―Frederick M. burkle, Jr. M.D., M.P.H.

　もし，すべてが計画どおりに進み，すべての患者が第三次外傷センタ ーで行われるような標準的治療の恩恵を受けられるとすれば，現実に災 害が起こっているかどうか疑問に思うであろう．現実的な言葉でいえば， 伝統的あるいは創造的な気道確保の努力，呼吸，循環動態の維持，出血 の制御にただちに反応しないような外傷は，トリアージや救出システム （evacuation system）の対象にははいらないのである．この冷酷な事実 は，災害医療の本来の目的に沿って，災害医療の実際を経験したことの ない人には理解されないであろう．

　実際，訓練された救急隊と進歩した組織をもって，迅速で効果的な ＡＢＣ（気道確保，呼吸と循環の維持）とその後の患者の状態の安定化を図 ることによって，犠牲者の救命率を高めることが可能となろう．

　外傷における救命法の本質的知識は，災害医療に携わる人々の基本で ある．災害医療に参加する医学生と医療関係者はシステムを改良し，救命率 を向上させようとしている．それにもかかわらず多くの犠牲者が死亡し ている．この事実の認識が早ければ早いほど，医師の注意が生存する可 能性のある犠牲者に早く向けられることになる．そしてこのことはただ ちにトリアージ指揮者によって指示される．もし標準的な治療法が奏効 しなければ，犠牲者は死を迎えるにあたって精神的な支えを必要とする． 聖職者はトリアージチームにおいて不可欠なメンバーであり，その精神 的加護の必要性は，軍隊では歴史的に認められてきた．

　医師は犠牲者と同様に死の悲しみを分かち合わねばならない．それは 両者にとって，孤独で絶望的な時間である．医師はそのとき，何をして やることができたであろうかといぶかりつつ，生涯を通じてジレンマに 悩むかもしれない．

　卓越した指導性，決断力，また時には情緒的な反応に対する抑止力が， 災害医学の臨床実施者に望まれる最大の素質である．

　われわれの生涯において，このような悩み多い現実を経験しなければ 幸運というべきであろう．

　以下の各稿を読み進むにつれて，読者は自分たちができる最善の方法 を求めることができるだろう．しかし，これらの方法はたとえ習得した としても実行できるとは限らないし，実行する羽目になりたくないもの であることを忘れないでほしい．標準的治療法，患者搬出の原則を守り， 同じようにトリアージが適切に行われれば，非常に多くの人命が救われ るであろう．

―Jack B. Peacock, Jr. M.D.

　外傷の種類としては，熱傷，爆撃傷，爆風傷，挫減傷などが含まれる． 一般市民の外傷と軍隊の外傷には共通性がありながらも，その誘因には かなり違いがあることを銘記すべきである．たとえば，軍で用いられる 武器は発射速度を高めてあるために，通常にみられる外傷より重度の外 傷を惹起する．

　爆撃傷は，火器，爆発物，爆発事故による創傷を含む．日常社会で一般的に使用されている火器は，軍隊の火器ほどの損傷力をもたない．し かし，強力な火器は市民生活のなかでもしだいに増加し，軍隊の火器が 軍隊以外でもテロリストによって使用されるようになっている．軍の爆 発物は，金属片が爆発によって貫通することで損傷を与えるように設計 されている．この金属片が敵に向かって浴びせられる．一般社会での爆 発物は通常，爆風と，そのために破壊された建築物の破片（ガラス，木 片，石片）とによって損傷を引き起こす．

２）病　理

ａ）創傷における弾道学

　偶発的か意図的にか，爆発物や引火物が爆発した結果として起こるの が爆風傷である．一般社会では，普通，工場事故やテロリストによる爆 破行為として起こる．軍隊では，熱核兵器，地雷，通常の爆弾，臼砲や 大砲など，対人爆発物の爆発の結果として起こる．

