病院前救護体制のあり方に関する検討会報告書

　救急救命士制度の意義は、医師の指示の下で「救急救命処置」を行う救急救命士が消防機関内の資格としてではなく、病院前救護体制の充実を図るために、国家資格を有する新たな医療関係職種として位置付けられたことである。

　病院前救護における救急救命士による医療の提供が法的に位置付けられた一方、病院前における医療の質を確保するという観点からは、これまで救急救命士制度が運用されてきた中で救急救命士が救急救命処置を実施する際の医師の指示体制のみならず、平時からの継続した教育体制や救急救命処置の事後評価をも含めた、いわゆる「メディカルコントロール」の体制は全国的に整備されておらず、今後はこの「メディカルコントロール」の体制を充実強化することが救急医療及び救急搬送業務に携わる関係者に課された火急の責務である。

　本検討会は、平成７年の行政監察結果に基づく勧告や平成９年の救急医療体制基本問題検討会報告書において、救急救命士の業務内容の見直しを行うべきとの指摘を受け、効果的なメディカルコントロール体制の確立と、救急救命処置の効果評価に基づく業務内容の検討、さらに、これらに見合う教育体制のあり方について、平成１１年６月より５回にわたり検討を行った。

　イ．救急業務において実施されている処置及び指示体制の実態

• 救急救命士が特定行為を行う際は救急救命士法第４４条第１項に基づき「医師の具体的な指示」が必要となっているが、多くの場合、傷病者が心肺停止状態にあると疑った時点から医師への連絡を試みるわけではなく、特定行為を実施できる段階までに準備が整った後に初めて医師に指示要請を行っている。そのため、指示を出す医師の側も救急救命士からの指示要請に、その内容を吟味する間もなく実施の許可を出さざるを得ない状況になっている。また、一方では、救急救命士からの指示要請に対して、漫然と形式的な指示を行う医師も散見される。

• 傷病者の病態に応じて、救急現場で心肺蘇生や救急救命処置を可能な限り実施するもの、また、最低限の処置にとどめて早急な搬送を行うものとを病態や救急現場の状況に応じた医学的な判断に基づいて区別して対応を行うべきとの指摘がある。

• 救急現場又は搬送途上において救急救命士が特定行為を行う際、全ての特定行為を実施する等、当該傷病者に対して必ずしも医学的に必要でない救急救命処置を試みるあまりかえって搬送時間が長くなっているという指摘がある。

• 救急救命士はその業務を行う場が医療機関内ではなく医療機関に搬送するまでの間であり、医師とともに業務を行う機会に乏しいことから、医療機関内において医師との直接の指示または指導の下に業務を行う他の医療関係職種（例：看護婦・士、助産婦、臨床工学技士等）とは異なる環境にあり、医師の指示と消防機関における指揮命令系統との関係が曖昧になっている。

• 我が国の救急救命士制度のモデルとなった米国の病院前救護体制は、厳正な医師のメディカル・コントロールの下にパラメディックが医行為を行い、整備された生涯教育システムによってパラメディックの資質が担保されている。しかしながら、我が国においては、一部の先駆的な消防本部を除き、救急救命士が行った処置内容は、医学的な検証が不十分なまま放置され、救急救命士が相互に情報交換を行っているにすぎない。特に、救急救命士が少数の多くの地域においては、適切な指導者が存在せず、救急隊員としての経験は重ねても、救急救命士としての資質を高めることが困難な状況にある。

　ウ．メディカルコントロールとは

　病院前救護体制における「メディカルコントロール」とは、救急現場から医療機関へ搬送されるまでの間において、救急救命士等が医行為を実施する場合、当該医行為を医師が指示又は指導・助言及び検証してそれらの医行為の質を保障することを意味するものである。すなわち、病院前救護においてメディカルコントロールは、傷病者の救命率の向上や合併症の発生率の低下等の予後の向上を目的として、救急救命士を含めた救急隊員の質を確保するものであることから、地域の病院前救護体制の充実のための必須要件であるとみなすことができる。

　メディカルコントロールは、下記のように整理される。

＜直接的メディカルコントロール＞（オンライン･メディカルコントロール）

医療機関又は消防本部等の医師が電話、無線等により救急現場又は搬送途上の救急隊員と医療情報の交換を行い、救急隊員に対して処置に関する指示、指導あるいは助言等を与えること、又は救急現場において救急隊員に直接口頭で指示、指導あるいは助言等を行うことを意味する。

