Frederick M Burcle, M.D., M.P.H

　災害救助に参加する健康管理従事者は，たまたま小児外傷（そのうちの わずかは多発外傷であるが）をみたことがあるとしてやってくる．ベトナ ム戦争で小児をみた医師は，兵器によって性の区別も年齢の区別もでき なくなった子供が多いことを立証している．外国での被災あるいは災害 に関連する看護から戻った医師は次のように述べている．“小児の知識と 小児蘇生法について知識があればもっとよい治療ができるであろう”と．

　本稿では，災害時の小児被災者のトリアージと多発外傷について，必 要とされる実際的な技術についての注意を述べた．

ａ）著明な血圧低下

1. ６歳以下二収縮期圧は６０ ｍｍＨｇ以下
2. ６歳以上：収縮期圧は７０ ｍｍＨｇ以下4)

ｂ）年齢と血圧の関係

　年齢と血圧との関係を決めるときに使用される式は，正常では次のご とくである．

　　収縮期圧（ｍｍＨｇ）＝８０＋２×年齢（歳）
　　拡張期圧（ｍｍＨｇ）＝２／３×収縮期圧

３）治療

ａ）基本的治療

　蘇生のＡＢＣ，頚部カラー，背板，副木や出血対策などが基本である． 小児の蘇生法については，本稿「Ｂ．蘇生における落とし穴」で述べる．

ｂ）ショックバンツ 　ショックバンツ（ＭＡＳＴ）は，わすかの出血で低血圧となってしまうよ うな小児の低容量性ショックには重要である．

　ショックバンツは次のような作用をもっている．

1. 十分な血圧を維持するために末梢血管抵抗を増加させる．
2. ２分以内に全血流量の 1/10〜1/5を中心循環に引き戻す4)．
3. 直接的圧迫作用で出血を抑制する．
4. 静脈を充満させるため，頚静脈諭液を行うときに血管がよくわかり， カ二ューレをいれやすい．

　災害状況下で，小児用ショックパンツがないときには，小児の両肢を ともに成人用のショックパンツの片足にいれる．ズボンの足は片方ずつ 加圧ができるので，一つの成人用パンツで２人の子供に利用できる．第 二の子供の両足をパンツの残りの片足に反対側（末梢側）からいれる．こ の方法は，明らかに助けなければならず，しかも死の危険性の高いとき に，一時的ではあるが生命維持の手段として用いうる．

ｃ）群力包帯と空気副子

　エースの弾力包帯や空気副子（成人用上肢空気副子は小児の下肢にちょ うどよい）などを使用して足を垂直にすると，生命維持が可能な血液量を 中心循環へ移動させることになり，末梢血管抵抗を維持できる．

ｄ）輸液と輸血

1. 正常な血液量を80〜90 ml/kgと仮定する．２５ｋｇの小児を基準とし て次の式を使う．

   　I度出血＝１５％以上＝３００ ml
   　II度出血＝２０〜２５％＝４００〜７００ ml
   　III度出血＝３０〜３５％＝６００〜７００ ml
   　IV度出血＝４０〜４５％＝８００〜１，０００ ml

   　III度とIV度は蘇生するには晶質液と血液の両方が必要である4)．

2. 代償機構が働くために，早期のあるいはショック直前状態の判定は 困難である．災害状況のもとでは討論や相談する時間はほとんどない． 早期にショックが疑われたときには，10 ml/kgの生理食塩水か乳酸加リ ンゲル液の投与を早く開始すべきである．症状が改善されないときには 10 ml/kgを繰り返す．診断はそれからつければよい．

3. 患者がショックと認められたら，乳酸加リンゲル液か生理食塩水の １５〜２０ ml/kgを１５〜３０分かけて（新生児は４５〜６０分かけて）投与する5)．患者によっては，治療まえの安定状態が得られるまでに最初の１時間に３５〜４０ ml/kgを必要とする6)．ショックの徴候が続くならば５％アルブミン10 ml/kgを４５分以上かけて投与する7)．あるいは交差血２０ ml/kg，ま たはブラスマかプラスマネート１０〜２０ ml/kgを２０〜３０分以上かけて投 与する．血液はできるだけ太い針（１８Ｇ以上が好ましい）で投与する．幼 児ではこれは不可能かもしれない．全血は２１Ｇの針ならば溶血せずに行 うことができる8)．太い血管のない場合や幼児では，細い針でも少量の血 液と生理食塩水を混合して投与する（強制的にいれてはならない）ことが すすめるれる．経骨髄注入で生命を助けられるかもしれない．

