From: Genro Ochi 

Date: Tue, 20 Jan 1998 22:48:26 +0900

Subject: [neweml:1317] 米国のプレホスピタルケア資料・ＨＰ収載



　愛媛大学医学部救急医学の越智元郎です。昨年、" [neweml:0723] 新宿

便り（オフ会）４：救命士の米国視察" で米国のプレホスピタルケアにつ

いて触れました。その中で、昨年「日本救急医学会雑誌」に投稿した拙著

をホームページに収載したいということを申し上げました。本日その準備

ができましたので、ご紹介します。



日米の地方都市におけるプレホスピタルケアの比較検討

（越智元郎ほか、日救急医会誌 1997; 8: 247-52, 1997）

http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/98/9801pitt.html



　なお、[neweml:0723]でもご紹介しましたが、Pittsburgh市のプレホス

ピタルケアについては以下のウェブ資料があります。



・ピッツバ−グ市におけるＥＭＳ（Emergency Medical Services）シス

　テムの歴史的発展と現況

　（和藤幸弘、日本医事新報 3536号、1992.4.11.pp.95-98） 

　　http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/98/gc17pit.html



・ピッツバ−グ市のＥＭＳについて（鳥取県西部消防局　橋本健治さん） 

　　http://www.sfnc.gr.jp/hashiyan/ems.htm



・Pittsburgh市 EMSにおける心肺停止患者の病院外治療と不搬送について

　（越智元郎ほか、愛媛県医師会報　通巻第727、p. 6-9、1997年）

　　http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/97/h508sose.html



・ピッツバーグ訪問記（東京消防疔　金枝俊宏さん）

　　http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/98/i330pitt.html



　最後にこのペ−ジをご覧いただいた皆様で、皆様の救急・災害医療関連

のご論文や著書をホームページに収載させて下さる方がありましたら、ぜ

ひ web担当者宛ご連絡をいただきたく、よろしくお願い申し上げます。

　日米両国の地方都市であるPittsburgh市、松山市、東温地区（愛媛県温泉郡重信町及び川内町）、 米子市の４地区において病院外心肺停止患者について調べ、市民による一次救命処置の施行率や プレホスピタルケアの効率について比較した。市民による蘇生処置の施行率はPittsburghで35.2％ であったのに対し、松山で 8.4％、東温地区 2.6％、米子 8.9％と著しく下回っていた。救急医療 システムへの通報から４分以内に１次救命処置を受けた患者は、Pittsburghで57.4％を占めたのに 対し、松山では15.3％、東温地区では7.9％、米子では17.9％であった。通報から10分以内に２次 救命処置を受けた患者はPittsburghの83.1％に対し、松山では27.7％、東温地区2.6％、米子は39.3％ にとどまった。病院外で施行された２次救命処置の頻度をみると、気管内チュ−ブやラリンジアル マスクエアウェイによる気道確保の施行率はPittsburgh　86.9％、米子91.1％に対し，松山では16.4％、 東温地区0.0％であった。電気的除細動や静脈路確保についても同様であった。以上のことから、 市民による蘇生処置の施行率も含めたわが国のプレホスピタルケアの質は、Pittsburgh市と比較し てかなり劣っており、同時に国内でも無視できない地域差があると考えられた。

　Pittsburghにおいては1994年４月から95年３月の間のparamedicによる心肺停止患者の搬送記録 （trip sheets）を無作為に抽出し、著者の１人が直接資料を分析した。その他の地域では Table 2に示す調査期間の、すべての該当症例を調査対象とし、消防本部が 作成した資料をもとに再集計した。サンプル数はPittsburgh　202例，松山274例，東温地区38例， 米子56例であり、Pittsburghにおいては調査期間における全心肺停止例の約15%について調査した。