（例示）

• プロトコールにない症状等に遭遇した場合の医学的な助言
• プロトコールから外れる処置の是非に関する医学的な判断
• 傷病者の状態が急変した場合に行うべき処置の助言、指示
• 特定行為の具体的な指示
• 消防本部の指令職員が救急要請を受けた場合の医学的な判断
• 消防本部等に常駐する医師に助言、指導等を仰ぐ　等

＜間接的メディカルコントロール＞（オフライン・メディカルコントロール）

　ａ．前向き（事前）の間接的メディカルコントロール

（例示）

• 地域の救急医療のニーズに応じた地域の救急医療体制の構築への医師の積極的な参加
• 救急隊員の教育カリキュラムの作成、教育の実施及び評価
• 救急救命士の資格取得後の病院実習等のカリキュラムの作成、実施及び評価
• 救急現場及び搬送途上での処置･搬送のプロトコール（手順書）の策定
• 重症度の判定及び搬送先医療機関選別の基準の作成
• 消防本部等の指令職員の教育
• 指令室における救急要請の受信から情報の収集を経て搬送優先順位の決定に係るプロトコールの策定
• 電話によるＣＰＲの口頭指導のプロトコールの策定 等

　ｂ．後ろ向き（事後）の間接的メディカルコントロール

（例示）

• 救急隊員の救急活動記録（救急救命処置録を含む）の検討・評価
• 救急隊員の判断、医行為等に関する記録・転帰の観点からの質の向上策及び検証
• 救急活動の医学的評価に基づくプロトコールの再検討
• 生涯教育、危機管理教育を含む救急隊員の医療の質の向上策の検討
• 評価結果の救急隊員、救急救命士教育、実習へのフィードバック　等

　イ．間接的メディカルコントロール（オフライン･メディカルコントロール）のあり方

• 病院前救護の実務に関するオフライン・メディカルコントロールは、都道府県単位で完結することが望ましい。

• オンライン・メディカルコントロールを実施する際のプロトコールの策定、救急隊員・救急救命士が実施した応急処置及び救急救命処置、救急隊の救急活動記録（救急救命士が作成する救急救命処置録を兼ねる）の内容の吟味とこれに基づく評価等といった、オフライン・メディカルコントロールは、主として地域のメディカルコントロールを担う医師が実施し、地域の救急医療協議会がその体制を支える役割を担うべきである。

• 救急隊員・救急救命士の教育カリキュラムや資格取得後の研修カリキュラム等の策定は国が責任を持って行うものであるが、具体的な教育・研修内容については、病院内実習を担当する医療機関や指導医等の確保等も含めて、都道府県が主体的に行う必要がある。

• 消防機関において救急業務を行う救急救命士に対する指示は、業務全体の遂行に係る指揮命令は救急隊長等によってなされるものであるが、医学的な判断及び実施した処置に係る検証についてはオンライン、オフラインの別にかかわらず医師によるメディカルコントロールによってなされるものであることを関係者は十分に認識する必要がある。特に救急救命士養成所の教員は、救急救命士を教育する重要な責務を担っており、医療従事者としての自覚を芽生えさせるために、メディカルコントロールについての体系的な教育を実施することが求められる。

　イ．救急医療協議会（二次医療圏単位）の機能強化

• 地域における病院前救護体制を支える基盤整備として、すべての都道府県に都道府県単位の協議会を設置し、また、二次医療圏単位ですべての地域に救急医療協議会を設置することが必要であり、厚生省、自治省消防庁、都道府県の衛生主管部局・消防主管部局、市町村消防本部、医師会等の関係機関及び各地域の基幹的な救急医療機関が相互に協力してこれに取り組むべきである。

• 救急医療協議会の設置に当たっては、地域の実情に応じ、救急医療協議会を地域保健医療協議会等の既存の医療関係の協議会の部会や複数の消防本部単位による協議会として設置すること等、弾力的な組織化を図るとともに、既存の協議会との組織的・機能的整合性を図る必要がある。