２）病　理

３）特殊領域の管理

　爆風傷による損傷は，様々な症状を引き起こすため，患者は重篤な損 傷をもつ可能性があると考えられる．ことに，早期の診断と，肺合併症， 低容量性ショックの治療に注意が向けられるべきであり，医師は，胸腔 内，腹腔内に潜在性に存在する損傷の可能性に気をつけねばならない．

　特殊臓器の治療の詳細については他の項に示されている．潜在性の腹 腔内損傷の診断に利用できるのは腹腔内洗浄である．

４）資材計画の意義

　挫減傷は，爆発や地震あるいは建築物の崩壊の際に受けた受傷部位が 虚脱して生じることがいちばん多い．時に交通事故，列車事故などによ っても生じる．こうした状況下での，挫減傷患者の管理の主要な問題は， 救急救命と初期治療が効果的に働くよう犠牲者にアプローチすることで ある．

２）病　理

ａ）局所病変

　挫減傷の直接的な病変は，骨格と実質臓器の損傷であり，骨折，骨折 脱臼による変形と，実質臓器損傷である．加えて，体の一部が組織の低 酸素状態（循環の破壊による）と組織の直接的な損傷（圧迫と打撲による） によっておかされる．病変は進行性の組織の浮腫を起こし，乳酸アシド ーシスに移行し，細胞壊死を惹起する．

　ことに四肢の筋群が損傷を受けると，筋肉を包む筋膜に絞掘されて浮 腫をきたした筋群は，筋組織の循環を制限して細胞を死に至らしめる． さらに，四肢の主要血管は持続する筋の膨張で血流が障害され，末梢の 阻血を引き起こす．この病像の合併は，絞腕症候群と同様に四肢のどこ の筋にでも起こりうる．その最終的な結果として，放置されれば受傷筋 群のみならず四肢のすべてに虚皿性壊死を生じる．

ｂ）系統的病変

　挫減傷の系統的病変として，低容量性ショック，呼吸障害，心不全が あげられる．ショックは内部臓器の損傷による顕在性または潜在性の出 血によって起こるのであろう．しかし，循環血液量の不足の状態は重大 かつ致命的であり，損傷を受けて低酸素状態になった組織内へ血管内の 水分が移行することで起こる損失として，多量な出血の徴候のないまま に起こりうる．もし患者の胸郭が破片や残骸のなかにはさまれたりする と，呼吸運動の不能や窒息により呼吸系の不全が起こる．胸郭や肺の直 接的な損傷は，肺挫傷や裂傷によって気胸や血胸をも惹起する．さらに， 外傷性脂肪塞栓によってガス交換も障害される．

　外傷性窒息とは，胸腔内圧の急激な上昇を反映する一連の徴候に対す る誤った命名である．そうした徴候は，浮腫，出血斑，皮下出血であり， それは顔面，眼険，頚部に顕著である．これらの所見は，受傷者が窒息 しているということにはならないが，医師は，同様の徴候を示す胸腔内 または腹腔内損傷の可能性に注意しなければならない．

　遷延した細胞性虚血や組織壊死による代謝性アシドーシスや高カリウ ム血症は童篤である．この事実は，受傷者が救命され，受傷部の組織循 環が回復するまでは明らかとならない．それゆえ，医師は救急・救命法 の段階でこの合併症に注意していなければならない．

　循環血液量の不足，アシドーシス，受傷筋からのミオグロビンの放出 などに合併した影響として腎不全が起こりうる．

３）特殊領域の管理

ａ）ショックの治療

　低容量性ショックや出血性ショックの治療は他の項で詳細に述べられ る．しかし，挫減傷の患者には大量の補液が必要であり，ことに救助が 長引けばさらに大量に必要となる．

ｂ）創の治療

　四肢の創は紋掘症候群に陥らないように注意深くみることが必要であ る．この症候群は，筋群の近くや血管性病変の二次的な阻血の起こる場 所ならどこにでも生じることを念頭におくべきである．正しい認識は， 創の発生の機序と，神経筋の機能不全，浮腫，血管不全の合併した徴候 に疑いをもつことから始まる．筋肉は，筋膜による密室が緊張している か否かを注意深く触診されねばならない．筋性の機能もまた調べられる べきである．神経機能にとに感覚）が創の末梢で減じたり，動脈不全の 徴候や静脈帰来が障害されているならば，この症候群の存在が考えられ る．密室の筋圧を直接測定することは，鋭敏な方法であるが災害医療の 場合には実際的でない．