　第１に、一般市民による心肺蘇生法の施行率を４地区で比較した。蘇生処置の有無は最初に現 場に到着した救急隊員が判定し、処置の巧拙を問わず、人工呼吸と心マッサ−ジのどちらか、ま たは両方が行われたものを一次救命処置の施行例とした。

　第２に，救急医療情報センターまたは消防本部（以下、救急医療システム）への通報から１次 救命処置開始までの所要時間（response time）を調べた。ここで、救急隊員の現場到着時に市 民が蘇生法を行っていた例では、通報から処置開始までの時間は0分とした。一方、市民が蘇生法 を行っていなかった例では、救急隊員の現場到着をもって１次救命処置の開始時刻とした。

　第３に、救急医療システムへの通報から２次救命処置開始までの所要時間を調べた。 Pittsburgh ではparamedicの現場到着をもって２次救命処置の開始時刻とし、わが国の３地区においては救急 救命士の現場到着，または患者の病院収容時刻をその開始時刻とした。Pittsburghではparamedic の到着に先立ち、除細動を許された消防隊員(EMT-D)などが除細動を行うことがあるが、paramedic 到着までの処置は２次救命処置に含まなかった。

　第４に各地区において，救急隊員によって病院外で施行された２次救命処置の頻度を調べた。 調査項目としては器具を用いた気道確保、電気的除細動および末梢静脈路確保について調べた。な お調査当時、救急救命士が活動していなかった東温地区は、この分析から除外した。一方Pittsburgh においては、paramedicによる上記以外の処置の内容と医師が院外での心肺停止患者の治療に参加 した比率についても集計した。

　統計処理は、各地区の患者の平均年齢と平均response timeについては分散分析を用いて比較 した。各地区の男女比、一般市民による心肺蘇生法、通報から４分以内の１次救命処置、通報か ら10分以内の２次救命処置、救急隊員によって気道確保・電気的除細動・末梢静脈路確保などの 処置が施行された比率については、χ2検定を用いて分析した。どちらの分析においても、p<0.05 をもって有意の差と判定した。

２．救急医療システムへの通報から１次救命処置開始までの所要時間

　Pittsburghにおいて、救急医療システムへの通報から１次救命処置開始までの所要時間をみると、 通報後４分以内に１次救命処置を受けた患者は57.4％を占めていた。これに対し日本の３地区では いずれも20%を下回っており、Pittsburghとの間に有意義が認められた（P<0.001）。なお市民が一 次救命処置を行っていなかった患者において、通報後４分以内に通報後４分以内に救急隊員が現場 に到着した例はPittsburghで34.4%、松山 7.6%、東温 5.4%、米子 9.8%であり、Pittsburghと日本 の３地区との間に有意義が認められた。

３． 救急医療システムへの通報から２次救命処置開始までの所要時間

　Pittsburghでは通報後４分以内に２次救命処置を開始したものが18.3％あり、10分以内を合わせ ると83.1％を占めていた。これに対し日本の３地区ではいずれも40%を下回っており、Pittsburgh と日本の３地区との間に、また東温と他の２地区との間に有意義が認められた（P<0.001）。

　なおPittsburghでは全例がparamedicによる２次救命処置を受けており、通報からparamedicの現 場到着までの時間は平均 6.4分であった。松山では救命救急士が高規格救急車で出動した例は全体 の33.2％にとどまり（通報後平均7.2分で到着）、残りの患者では通報後平均20.6分で病院へ収容 された。東温では救命救急士が出動した例はなく、通報後平均19.8分で病院へ収容された。米子で は全例で救命救急士が派遣されたが、その現場到着は通報後平均15. 5分であった。

４．病院外で施行された２次救命処置の頻度

　各地区において、病院外で各種の２次救命処置を受けた患者の割合を、心肺停止患者の総数に対 する比で表した。まず、器具を用いた気道確保の施行率はPittsburgh　86.9％、米子91.1％に比べ， 松山では16.4％と著しく低率であった。 Pittsburghでは全例気管内挿管が行われ、日本ではすべて ラリンジアルマスクや食道閉鎖式エアウエイなどの代用的な処置であった。

