アメリカ心臓協会（AHA）の心肺蘇生法ガイドライン 2005 第10.5部 致死的喘息
|
|
■病態生理（Pathophysiology） ■重症喘息の臨床的観点（Clinical Aspects of Severe Asthma） ■初期安定化（Initial Stabilization） ■補助呼吸（Assisted Ventilation） ■喘息患者での心停止（Cardiac Arrest in the Asthmatic Patient） ■要約（Summary） □参考文献 |
米国では年間200万人を超える人が喘息で救急外来を受診し、 うち年間 5〜6千人が死亡しており、その多くは来院前の死亡である1。 重症喘息は集中治療部に入院する患者のおよそ 2〜20％を占め、 このうちの 1/3に及ぶ患者で気管挿管と人工呼吸が必要となる2。 この章では致死的状態（near-fatal asthma）にある喘息患者の評価と治療に焦点を当てる。
喘息の病態生理は３つの主要病変から成る：
緊張性気胸や大葉性無気肺、肺炎、肺水腫といった重症喘息の合併症が死亡の原因となり得る。心臓が原因の死亡はそれほど一般的ではない。
呼気性喘鳴（wheezing）が理学所見で一般に認められるが、重症度は気道閉塞の程度と関連しない。 （訳者註：例えば）＞呼気性喘鳴が聴取されないことは重篤な気 道閉塞を示す可能性がある一方で、呼気性喘鳴の増大が気管支拡張療法の有 効性を示すことがある。
酸素が投与されているときは特に、酸素飽和度（SaO2）が肺胞低換気の進 行を反映しない可能性がある。 β刺激薬は気管支拡張と同時に血管拡張をもたらして肺内シャントを増加さ せる可能性があるため、投与初期には SaO2が低下するかもし れないことを念頭におく。
呼気性喘鳴を引き起こす喘息以外の原因としては肺水腫、慢性閉塞性肺疾 患（COPD）、肺炎、アナフィラキシー3、気道異物、肺塞栓、気管支拡張症、 声門下腫瘤4などがある。
生命の危機にある重症喘息患者には酸素、気管支拡張薬およびステロイドの同時投与による、緊急かつ積極的な治療が必要である。 ヘルスケア・プロバイダーはそのような患者に対して、悪化に備え注意深い観察を怠ってはならない。 生命に危機を及ぼす喘息の病態生理には、気管支攣縮、炎症、粘液栓塞が 関与しているが、気管支攣縮と炎症のみに薬物投与の余地が残されている。 患者が治療に反応しなければ、呼吸器科専門医か集中治療医に相談するか、 （訳者註：そのような専門施設に）転送することが望ましい。
全ての重症喘息患者に、たとえ酸素化が正常であっても酸 素を投与する。SaO2＞92％を維持するように酸素投与量を調節する。 前述のように、β刺激薬が効き始めると気管支拡張の結果、換気血流比の不均 等性を増すため、当初は酸素飽和度が低下する可能性がある。
アルブテロール（もしくは、サルブタモール）は、最小限の副作用で、急速に用量依存的な気管支拡張作用をもたらす。投与量は患者の肺容量と吸気流速に依存するため、ほとんどの患者で年齢や体格にかかわらず同一用量を使用することができる。 霧状化（nebulized）されたアルブテロールの持続投与は 6編の成人の研究5 と 1編の小児の研究6では、間歇投与の効果と差を認めなかったが、重症の 喘息増悪発作患者群（in the subset of patients with severe exacerbations of asthma）では持続投与の方がより効果があり7,8、 小児での臨床試験では対費用効果優れていた6。 コクラン共同計画によるメタ解析では、アルブテロールの投与に MDI（metered dose inhalaer：定量噴霧式吸入器） とスペーサーを用いても、ネブライザー（nebulizer：噴霧器）を用いても、その効果に全体的な差は認 められなかった9。しかし重篤な呼吸窮迫状態にあ る患者ではMDIとスペーサーによる投与が困難なことがある。 典型的なアルブテロールの投与量は、ネブライザーによる 15〜20分毎の間歇 投与の場合は 2.5または5mg、持続噴霧投与の場合は 1時間あたり 10〜15 mgで ある。
レバルブテロールはアルブテロールの異性体（R-isomer）で、米国では最近になって喘息発作の治療に使用できるようになった。いくつかの研究では救急診療部での使用において、アルブテロールと同等か若干上回る気管支拡張作用が示された10。確実な勧告とするためには、さらに研究が必要である。