　絞扼症候群の治療は，筋密室の手術的開放と広範な筋膜の手術的な切 開が基本である．筋膜切開が循環状態を改善しないような状況では四肢 切断も適応となることがある．

ｃ）腎合併症

　十分量の補液や，マンニトールのような浸透圧利尿剤の投与による積 極的な利尿は，腎糸球体にミオクロビンが蓄積するために起こる腎不全 の予防に最も効果的な手段である．酸塩基平衡を補正したり，重炭酸塩 を投与したりして，尿のアルカリ化を図ることもまた有効である．

ｄ）換気障害

　明らかな換気障害を起こす障害（肋骨骨折，血胸，気胸，動揺胸壁）を 探すことに加えて，肺挫傷や脂肪塞栓による二次的な呼吸不全の発生に も注意すべきである．この二つの病変は，進行性の低酸素血症と，外傷 の身体的徴候が進行したあと時間がたってから現れる肺野のＸ線上の変 化によって特徴づけられる．これらの患者では，酸素療法と加圧換気が 必要となる．加えて，この可能性が少しでもあれば補液の過剰投与は避 けなければならない．最後に，肺感染症に注意すべきである．予防的抗 生物質の投与はこの状況では議論のあるところであるが，気管支−肺を細 菌感染から予防する注意はなされるべきである．

４）資材計画の意義

　救急処置が遅れると，場合によっては蘇生術が現場で必要となる．こ うした状況では，気道確保，酸素投与，補液，創処置の器材が必要であ る．さらに，長い身体固定具，頚部カラーや四肢の固定具が，有用であ る．

　重篤患者の管理には装備の整った病院の機能が必要で，それは手術室， 血液銀行，Ｘ線検査設備，ＩＣＵを含む．

　救助活動が障害されたり，建築物の崩壊や火災の危険が持続している ような場所では，救命を容易にするために四肢切断の必要性も考慮すべ きである．こうした状況下では，駆血帯をしたうえでギロチン式の切断 が生命を救うこともある．

　受傷に伴う感染予防に対しては，創の細菌の種類，創の状態，受傷者 の予防力などに重大な考慮をはらうべきである．すべての開放創は細菌 によって汚染されている．最も多い菌は，皮膚，胃腸管，泌尿生殖器， 呼吸系に常在するものである．細菌性因子で重要なことは，細菌数，毒 性，相乗作用である．

　野外では細菌の毒性に関して制御できることが少ないので，汚染細菌 を減ずることと続発する汚染を予防することに注意を向けなければなら ない．異物や挫減組織，水分貯留が創内にあると，ごく小さな汚染でも 感染症に進む可能性がある．

　創のデブリドマンを異物や挫減組織の除去とともに行うことは，細菌 感染を減じるうえで最も重要である．組織の生死は肉眼で判断され，生 着不可能な組織は鋭利に切除されるべきである．

　噴射洗浄は，異物や細菌を除く方法として他のどの方法よりもすぐれ ている．縫合に際しては編み糸よりモノフィラメント糸または吸収され る縫合糸が使われるべきである．人工血管のような異物の使用は，でき る限り避けるべきである．皮膚の縫合は手術後３〜５ 日の待期的一次縫合 のために開放にして，滅菌ガーゼで覆っておく．

　受傷者の免疫能は，早期の循環血液量の補正と心肺機能の正常化で増 強される．また早期の栄養補給についても注意すべきである．

　抗生物質の使用には異論が残っている．しかし，経静脈的に適当な抗 生物質を投与することは，胸腹腔の開放創，中枢神経系の創，開放性骨 折や汚染された広範な軟部組織の損傷で感染の予防に効果があることが 証明されている．効果的使用のためにも，抗生物質は受傷時より２時間 以内に投与されねばならない．