我が国の一次救命処置の課題
―AHA Guidelines 2000 刊行を受けて―

　2度の全体会議には、日本救急医療財団　心肺蘇生法委員会(JRC) 等の代表者も招かれ討論に加わった。その後JRCでは、これを日本の 実状に合わせ、わが国の統一ガイドラインとするための作業を行っ てきた。

　このG2000はCPA治療の現在、したがってCPA治療がどこまで進歩し たか、を如実に示している。一方で、G2000はわが国の蘇生教育とそ の評価法、心肺蘇生法普及のための受け皿のあり方、指針策定のプ ロセスなどについて、様々な問題点を照らし出すことになった。本 稿では一次救命処置にしぼって、わが国の心肺蘇生の問題点と今後 の課題について考察したい。

　このEBMによる評価法は Show your data! の合い言葉とともに、 G2000策定の重要な方法論となった。また米国の研究者に対しての みならず世界に対して、旧指針に対する批判や新しい提案の機会が あたえられた。その結果、一国の蘇生指針にとどまらず、International Consensus のうたい文句にふさわしい国際指針として、登場するこ ととなった。

　このように AHAは 1992年の旧指針策定の後、心肺蘇生に関する ILCOR勧告（1997）作成においてリーダーシップ発揮し、さらに G2000 刊行に至るまで、上記のごとく多大な労力を注いできた。しかしわ が国では、1998年の第17回日本蘇生学会において、シンポジウム 「蘇生法の国際標準をめざして」としてILCOR勧告やAHAの新指針策 定の動きが取り上げられることはあったが、前回の国内指針の受け 皿となった日本医師会　救急蘇生法教育検討委員会の動きはなく、 また 1992年以降のわが国独自のデータをまとめる動きもみられな かった。そしてAHAのG2000策定会議開催の前に、日本救急医療財団 に心肺蘇生法委員会が組織され、慌だしく海外の動きを追いかける 動きとなった。そこではわが国独自の事情について分析する暇はな く、法律の許す範囲で米国の決定事項をそのまま採用する結果とな った。

　1997年のILCOR勧告発表の後、主要各国の国内指針が出そろった 今はこれまでの遅れを取り返す好機であろう。次回のILCOR勧告策 定会議や、European Resuscitation Council(ERC)、AHAなどの今後 の新指針策定会議にわが国としてのデータを携えて参加できるよう、 まずはILCORへの参加すること、一方では ERC、AHAのような蘇生に 関する社会的、学問的貢献を主な任務とし、国内指針策定の権限を 付与された強力な機関・団体の設立が望まれる所である。

　今回の改訂では脳卒中（stroke、脳出血ではない）が重要視され、 心筋梗塞と同様に救急における第一優先（priority）となった。新 しい変化である。これはこの疾患の重大性にもよるが、脳梗塞に対 するtissue-type plasminogen activator (t-PA)などの線維素溶解 薬の効果が確立したことにもよる。

　脳梗塞では発症3〜6時間以内にこれらの薬剤を動脈内投与するこ とが有効で、できれば3時間以内に専門的治療（線維素溶解療法） を行うのが良い。従って病院到着後1時間以内に線維素（血栓）溶解 療法が行える病院へ搬送することが強調された。早期治療のために は早期診断が重要で、医療従事者には脳梗塞の診断法や重症度評価 を教えることが薦められた。

　この指針では脳卒中のうち脳梗塞を主たるターゲットとしている が、脳血管障害の多い日本においては学ぶべき点が多い。一般市民、 救急隊員に対する教育、啓発の重要性が再認識される。

　以上のように、American "Heart" Association は心疾患にとどま らず救急医療を要する幅広い病態を念頭におき、一方で心肺停止患 者の蘇生に限らず、疾病や事故の予防ならびに早期治療にも力を入 れている。また成人から乳児、新生児まで、すべての年齢層を視野 に入れている。わが国においても、蘇生・救急医療に関して AHAの ような集学的な活動を可能とするべく、各学会あるいは団体間の情 報共有、人的交流、共同プロジェクトの推進などが必要であると考 えられる。

　除細動を早く行うためには3つの方法が考えられる。1)早く救急隊 を呼ぶこと、2)救急隊が早く現場に到着すること、さらに最も良い のは、3)事故現場にいる一般市民（lay person）が除細動を行うこ とである。1)についてはphone first（後述）として、3)については 米国ではPAD (public access defibrillation)によるAED（automated external defibrillation)として試みがすでに始まっている。

　AEDを用いたPADは今回のG2000を貫く“早期除細動”の考えを最 も具体化したものである。自動化された除細動器（AED）を用いて 一般市民が除細動する、この場合の一般市民とは現段階では空港従 業員（クルーを含む）、船員、警察官、消防士、スキーパトロール、 スポーツ指導者、会社の健康管理者等で、それぞれ人の集まるとこ ろにいる、緊急事態に遭遇する機会が多い、あるいは緊急事態に対 処する役割を担っている人たちで、一定のトレーニングを受けるこ とが必要である。