副腎皮質ステロイドの全身投与は喘息の炎症性要素に対して証明された唯 一の治療方法だが、抗炎症作用の効果発現は投与の 6〜12時 間後である。コクラン手法による系統的文献検索（小児と成人の患者を含む）では、ス テロイドの早期全身投与によって病院入院率が減少することが判明した 11。従って、すべての喘息患者にできるだけ早くステロイドを投与すべきだが、数時間はその効果を期待できない。副腎皮質ステロイドの臨床的効果は経口製剤と静脈製剤で差はないが12、致死的喘息患者では嘔吐や嚥下困難の可能性があるため、静脈投与が望ましい。メチルプレドニゾロンの典型的な成人投与量 は 125 mg（40〜250 mg）である。
この治療計画に吸入ステロイドを採用したり、吸入ステロイドに置き換えることについては、結論が出ていない。 吸入副腎皮質ステロイドに関する 7編の無作為化臨床研究（成人4編、小児3編）によるコクランメタ解析では、ステロイド が有意に入院率を低下させ、特にステロイド が全身的に併用されていない患者で顕著であると 結論された。 しかしこのメタ解析では、副腎皮質ステロイド剤の単独吸入がその全身投与と同 等の効果を示すとのエビデンスは不十分であると結論された。
臭化イプラトロピウムは薬理学的にアトロピン類似 （pharmacologically related to atropine）の抗コリン性気管支拡張 薬である。 アルブテロール単独と比べると臨床的には穏やかな肺機能の改善をもたら す14,15。ネブライザーによる投与量は 0.5mgである。効果発現は遅く（およそ 20分）、 最大効果は 60〜90分で得られ、全身的副作用はない。 作用発現までの時間が長いので通常は 1回のみの投与だが、いくつかの研究 では、反復投与した場合のみ臨床的な症状改善が認められた16。 副作用が少ないことからも、イプラトロピウムをアルブテロールの補助薬として考慮すべきである。チオトロピウムは新しい長時間作用性の抗コリン薬で、喘息発作に対する臨床治験が現在行われている。
硫酸マグネシウムの静注はβ刺激薬と副腎皮質ステロイドのネブライザ ー投与に併用すると、喘息患者の肺機能を若干改善する 18。 マグネシウムは血漿マグネシウム濃度と無関係に気管支平滑筋を拡張させ、 副作用は軽微である（ほてりやふらつきのみ）である。 7編の研究によるコクランメタ解析は硫酸マグネシウムの静 注が肺機能を改善して入院率を低下させると結論し、 特に最も重篤な喘息増悪発作患者で顕著であった。 成人では通常 1.2〜2 gを 20分かけて静注する。β2刺激薬との同時投与では、 硫酸マグネシウムのネブライザー投与も喘息 発作の間肺機能を改善したが、入院率は低下させなか った20。
アドレナリンとテルブタリンは、重症喘息発作患者に皮下投与可能なアドレナリン作動薬である。アドレナリン（1:1000の濃度 [訳者註：1mg/mL]）の皮下投与量は、0.01 mg/kgを 3分割し、約 0.3 mgを 20分間隔で投与する。（訳者註：アドレナリンには）＞アドレナリン作動薬としての選 択性がないため、心拍数増加や心筋被刺激性の亢進、酸素需 要量増加をもたらす可能性がある。 しかし、その使用には（35歳を超えても）よく耐えられる（well-tolerated）21。 テルブタリンは 0.25 mgを皮下投与し、30〜60分毎に反復投与が可能である。これらの薬剤は 小児の急性喘息患者に繁用される。ほとんどの研究では両者の効果が 同等であることを示しているが22、テルブタリンの方が優れているとする報告が 1つある23。
ケタミンは気管支拡張作用を持つ、非経口投与の解離性麻酔薬 である。ケタミンの鎮静作用も喘息患者に間接的効果があるかもしれない。1編の症例集積研究24で実質的な効果が示唆されたが、これまでに出版された 1編の無作為化臨床試験25では、標準的治療と比較して有益性は示されなかった。ケタミンは粘調な気管分泌を増加させる（stimulate copious bronchial secretions）。
ヘリオックスはヘリウムと酸素の混合物（通常、ヘリウムと酸素を70:30の割合で混合する）で、室内空気よりも粘性が低い。 ヘリオックスがネブライザーで投与されたアル ブテロールの飛散と定着（the delivery and deposition） を改善することが示されている26。4編の臨床試験を対象とした最近のメタ解析では、喘息発作患者に対する初期治療でのヘリオックスの使用は支持されなかったが27、従来の治療法に反応しない喘息には有用かもしれない28。 ヘリオックス混合気が効果を示すためには最低でも70％のヘリウムが必要 であるため、30％を超える酸素濃度が必 要なときは、ヘリオックス混合気は使用できない。
メチルキサンチン類はかつて、急性喘息に対する治療の中心 であったが、薬物動態のばらつきと周知の副作用のため、頻繁には用 いられなくなっている。