　電気的除細動の施行率はPittsburgh 53.3％、米子21.4％に対し、松山ではわずか2.6％であった （Pittsburghと日本の２地区、また松山と米子の間でP<0.001）。

（＊注、半自動式除細動器のボタンを押したが作動しなかった場合も、除細動処置施行に含めた。）

　末梢静脈路確保ではPittsburgh 87.6％、米子57.1％、松山では8.0％であった（Pittsburghと日 本の２地区、また松山と米子の間でP<0.001）。

　なお東温地区では，病院外で２次救命処置が行われた例はなかった。一方、ピッツバーグで処置 が行われなかった例の多くは，患者本人や家族の意志による蘇生非施行，いわゆるDo Not Resuscitate Order（DNR）の患者であった。

　 Pittsburghで行われたその他の院外救命処置の頻度をみると、心電図記録（95.8％）、蘇生薬の 投与（89.2％）などに加えて，中心静脈路確保（24.5％）、経皮的ペーシング（15.0％）などの処 置が行われた。病院外で投与された薬物としてはエピネフリン(86.0％)、アトロピン(80.1％)、重 炭酸ソーダ(62.2％)、リドカイン(29.7％)などが頻繁に用いられた。なおPittsburghにおいて、医 師が院外での２次救命処置に参加した比率は88.6％であった。

　なおPittsburgh市は「心肺蘇生法の父」と呼ばれ、また米国のparamedic養成の先駆者でもあるPeter Safar が、一般市民への蘇生法の教育や救急医療体制の整備をしてきたとしである3)。 それゆえ、心肺蘇生法の普及や救急医療体制において、米国の平均的な都市というよりも、ひとつの 到達目標として同市を捉える必要がある。

　最初に、一般市民による一次救命処置の施行率について比較した。心肺停止発症から数分以内に救 急隊員が蘇生処置を開始できるのは、日米ともに少数の患者に過ぎない。そのため、非可逆的脳損傷 を免れうる心肺停止後３から５分以内に脳への酸素供給を再開させる2) ためには、 発見者による一次救命処置がきわめて重要である。しかし市民による蘇生処置の普及率はPittsburgh 35％に対し、日本の３地区では10％にも満たず、著しい差が認められた。わが国では自動車免許取得 者への蘇生法教習4) などの各種の努力がなされているが、今回の結果をみる限 り市民による一次救命処置は、最近に至ってもほとんど行われていないと言わざるを得ない。

　Pittsburghにおいても、目撃者のある心肺停止例で市民による蘇生施行率は50％を切っていた。こ れまでに3000万人以上の市民に心肺蘇生法の教育が行われたと言われる米国5) においても、その普及にはなお努力を要する状態であることがわかる。場所別の処置施行率をみても、 肉親が発見者となることが多い住居での蘇生率が25％と低く、また公的な場所での施行率も50％にと どまった。以上のことから、発見者になることが最も多い中年女性に重点的に蘇生法の普及を図るな どの工夫が必要と考えられた。 　つぎに、救急医療システムへの通報から１次および２次救命処置開始までの所要時間を比較した。 本来、心肺停止発症から処置開始までの時間をみるべきであるが、わが国では推定発症時刻に関する データがなく、通報から処置開始までの時間を用いざるを得なかった。

　まず一次救命処置では、通報後４分以内に処置を受けた患者はPittsburghでは50％を越えていたの に対し、わが国ではいずれも20％以下であった。その理由として、ひとつにはわが国では市民による 一次救命処置の施行率が低いことがあげられた。これに加えて、救急隊員が通報後４分以内に現場に 到着できる頻度でも著しく劣っており、救急隊員の人数、救急隊のステーションの数などの面でも、 改善の余地が認められた。