　これらの考え方は 1997年のILCOR勧告にも明瞭に記載されており、 従って世界の蘇生研究者の間での明白な合意（コンセンサス）であ る。またそれを可能としているのは AEDの機器としての高い信頼性 と、市民への十分な情報提供の結果、社会の合意として PADの理念 方が受容されている点である。しかるにわが国では、欧米で市民が AEDを操作する資格を得るのに必要な時間の何十倍にも及ぶ教育を 受けた救急救命士すら。除細動を行うのに医師からオンラインでの 指示を受ける必要がある。さらに、かなりの救急医療機関が除細動 にする指示に際し、法的には必須とされていない心電図伝送を義務 づけ、VF/VT患者の転帰の決定的な因子である時間をいたずらに浪費 している（消防本部の自主的な縛りにより伝送を行っている地域も ある）。

　行政であれ、関連学会であれ、日本救急医療財団心肺蘇生法委員 会（JRC）であれ、早期除細動に関する上記のような矛盾を放置す る限り、G2000の提案を正しく受け止めたとは言えないであろう。 そして市民への十分な情報提供の上で、わが国の救急医療体制の再 構築を訴えてゆく必要性が認められる。

　心肺停止と考えられる患者を見たとき、直ちに救急隊を呼ぶか、 1分間CPRを行った後救急隊を呼ぶか、つまりphone first or phone fast? は長く議論されてきた問題である。これは1992年のAHAガイド ライン(G1992)のまま、直ちに救急隊を呼ぶ phone firstになった。 米国では成人の突然の非外傷性心停止の80〜90％は心室細動で、し かも倒れてから除細動を行うまでの時間の長さが唯一の、最も重要 な生存決定要素となるというのがその理由である。

　1998年に作られた ERCのガイドライン(ERC1998)ではphone fast が採用されている。30才前後の成人までは心停止の第一の原因とし て呼吸不全が挙げられ、従って直ちに人工呼吸することがより重要 であると考えられた。

　G2000はphone firstの例外、つまりphone fastとなる場合を規定 している。溺水、外傷、薬物中毒による心停止、および8才以下の 小児もこの例外にあたる。これらでは呼吸停止が循環停止の原因に なってるため、除細動器（救急隊）を要請するより先にまずCPRを 行う。しかし逆に小児であっても不整脈を起こしやすいことが分か っていたものについてはphone firstが適用される。

2) 生垣　正：国際蘇生法連絡委員会（ILCOR）の設立と「心肺蘇生法に関するILCOR勧告」につい て、LiSA 7: 550-555, 2000

3) 畑中哲生、田中経一：新しい心肺蘇生法の修正点と考え方　１）新ガイドライン成立の背景． 救急・集中治療 13巻 7号, 2001（掲載予定）

4) Chamberlain DA, Cummins RO: Advisory statements of the International Liaison Committee on Resuscitation ('ILCOR'). Resuscitation 34: 99-100, 1997

5) 青野　允：蘇生法の国際標準を目指して：わが国の現状、朝日メディカル　1999年３月号 p.70-71

6) 越智元郎、畑中哲生、白川洋一ほか：日本心肺蘇生法協議会への提言、蘇生（日本蘇生学会 誌）19: 167-170, 2000

7) Larsen MP, Eisenberg MS, Cummnis RO, et al: Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 22: 1652- 1658, 1993

8) 越智元郎、畑中哲生、福井道彦ほか：日本の心肺蘇生法と AHA新ガイドライン―わが国の心肺 蘇生法の統一を望む―．救急医学 24: 1863-7, 2000

9) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, edited by Bossaert L for the European Resuscitation Councie, Elsevier, Amsterdam, 1998, pp.25-27

10) Ochi G, Hatanaka T: Proposal to the AHA Second International Evidence Evaluation Conference http://ghd.uic.net/99/j9dallas.htm

11) 竹田　豊、越智元郎、畑中哲生ほか：気道異物に対する救急隊員並びに市民による異物除去の 検討（平成11年度自治省消防庁委託研究　報告書, 2000） http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/00/kajiti2.htm

12) 西原　功、平出　敦、森田　大ほか：大阪北摂地区における院外心停止症例の Utstein様式に 基づいた記録集計結果．日本救急医学会誌 1999; 10: 460-82)日本救急医学会誌 10: 460-8, 1999

13) 厚生省健康政策局指導課による病院前救護体制のあり方に関する検討会報告書 （平成12年５ 月） http://ghd.uic.net/00/k5prehos.htm

14) 福井道彦、重見研司、唐万春ほか：圧すだけの蘇生−人工呼吸を行わない救急蘇生法の可能性 −　麻酔 46: 314-20, 1997