ロイコトリエン拮抗薬は肺機能を改善し、長期にわたる喘息治療において短時間作用性β刺激薬の必要性を減少させるが、喘息増悪発作に対する有効性は確立していない。 標準的治療にモンテルカストの静注を追加すると肺機能が改善することを 示した研究が 1編ある29が、さらに研究が必要である。
成人30と小児31の臨床報告で、標準的治療をすべて試みても反応しない喘息重積状態の患者に、吸入麻酔薬が有効であったことが示されている（suggest）。このような麻酔薬の働きは、直接的な気管支拡張作用や、患者の人工呼吸器への同調性を高めたり酸素需要量と二酸化炭素産生量を減少させることによる間接的作用によるものであろう。しかしながら、このような治療にはICUが必要であり、またその有効性を評価する無作為化研究はない。
非侵襲的陽圧換気（NPPV）は急性呼吸不全の患者を短期間補助し 、また気管挿管を延期あるいは不要化できるかもしれない32,33。 この治療で患者は覚醒していて、十分な自発呼吸努力が あることが必要である。 非侵襲的陽圧換気の最も一般的方法である Bi-PAP（Bi-level positive airway pressure）では、 吸気圧と呼気圧を別々に調節できる。
気管挿管は重症喘息患者での末梢気道収縮の問題を解決しない。 加えて、挿管と陽圧換気はさらなる気管支れん縮とbreath stacking (auto-PEEP [positive end-expiratory pressure]) や圧外傷のような合併症の引き金になる。 気管挿管には（訳者註：上記のような）危険性があるが、積極 的な管理にもかかわらず喘息患者が悪化するならば、待期的挿管を行うべきである。
急速導入による挿管が第一選択の（of choice）挿管方法である。 プロバイダーは気道抵抗を下げるために、使用できる最大径の 気管チューブ(通常 8あるいは 9 mm) を用いるべきである。 挿管後、直ちに気管チューブの位置を臨床所見や機器 (例えば、呼気炭酸ガ ス検知器)によって確認し、胸部レントゲン写真を撮影する。
重篤な気管支攣縮があるときは、陽圧換気の間に呼出不能 （breath stacking） (いわゆる auto-PEEP)が▼進行し、過膨張、緊張性気胸、低血圧のよう な合併症をきたす。 用手あるいは機械的人工呼吸は、非喘息患者に通常行われるより も緩徐な呼吸回数（例えば 6〜10回/分）、少ない換気量（例えば 6〜8 mL/kg）34、 短い吸気時間（例えば、成人の吸気流量 80〜100 mL/min）、長い呼気時間 （例えば吸気・呼気相比を 1:4あるいは 1:5）で行う。
軽度の低換気 （高二酸化炭素症許容（permissive hypercapnia）） は圧外傷の危険性を軽減する。 高炭酸ガス血症は通常よく耐えられる（well tolerated）35。 通常の場合、挿管後の換気を適正化し圧外傷を最小限にするた めに、鎮静（sedation ）が必要となる。 挿管前には吸入薬剤の投与が不十分なので、気管チューブを通 じて吸入アルブテロール治療を続ける。
挿管患者の急変に関連する一般的な４つの原因を「DOPE」、 すなわち tube Displacement（チューブ位置異常）、tube Obstruciton（チューブ閉塞）、Pneumotorax（気胸）、Equipment failure（機器不具合）として思い起こすことができる この記憶方法（mnemonic）は重症喘息患者でも生かすことができる。
喘息患者が悪化したり換気困難であったりしたら気管チューブの位置を確認 し、チューブ閉塞をなくし（粘液栓の除去、屈曲の解除）、気胸を除外(あるいは脱気)する。 経験豊富な医療従事者のみが気胸に対して、針での脱気やチェストチューブの挿入を行う。
人工呼吸器回路の漏れや機能異常を確認する。 呼気終末の気道内圧が上昇している場合、患者を人工呼吸器回路からはずして圧を下げる。 これにより、受動的呼気の間にPEEP（訳者註：auto-PEEP）を消失させることができる。 auto-PEEPを最小限にするには、吸気時間を短くし（これにより呼気時間を長く し）、呼吸数を 1分間あたり 2回減少させ、一回換気量を 3〜5 mL/kgまで減じる。 （また）吸入アルブテロール療法を継続する。
喘息患者が蘇生対象である場合（when the asthmatic patient experiences a cardiac arrest）、救助者は ACLSガイドラインを修正 して応用することを考慮するだろう。 心停止中のヘリオックス (Heliox) の使用については、これを 推奨するにも反対するにも十分な根拠がない（クラス未確定）36。 肺の過膨張が発生したときに、ガス捕捉（gas trapping）を解除するために胸壁を圧迫することを推奨する十分な 根拠はない37。