　２次救命処置開始までの所用時間においても、日米で大きな差が認められた。特に、救命救急士が 活動していない東温地区では、通報後10分以内に処置を開始できた例はわずか 2.6％であった。人口 が疎らな、わが国の地方の町村では、救命救急士が少なくまた搬送距離の長い点が共通している。こ れらの地域においては東温地区と同様の状況にあると推察され、都市部におけるプレホスピタルケア との格差は無視できない問題であると考えられる。

　一方、病院外で救急隊員によって施行された２次救命処置の内容をみると、松山において、器具を 用いた気道確保、電気的除細動および輸液の施行頻度が非常に低かった。paramedicの自主的な判断 でこれらの処置を行うことのできるPittsburghは別として、松山と米子との差は主に患者数に対する 救命救急士の人数の差によるものと考えられる。松山では調査当時、心肺停止患者の約33％で救急救 命士を派遣できたに過ぎない。これらの患者の全例において２次救命処置の資格を有する救急救命士 を派遣できる体制とすることは、救急救命士制度の必須の目標ラインと言える。また東温地区のよう に救急救命士が活動していない地域をなくするためには、鳥取県のような広域救急医療体制をとるの も一方法と考えられる。

　さらにPittsburghにおいては、paramedicの現場到着より前に消火専門の消防隊員が一次救命処置 や電気的除細動を行う制度がある。またparamedicが病院外で行う処置も、筋弛緩薬などの一部の薬 剤投与を除くほとんどの医学的処置を自主的な判断によって行うことが許されてる。さらにほとんど の心肺停止患者において、医師が病院外での２次救命処置に参加している３)。 これらの差異を考慮すると、Pittsburghとわが国の救急医療体制の水準には、今回の分析結果が示す 以上に大きな開きがあると考えざるを得ない。そして日米の病院外心肺停止患者の救命率にかなりの 差がある6), 7) という事実がこれを裏付けている。Pittsburgh の救急医療体制を直ちにわが国で採用することは容易ではないが、少なくとも米国において現実に運 用している都市が存在することを認識する必要があろう。

　以上、米国Pittsburgh市と日本の３地区において、病院外心肺停止患者の予後に影響を及ぼすと考 えられる諸因子について比較した。その結果、一般市民による一次救命処置の施行率、２次救命処置 を開始するまでの時間、救急隊員による病院外での２次救命処置の内容、そして医師の病院外での救 命治療への参加、この４点においてPittsburgh市との間に大きな差が認められた。また２次救命処置 を開始するまでの時間や病院外での救命処置の内容なついては、国内の各地区の間にも無視できない 差が認められた。

　プレホスピタルケアはわが国の医療の各分野のなかで最も遅れている領域のひとつであるが、同時 にこれを改善することによって、病院外心肺停止患者の予後のかなりの改善が期待できるものと考え られる。今回の研究が医療従事者や救急医療行政担当者のための、ひとつの判断材料となることを期 待したい。

参考文献

1. Cummins RO, Ornato JP, Thies W, et al: Improving survival from sudden cardiac arrest: The "Chain of Survival" concept. Circulation 1991;83:1832-47.
2. Safar P, Bircher N: Introduction. In: Safar P, Bircher N eds. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. W.B. Saunders, Philadelphia, 1988, pp 1-5.
3. 和藤幸弘：ピッツバーグ市におけるEMS(Emergency Medical Services)システムについてーその歴史的発展と現況―。日医新報1992; (3546): 95-98, 1992.
4. 水元勝英：運転免許取得時のCPR教育について. 救急医療ジャーナル1993; 1 (2): 18-9.
5. American Heart Association (AHA) 1985 National Conference: Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA 1986; 255: 2905-84.
6. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, et al. Cardiac arrest and resuscitation: A tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990; 19: 179-86.
7. 瀧野昌也、藤野和浩、岡田芳明；日本の「デイーオーエー」の治療成績はなぜ悪いのか？　日救急医会誌1995; 6: 653-61.