4. 輸液負荷をしたあと，蘇生には５％グルコース入りの乳酸加リンゲ ル液を維持として２〜３回投与する．外傷を受けていない場合には排尿が ありしだいできるだけ早く５〜１０ ｍＥｑのカリウムを５００mlのなかに混ぜ る6)．多発外傷では組織から大量のカリウムが放出されるので注意が必要である．

5. 小児は尿量が十分でれば（１時間当たり最低ｌml/kg）手術室に運ばな ければならない．理想的には尿比重が１．０２０以下（乳児では１．０１５以下）に なるまで待つのがよい6)．

6. 重症ショックの小児で４〜１０時間の無尿がある場合（長時間の絞腕の のちのような）には，最初の輸液は５％アルブミン 10 ml/kgを３０分以上 かけて行い，そのあとで生理食塩水を１時間に２５〜３０ml/kg投与する6)．水分の摂取と排他を厳密に記録し，頻回に心電図をとり，血清カリウム， カルシウムを測定する．

7. 維持輸液量は表II-7のように簡素化する9)．

表II-7　輸液の必要量

体重	必要輸液量
2.5〜10 kg	100 ml/kg
10〜20 kg	1,000 ml + 10kg超えるごとに 50 ml/kg
20 kg以上	1,500 ml + 20kg超えるごとに 20 ml/kg

ｅ）補助薬剤（低循環血液量によらないショック）

　（１）ドバミン

５％グルコース２５０mlに２００ ｍｇを混ぜる．１〜５μg/kg/minで開始する．

　（２）イソプロテレノール

５％グルコース２５０ mlにｌｍｇを混ぜる．０．１μg／ｋｇ／ｍｉｎで開始し， 効果がでるまで増やしていく．

　薬剤の量，除細動のエネルギーは表II-8に示す体重を参考に決める．

表II-8　体重の見積表

年齢	体重
１歳	10 kg
３歳	15 kg
５歳	20 kg
８歳	25 kg
10歳	30 kg

ｃ）通常使用される薬剤

1. 重炭酸ナトリウム：２ｍＥｑ／ｋｇ
2. エピネフリン（1:10,000）：0.01 mg/kg＝0.1 ml/kg＝ 1 ml/10kg
3. アトロピン：０．０３ｍｇ／ｋｇ
4. リドカイン：ｌｍｇ／ｋｇ
5. ブレチリウム：５ｍｇ／ｋｇ
6. 塩化カルシウム（１０％溶液）：０．２ ml/kg
7. デカドロン：０．５ mg/kg
8. マンニトール： 1 g/kg
9. 除細動：２〜３ watt-sec(joul)/kg

ｄ）気道確保

1. 頚の過伸展を避ける．過伸展は，５歳以下の幼児では輪状軟骨部の気 道を狭くする．

2. 気道内あるいは経鼻による挿管は経験のない人には困難である．バ ッグマスクバルブによる換気は成人では十分には行えないかもしれない が，小児では十分な換気を行うことができる．

3. 気管内チューブの太さは第５指の末節骨か外鼻孔の大きさで決める．

4. 乳児で一般的に使えるチューブは３．５ｍｍである．

5. ８歳以下の小児ではカフのないチューブを使用する．

6. 食道閉鎖式エアウエイは１６歳以下の子供では適応とならない．

　胸腔チューブは未熟児では８〜１０フレンチサイズ，青年期では２８フレ ンチサイズである10)．位置は腋窩線で第５肋間である．前方アプローチは避ける．特に小児では大きな胸腺が上縦隔まで広がっている． 胸腔チューブから２時間連続して 3〜5 ml/kg/h以上，または４〜６時 間以上で 1.5 ml/kg/hの出血の場合には開胸が必要である11)．

　肝は小児では大きくて非常にもろい．肝や隅の裂傷は肋骨骨折がなく ても起きる．小児のしなやかな肋骨は通常は折れにくい．

　マンニトール１ｇ／ｋｇに先立ってフロセミド（ラシックスR）ｌｍｇ／ｋｇを投 与することは，マンニトール単独投与時にみられる一時的な脳圧上昇を 予防できるし，また速く脳圧をさげることができる。水分の摂取と排泄 や電解質バランスを厳格に注意することが必要である。マンニト一ルで 起きる肺水腫に注意する．小児の頭部外傷では肺水腰でなくて充血を起 こす．ＣＴスキャンによって臨床的鑑別が可能になる12)。

