるものの中にも、生存空間が確保されて、死者発生が少ない 倒壊パターンが存在することを見出した。現在、生存空間を残す倒壊パターンはほぼ決定さ れ、その倒壊パターンを導く建築方法、既存の建物の改造法についてのコンピュータによるシ ミュレーションで検討が行われている。

　地震によって閉じ込められた人間が救助を待つ間にどれだけ生きていられるかについての試算 がある。窒息、頭・胸部、腹部、四肢の損傷、負傷無しの死因モード別にモード別余命特性関 数を求める。これに、阪神淡路大震災の神戸市内で　1)家族・隣人、2)消防、3)自衛隊によって 実際に行われたSAR（search and rescue）の資料を重ねると、図3が得られる。この震後余命 特性の試算は被害予測、救援・救助活動における死者低減戦略、さらに管理の評価への応用が 期待される。

本システムの主な目的は正確な情報を災害管理者に提供し、決断の助けとするものである。 具体的には事前に詳細なデータベースを作成しておき、そこに被災時の情報（1.災害の種類、 2.規模など）を入力する。データベースは　1.地理、2.人口(時間帯/季節別)、3.資源（ライフ ライン、医療資材などの備蓄状況と供給）、4.資源/道路などの壊れやすさなどできるだけ詳 細なものを作成する。システムの最大の特徴は、オンラインコンピュータの「blackboard system」（複数の端末から書き込む）を採用して、動的局面に対応していることである。今 後、この種のデータベースを基礎とした地域ごとのネットワークシステムは管理や救援に必須 となる。

　予測式の研究は倒壊家屋数と人的被害(死者発生)の相関関係に立脚し、さらにその他の要因分 析を加えて回帰式を求め、次に実際の地震被害に適用して検証するという手法が主流である。 負傷者発生予測式は負傷の重傷度を視野に入れたものである。重傷度の基準に入院の要否を使 用しており、妥当性、汎用性の点で高く評価できる。

　今後、わが国各地域における可能な限り詳細なデータベースの開発とさらに精度の高い被害予 測式の確立が求められる。