医療従事者は重症喘息患者を治療するとき、さらなる悪化や合 併症の発生を検知するために患者を厳重にモニタすべきである。 （訳者註：重症喘息患者の病態に）改善がなく、気管挿管が必要 なとき、これらの患者は集中治療環境で、経験のある医療従事者による治療を 必要とする。 一部の第三次施設では最終手段として実験的治療を提供できるの で、積極的治療に抵抗する致死的喘息患者では転送を考慮すべきである。
脚注：「Circulation」誌のこの特別増刊号は http://www.circulationaha.org において無料で入手できる。
References
1. Division of Data Services. New Asthma Estimates: Tracking Prevalence,
Health Care, and Mortality. Hyattsville, Md: National Center for Health
Statistics; 2001.
2. McFadden ER Jr. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168:740 ?759.
3. Rainbow J, Browne GJ. Fatal asthma or anaphylaxis? Emerg Med J.
2002;19:415? 417.
4. Kokturk N, Demir N, Kervan F, Dinc E, Koybasioglu A, Turktas H. A
subglottic mass mimicking near-fatal asthma: a challenge of diagnosis.
J Emerg Med. 2004;26:57? 60.
5. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous vs intermittent beta-agonists in the
treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis.
Chest. 2002;122:160 ?165.
6. Khine H, Fuchs SM, Saville AL. Continuous vs intermittent nebulized
albuterol for emergency management of asthma. Acad Emerg Med. 1996;
3:1019 ?1024.
7. Lin RY, Sauter D, Newman T, Sirleaf J, Walters J, Tavakol M. Continuous
versus intermittent albuterol nebulization in the treatment of acute
asthma. Ann Emerg Med. 1993;22:1847?1853.
8. Rudnitsky GS, Eberlein RS, Schoffstall JM, Mazur JE, Spivey WH.
Comparison of intermittent and continuously nebulized albuterol for
treatment of asthma in an urban emergency department. Ann Emerg Med.
1993;22:1842?1846.
9. Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol
administered by metered-dose inhaler and spacer with albuterol by nebulizer
in adults presenting to an urban emergency department with acute
asthma. Chest. 2002;121:1036 ?1041.
10. Nowak R. Single-isomer levalbuterol: a review of the acute data. Curr
Allergy Asthma Rep. 2003;3:172?178.
11. Gibbs MA, Camargo CA Jr, Rowe BH, Silverman RA. State of the art:
therapeutic controversies in severe acute asthma. Acad Emerg Med.
2000;7:800?815.
12. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are intravenous
corticosteroids required in status asthmaticus? JAMA. 1988;260:527?529.
13. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early
emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids.
Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD002178.
14. Aaron SD. The use of ipratropium bromide for the management of acute
asthma exacerbation in adults and children: a systematic review. J
Asthma. 2001;38:521?530.
15. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of
ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med. 1999;107:
363?370.
16. Plotnick LH, Ducharme FM. Acute asthma in children and adolescents:
should inhaled anticholinergics be added to beta(2)-agonists? Am J Respir
Med. 2003;2:109 ?115.
17. Keam SJ, Keating GM. Tiotropium bromide. A review of its use as
maintenance therapy in patients with COPD. Treat Respir Med. 2004;3:
247?268.
18. Silverman RA, Osborn H, Runge J, Gallagher EJ, Chiang W, Feldman J,
Gaeta T, Freeman K, Levin B, Mancherje N, Scharf S. IV magnesium
sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomized
controlled trial. Chest. 2002;122:489?497.
19. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr. Magnesium
sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the
emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD001490.
20. Blitz M, Blitz S, Beasely R, Diner B, Hughes R, Knopp J, Rowe B.
Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane
Database Syst Rev. 2005;CD003898.
21. Cydulka R, Davison R, Grammer L, Parker M, Mathews J IV. The use of
epinephrine in the treatment of older adult asthmatics. Ann Emerg Med.
1988;17:322?326.
22. Victoria MS, Battista CJ, Nangia BS. Comparison of subcutaneous terbutaline
with epinephrine in the treatment of asthma in children. J Allergy
Clin Immunol. 1977;59:128 ?135.
Part 10.5: Near-Fatal Asthma IV-141
23. Victoria MS, Battista CJ, Nangia BS. Comparison between epinephrine
and terbutaline injections in the acute management of asthma. J Asthma.
1989;26:287?290.
24. Petrillo TM, Fortenberry JD, Linzer JF, Simon HK. Emergency department use
of ketamine in pediatric status asthmaticus. J Asthma. 2001;38:657?664.
25. Howton JC, Rose J, Duffy S, Zoltanski T, Levitt MA. Randomized,
double-blind, placebo-controlled trial of intravenous ketamine in acute
asthma. Ann Emerg Med. 1996;27:170 ?175.
26. Hess DR, Acosta FL, Ritz RH, Kacmarek RM, Camargo CA Jr. The
effect of heliox on nebulizer function using a beta-agonist bronchodilator.
Chest. 1999;115:184 ?189.
27. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-oxygen
mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest.
2003;123:891? 896.
28. Reuben AD, Harris AR. Heliox for asthma in the emergency department:
a review of the literature. Emerg Med J. 2004;21:131?135.
29. Camargo CA Jr, Smithline HA, Malice MP, Green SA, Reiss TF. A
randomized controlled trial of intravenous montelukast in acute asthma.
Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:528 ?533.
30. Schultz TE. Sevoflurane administration in status asthmaticus: a case
report. AANA J. 2005;73:35?36.
31. Wheeler DS, Clapp CR, Ponaman ML, Bsn HM, Poss WB. Isoflurane
therapy for status asthmaticus in children: a case series and protocol.
Pediatr Crit Care Med. 2000;1:55?59.
32. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax. 2002;57:
192?211.
33. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebocontrolled
trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic
attack. Chest. 2003;123:1018 ?1025.
34. Marik PE, Varon J, Fromm R Jr. The management of acute severe
asthma. J Emerg Med. 2002;23:257?268.
35. Mazzeo AT, Spada A, Pratico C, Lucanto T, Santamaria LB. Hypercapnia:
what is the limit in paediatric patients? A case of near-fatal
asthma successfully treated by multipharmacological approach. Paediatr
Anaesth. 2004;14:596?603.
36. Rodrigo G, Pollack C, Rodrigo C, Rowe BH. Heliox for nonintubated
acute asthma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD002884.
37. Van der Touw T, Mudaliar Y, Nayyar V. Cardiorespiratory effects of
manually compressing the rib cage during tidal expiration in mechanically
ventilated patients recovering from acute severe asthma. Crit Care
Med. 1998;26:1361?1367.