Table 1



Area, population and the number of emergency personnel in each city


		                            number of personnel     number of


		area (km2)  population	 responsible for emergency  paramedics


                                             medical service*


-------------------------------------------------------------------------------


Pittsburgh         1861       369,879	          186                  186


Matsuyama           289       455,946              44                    8


Toon Area           211        31,749               9                    0


Yonago and its     1196       245,261              50                    6


suburbs


-------------------------------------------------------------------------------


The data were obtained in 1990 for Pittsburgh, in 1994 for Matsuyama and Toon　Area, and, in 1995 for Yonago and its suburbs.  * Those who work as firemen concurrently were excluded from the number. 


Table 2


The number of cases and the period of investigation in each areas


               number of cases              period of investigation 


------------------------------------------------------------------------------------


Pittsburgh           202         from April 1994 to March 1995 (substracted cases) 


Matsuyama            274         from Jan.1994 to July 1995 (all cases)


Toon Area             38         from Jan.1994 to June 1995 (all cases)


Yonago and            56         from Jan.1994 to Aug. 1995  (all cases 


its suburbs


------------------------------------------------------------------------------------


Table 3


The Response Time of Emergency Medical Techicians (EMTs) and Paramedics (minutes)


               mean   SD 


------------------------------


Pittsburgh     6.42    3.26  


Matsuyama      7.20    3.50

Toon Area      6.68    4.03


Yonago and     9.20    5.92   


its suburbs


------------------------------


p<0.01 between Pittsburgh and Yonago, and between Matsuyama and Yonago.


P<0.05 between Pittsburgh and Matsuyama, and between Toon and Yonago.


Table 4


The ratio of the patients on which bystander CPR was performed in Pittsburgh


[Witnessed and unwitnessed cardiac arrest]


                            Bystander CPR(+)(%)       total                    


-------------------------------------------------------------         


witnessed cardiac arrest          44 (40.4%)           109 


unwitnessed arrest                14 (23.0%)            61


unknown cases                     13 (40.6%)            32


total                             71 (35.1%)           202





[Incident location of cardiac arrest]


  Bystander CPR(+)(%)       total                              


-------------------------------------------------------------


residence                         34 (26.6%)           128


public place                      11 (47.8%)            23


traffic                            3  (30.0%)           10


office / business place            5  (50.0%)           10


extended care facility             5  (55.5%)            9


clinic                             4  (100%)             4


hotel / motel                      2  (66.7%)            3


other                              7  (46.7%)           15


total                             71  (35.1%)          202


-------------------------------------------------------------


Table 5


Time from call to Basic Life Support and to Advanced Life Support


                call to BLS*(%)  call to ALS* (%)


----------------------------------------------------


Pittsburgh


  < 4 min        116 (57.4%)      37 (18.3%)


  4-10 min        73 (36.1%)     131 (64.9%)


  >=10 min        13 (  6.4%)     34 (16.8%)


  total           202 (100%)     202 (100%)


----------------------------------------------------


Matsuyama


  < 4 min         42 (15.3%)       7 ( 2.6%)


  4-10 min       187 (68.3%)      69 (25.2%)


  >=10 min        45 (16.4%)     198 (72.3%)


  total          274 (100%)      274 (100%)


----------------------------------------------------


Toon Area


  < 4 min          3 ( 7.9%)       0 (  0.0%)


  4-10 min        31 (81.6%)       1 (  2.6%)


  >=10 min         4 (10.5%)      37 (97.4%)


total             38 (100%)       38 (100%)


----------------------------------------------------


Yonago and its suburbs


  < 4 min         10 (17.9%)        2 ( 3.4%)


  4-10 min        30 (53.6%)       20 (35.7%)


  >=10 min        16 (28.6%)       34 (60.7%)


total             56 (100%)       56 (100%)


----------------------------------------------------


* Activities by the first responders in Pittsburgh were not counted in 


this statistics.