• 救急医療協議会は、地域における救急医療体制の構築のための調整機能を有するのみならず、救急救命士を含む救急隊員への指示・指導・助言及び生涯教育のあり方についても総合的に協議し、地域の病院前救護体制におけるメディカルコントロールの中核となる必要がある。

• また、救急医療協議会を構成する地域を管轄する保健所は、地域の健康危機管理体制の中核機関として位置付けられていることから、地域の実情に応じ、当該協議会の事務局機能を担うとともに、地域における救急医療の量的及び質的な提供状況を把握・評価を行い、関係機関を調整して地域の救急医療の確保に努めること等、地域の救急医療に深く関与する必要がある。

　イ．救急医療情報センター（広域災害・救急医療情報システム）について

• 現在、救急医療情報システムは３９都道府県に整備されており、そのうち３０道県では大規模災害時に都道府県域を越えた情報発信・受信が可能な広域災害・救急医療情報システムへの機能強化がなされている。

• しかし、医療機関側の応需情報等の入力状況が必ずしも芳しくなく、消防機関に導入されていないか、又は導入されていてもほとんど活用されていない事例が見受けられることから、地域医師会等の協力を得て、医療機関による応需情報の入力の改善を促進するとともに、住民からの健康・医療相談並びに医療機関及び消防機関からの受け入れ医療機関の照会への対応等を積極的に行う必要がある。また、将来的には受け入れ医療機関の調整等の新たな役割を担うことが期待されるため、地域の実情に応じ救急医療情報センターへ医師を配置すること等、その機能強化及び消防機関との役割分担について検討する必要がある。

　イ．病院前救護体制への医療機関の積極的な参加・支援方策

• 病院前救護体制においてメディカルコントロールを充実させるためには、救急救命士を共に医療に従事する者として理解し、その資質の向上に情熱を持って指導する医師を地域で確保する必要がある。しかしながら現状では、救急救命士の生涯教育等に関心が深い医師が不足していることから、行政、大学、医療機関及び学会等の関係団体は、早急にメディカルコントロールの担い手にふさわしい医師の養成に努める必要がある。

• 救急隊と医療機関とが協力して病院前救護に取り組む方策として、札幌市や船橋市において実施されている救急ワークステーション方式とともに、今後は実働する救急隊を救命救急センター等の地域の基幹となる救急医療機関に配置し、症例に応じて医師が救急隊と共に救急現場へ出動する形態を積極的に推進すべきである。

• 「救急医療対策事業実施要綱」が平成１１年１０月に改正され、救命救急センターは、２４時間体制で、即座に医師が救急救命士への指示を行う体制が必須とされたことから、その他の救急救命士への指示を求められている救急病院においても、２４時間体制で即座に対応できる体制を整え、あるいは、時間帯によっては、救命救急センターに指示責任を委ねること等により、早急に全国すべての地域に迅速な指示体制を完備すべきである。

• また、上記要綱の改正により、「救急救命士等に対する救急医療の臨床教育」の項目が新たに追加されたことから、救急救命士及び救急救命士養成所の学生に対する教育は救命救急センターの運営体制を評価する上で重要な指標であり、救命救急センターにおいては、これらの教育について積極的な受け入れ体制の確保が求められる。

• さらに、地域の救急医療体制の構築に大きな役割を果たしている先駆的な地域医師会にならい、全ての地域医師会は、今後とも積極的に病院前救護体制に関与すべきである。

(1) 救急救命士の業務に対するこれまでの評価

• 救命効果検証委員会の調査分析結果によれば、病院外における心原性の心肺停止傷病者のうち、病院到着後よりも病院到着前に心拍再開したものの方が３か月後の生存率は高く（４０.４％）、消防機関による救急事案覚知から除細動を実施するまでの時間が短くなるにつれて傷病者の生存率が向上しており、心停止後における早期の除細動が傷病者の予後を大きく左右している。

• 山村らの厚生科学研究（別紙「参考」参照）は、「現状では必要な体制が整っていないため、具体的な体制づくりについて、早急に検討を行うべきである。」と指摘し、「救急救命士の特定行為における事後検証が今後のプレホスピタル・ケアの方向性を探る上で重要となる。」と事後評価の重要性を説いている。また、日本救急医学会の調査においてもメディカル・コントロールの重要性が指摘されている。