　頭部を45度にあげると脳圧を７〜１３ ｍｍＨｇさげることができる。

　分泌物の吸引によって脳圧は３０ ｍｍＨｇまで上昇する。

　災害時に一群の外傷や治療の遅れがはっきりしている場合には，壊疽やＤＩＣが治療をおびやかすであろう．ＤＩＣの最もよい治療方針にはいろ いろ議論のあるところである．新鮮血，凍結血漿（１０〜１５ｍｇ／ｋｇ）や血小 板，凝固因子の濃縮液が解決法となる．災害状態のもとでは濃縮液の利 用には限界がある．出血があり，緊急を要するならば開始量１００単位／ｋｇ のへパリン静注14)が試みられる．

　熱傷の面積は次のようにして決める15)．

1. 頭：１９％（９歳までは１歳ごとに１％ずつ減ずる）
2. 躯幹後面：１８％
3. 躯幹前面および会陰：１８％
4. 上肢：９％
5. 下肢：１３％（１５歳までは１歳ごとに各肢に０．５％を加える）

　小児への補液治療は，
　　　３ ml ×％ＢＳＡ×体重ｋｇ
を基準として，はじめ８時間で半分を行う．残りを次の１６時間で維持量 を加えて行う03)．

　大災害状況下ではすべての医師は医療にかかりきりになっているが， 小児科医や一般医は次に示すような管理について特別な関心をもたなけ ればならない16)．

1. 長時間にわたって動けない人や多発外傷者に対する栄養や電解質の 必要性

2. 血液や血液製剤の準備

3. 圧砕による高カリウム血症や腎不全に対するトリアージ，早期の認 識や治療

4. 外傷や煙吸入による進行性低酸素性呼吸不全や肺水腫の治療

5. 汚染した傷や外傷の合併症からくる敗血症の治療，すなわち肺敗血 症（pulmonary sepsis）の治療

6. 体温下降や体温上昇の治療

　公衆衛生基準によって，小児科医は伝染性疾患について，それを予想 し，処理するようなトリアージを行うこと．

引用文歓

1. Holbrook PE: Prehospital care of critically ill children. Crit Care Med 8(10): 537-540, 1980.

2. McIntyre KM, Lewis AJ eds.: Textbook of Advanced Cardiac Life Support. American Heart Association,1981.

3. American College of Surgeons, Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support,1980.

4. Los Angeles Pediatrjc Society: PrehospitaI Care of Pediatric Emergencies. Management Guidelines. American Academy of Pediatrics,1980.

5. Mathewson J: Problems in detection and management of pediaric shock. ER Reports 2(8):31-36, 1981.

6. Pringle K et al.: Preoperative and postoperative care of the pediatric surgical patient. Crit Care Med 8(10): 554‐558, 1980.

7. Dube SV: Cardiopulmonary Emergencies. In: Immediate Care of the Sick and Iniured Child. Dube SV ed. Saint Louis,C.V. Mosby Co., 1978.

8. Buchanan GR and Hartwig R: B1ood Product Transfusions. In: A Practical Guide to Pediatric Intensive Care.Levin DL ed. St.Louis, C.V. Mosby Co.,1979.

9. Olness K: Practical Pediatrics in Less-DevelopedCountries. Eden Prairie, Minn., The Garden,1980.

10. Moore GC et al.: Thoracentesis and Chest Tube Insertion. In: A Practical Guide to Pediatric Intensive Care.Levin DL ed.St.Louis,C.V.Mosby Co.,1979.

11. Singh RP: Chest Trauma. In: Immediate Care of the Sick and Injured Child. Dube SV ed. St.Louis,C.V.Mosby Co, 1978.

12. Bruce DA et al.: Resuscitation from coma due to head injury. Crit Care Med 6(4): 254-269, 1978.

13. Kenning JA et al.: Upright patient positioning in the management of intracranial hypertension. Surg Neurol 15 (2): 148, 1981

14. Hardaway RM: A new look at disseminated intravascular coagulation. ER Reports 2(9): 37-40, 1981.

15. Touloukian RJ and Krizek TJ: Diagnosis and Early Management of Trauma Emergencies. Springfield, Illinois, Charles C Thomas Co., 1974.

16. King EG: The Moorgate disaster: Lessons for the internist. Ann Intern Med 84 (3): 333-334, 1976.