• 日本臨床救急医学会の調査研究によると、「救急現場における気管内挿管の有効性については結論がでていないものの、病院内での医師による心肺蘇生では必ず気管内挿管が選択されていることを考えると、十分に習熟しているのであれば気管内挿管による気道確保が優れているのは間違いないと言える。（中略）気管内挿管を確実に行えるようになるには相当の教育訓練が必要であり、救急救命士に対する気管内挿管の実習を担当する医療機関の協力が得られるかどうかに問題がある。」との報告がある。

• 病院外において救急救命士が、心肺停止状態の傷病者に対する薬剤の投与や、心肺停止に陥っていない外傷等の傷病者に対する輸液等を行うことにより予後が改善するといった科学的根拠については、倫理上の問題から、客観的なデータを得ることは困難な状況にある。

• その他の個別の救急救命処置の実施と傷病者の予後との関連に着目した調査研究はなされておらず、救急救命処置の実施の是非といった観点からだけではなく、傷病者の病態を観察・評価する能力の向上といった観点からの評価を行う必要がある。

(2) 救急救命士の業務内容の充実

　イ．器具を用いた気道確保

• 前述の厚生科学研究において指摘がなされているように、病院外での心肺停止傷病者に対する、救急救命士等の医療従事者による気管内挿管を実施することの重要性が指摘されているが、同時に、気管内挿管に係る教育内容をこれまで以上に充実するとともに、資格取得後に手術室等における気管内挿管の実習が可能となるような受け入れ側の協力体制等、気管内挿管実施のための基盤整備の構築が必要である。これらを総合的に勘案すると、気管内挿管を救急救命士の業務として位置付けることについては時期尚早であり、今後上記のメディカルコントロール体制を整えるとともに、多角的見地からの検討を行うことが適当である。

• 気道の維持及び人工換気の方法において、現在行われているバッグ・マスク法は、これを正しく実施すれば十分にその目的を達成できるものであり、気管内挿管の実施が可能となるまでは、バッグ・マスク法の意義を再確認するとともに、その技術の習熟に努めるべきである。

　ウ．薬剤の投与

• 心肺停止状態の傷病者に対する乳酸加リンゲル液以外の薬剤の投与については、十分なメディカルコントロール体制が確立していない現状において救急救命士の業務として位置付けることは時期尚早である。将来的には、今後の問題については、メディカルコントロール体制の方向性が確保されれば、教育、研修内容を含め多角的見地からのを検討を行うことが適当である。

　エ．その他の救急救命処置

• 　医師の具体的指示を必要としない救急救命処置についても、現行の業務内容を勘案しつつ、その指示体制のあり方を含めて今後更に検討を深めていく必要がある。

　オ．今後の対応

• 　上記の対応を可能とするため、関係機関においては各地域ごとに、教育基盤整備、指示体制、除細動実施後の評価等のメディカルコントロール体制等を地域医師会等との連携を基に確立することが急務であり、これらが地域で確保された後に必要な手続きに着手すべきである。

(3)救急救命処置録の内容と開示について

• 救急救命処置録へ記載すべき事項は救急救命士法施行規則に定められているが、具体的な記載様式は定められておらず、また、消防機関の救急救命士が救急救命処置録を記載する場合は特定行為に関する記載のみでよいとされている。このため、現状では救急救命処置録に記載された事項だけでは十分な評価を行うことが困難である。

• 今後は救急救命処置録に記載すべき内容について、救急救命処置の記録及び事後評価を行う際に必要かつ十分なものとなるよう、記載すべき事項の再検討を行うとともに、新たに救急救命処置録の様式を策定してその啓発・普及に努めるべきである。

• また、医療現場における診療情報を積極的に患者に提供すべきであるとの考えが強まってきた状況を踏まえ、平成１０年の「カルテ等の診療情報の活用に関する検討会報告書」において、「診療情報の患者への提供は、医療や人権についての国民の意識が高まり、情報化の進展した今日の社会においては不可避の要請であり、これを積極的に推進すべきである。」との指摘がなされており、社団法人日本医師会においても患者と医師との間の信頼関係を構築する手段として、患者への積極的な診療情報の提供を推進している。

• 救急救命士が救急救命処置を実施する場合は、救急現場という一刻を争う状況にあるが、可能な限り傷病者又はその家族等に対して実施する処置の内容に関して十分な説明を行うとともに、救急救命士及び救急救命士が所属する機関においては、搬送後においても、搬送を行った傷病者から求めがあった場合には、当該傷病者への救急救命処置録等の情報提供を積極的に推進すべきである。

• また、平成１１年４月の厚生省通知により、救急救命士を含めた医療従事者が作成する諸記録を電子媒体により保存することが可能となったことから、救急救命処置録の電子媒体による記録及び保存の方法等について、関係機関はいわゆる電子カルテの開発・普及状況等を踏まえつつ、電子媒体による救急救命処置録の記載及び保存に関する技術開発を積極的に行うべきである。

　イ．救急救命士の就業前教育及び生涯教育

• 平成１１年度より、救急救命士養成所における病院内実習及び消防機関に従事する救急救命士の就業前における病院内実習の時間数の延長及び内容の充実化が実施され、現在それぞれ８０時間以上及び１６０時間以上の病院内実習が行われている。

  また、一部の消防機関では病院内実習等の長期の生涯教育を通じ、将来的に指導者として後輩救急救命士の教育に当たる救急救命士の養成を行っている。

(2) 救急救命士の教育内容（生涯教育を含む）及び養成体制の充実方策

• 救急現場における医師の指示は救急救命士が医療関係職種である以上必須のものであることから、メディカルコントロールについての教育をより一層充実するとともに、特に資格取得後の病院内実習を充実し、医師等の他の医療従事者との円滑な信頼関係を構築することが重要である。

• また、これまでの卒前の教育カリキュラムを抜本的に見直し、救急救命士に真に必要な知識及び技能を修得させることを目指し、大綱化の方向に沿った新たなカリキュラムを関係者及び有識者等の意見を踏まえて作成することが必要である。また、それに併せて現行の国家試験出題基準についても見直しを行う必要がある。

• さらに、他職種と比較して一般教育科目や基礎医学科目の時間数が極めて少ないことに鑑み、カリキュラムを改定する際はこれらについても十分な措置を講ずるべきである。

• 標準テキストについてもその構成及び内容を抜本的に見直すとともに、学校・養成所における教育内容の多様性を促進する観点から、今後、監修主体を含めてそのあり方について検討する必要がある。

• 国家試験については、将来的な年１回実施の実現を含めた国家試験のあり方について、他職種における国家試験改善に向けた検討を考慮しつつ、関係者の理解を得ながら検討を継続していく必要がある。

• 救急救命士の地域的な偏在を解消し、全国的に救急救命士養成を推進する観点から、地方公共団体の設置する各養成所において救急救命士の養成枠に余裕がある場合については、管轄外の消防本部からの職員を受け入れる等効率的な救急救命士の養成を推進する必要がある。

• また、救急救命士養成に要する経費の削減及び人的資源の効率的活用を図る観点から、学校法人等の救急救命士養成所を卒業し、救急救命士資格を取得した者を消防機関が採用することも、救急救命士を量的に充足するための一つの方策である。

• 救命効果検証委員会の調査結果で明らかなように、目撃された心原性の院外心肺停止傷病者に対して、バイスタンダーによる早期の心肺蘇生法の実施が傷病者の生存率の向上に最も大きく関与している。

• これにより、バイスタンダーによる心肺蘇生法の実施が重要であることは論を待たないが、心肺蘇生法の講習を実施する機関（消防機関や日本赤十字社等）ごとに実施方法が異なっているため、継続した講習の受講を阻害する一因となっている。

• 我が国においては、１９９２年のＡＨＡ（アメリカ心臓協会）ガイドラインの改定を機に社団法人日本医師会が中心となって心肺蘇生法のガイドラインが作成されたが、その採用は講習実施主体に委ねられたため、いまだに標準化が達成されていないのが現状である。

  その後、財団法人日本救急医療財団の中に厚生省、文部省、消防庁、警察庁等の関係省庁、日本医師会、日本救急医学会、日本麻酔学会、日本循環器学会等の関連学会及び消防機関、日本赤十字社等の関係団体によって構成される「心肺蘇生法委員会」が平成１１年７月に発足し、本年度中に我が国における心肺蘇生法の標準化とその講習方法の確立し、引き続き蘇生法一般の研究開発を行うこととしている。

  今後はこれまで以上に心肺蘇生法の官民挙げての啓発・普及に努めるとともに、我が国における心肺蘇生法の標準化を早期に実現し、講習実施機関ごとに同じ手法で 講習が実施できるよう、講習テキスト等の標準化を図る必要がある。

(1) ドクターヘリの導入

• 救急医療体制基本問題検討会報告書において、「都道府県及び二次医療圏単位の協議会を活用し、救急搬送にヘリコプターを効率的に運用できるよう体制を整える必要がある。」と指摘されており、傷病者の予後を向上させるためには、病院前救護体制における救急搬送時間の短縮化を図ることが急務であるとともに、必要に応じ医師が搭乗して救急現場に出動することが可能なドクターヘリを導入し、全国展開する必要がある。

• 厚生省においては平成１１年度より「ドクターヘリ試行的事業」を開始し、東海大学医学部附属病院及び川崎医科大学医学部附属病院の各救命救急センターに救急専用ヘリを配備し、毎月２０件程度の救急搬送を実施している。また、東京消防庁のように救急専用ヘリを導入し、ヘリコプター基地周辺の救急医療機関から医師をピックアップして救急現場に出動する方式を取り入れているところもある。

• ドクターヘリの実用化をめざし、内閣官房において関係省庁の連携の下、全国展開に向けた検討が進められており、本年２月には航空法施行規則が改正され、消防機関等の要請等により活動するヘリコプターが臨時離着陸場等に着陸する際は事前の申請が不要になる等、ドクターヘリ推進のための環境整備が整いつつある。

(2) 病院前救護体制の充実を実現するための支援

• 二次医療圏単位でのメディカルコントロール体制を構築するため、救急救命士に指示を与え事後評価を行う医師等の地域のメディカルコントロールを担う医師に対し正当な報酬が支払われるよう、関係機関はその実現に向けて努めるべきである。

今後の展望

　心肺停止患者の救命率を向上させるためには、救命効果検証委員会の調査分析結果から明らかなように、救急現場又は搬送途上における心拍再開の割合を高めることが喫緊の課題である。また、科学的な根拠に基づき、充実したメディカルコントロールの下で、必要な資質を備えた救急救命士による救急救命処置の高度化を図ることは、大きな社会的要請となっている。行政機関等の関係機関及び関係者は、本報告書における指摘事項について、引き続き施策の企画立案及び実施に積極的に取り組み、メディカルコントロール確立のために必要な財源措置を講ずるなど早急に救急救命士制度を含めた病院前救護体制の基盤整備を更に充実させ、地域社会の要請に応えるべきである。

　本報告書における指摘事項の趣旨を踏まえ、すべての関係者は、病院前救護体制が、地域住民が日々安心して暮らせる社会を構築していく基本（セイフティ・ネット）であることを再認識する必要がある。その上で、既存の価値観や権益にとらわれず、地域住民の生命・健康を第一に考えた、「健康大国日本」にふさわしい病院前救護体制が構築されることを願ってやまない。

１：プレホスピタル・ケアにおける気道管理の手段として，気管挿管の必要性は明かであるが，現状では必要な体制が整っていないため，具体的な体制づくりについて，早急に検討を行うべきである。

２：救急救命士が気管内挿管を行うことについては，下記ような要件等が満たされ、必要な体制が整うことが条件となる。

1. 養成所または病院実習における教育研修プログラムを構築する。具体的にはマネキンによる挿管実技訓練に加え，麻酔指導医のもと手術室で，EDDとETCO2検出器の併用による気管内の確認法も含めた気管内挿管の訓練を受ける。

2. 地域救急指導医は所轄消防本部と緊密な連携のもとに，気管挿管実施を含めた救急救命士による医療行為について監督体制を敷く。特に救急指導医は教育研修プログラム作成に中心的に携わるとともに，救急救命士の適正について判断し，救急救命士の行う医行為について詳細な事後検証を行うことにより，最良のプレホスピタル・ケアが行えるよう指導責任を持つこととする。

３：一地域に留まらず，全国規模での救急救命士の特定行為における事後検証やEBM確定のために弛まぬデータ集積を行うことが重要であり，共通のデータ・フォーマット/テンプレートの作成および記録，さらにその解析が今後のプレホスピタル・ケアの方向性を探る上で重要となる。