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| 家庭医療学研究会会報 第45号 |
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発行日 : 2002年5月10日
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| 特集／第10回家庭医の生涯教育のためのワークショップ記録 |
主催者からの総括 東町ファミリークリニック 武田伸二
今年のワークショップも昨年同様、九州から北海道まで全国から参加者が集まり、会員67名、非会員8名、講師の先生5名、それに学生アルバイト2名を含めると、総勢82名で、熱気にあふれた学びと交流の時を持つことができました。家庭医を目指す若手の先生方が増え、また実際の診療の場ですぐに使える知識、技術を学びたいという希望が膨らんでワークショップの参加者も年々増えてきています。
今年は新しい試みとして、土曜日のプログラムを二つに分けて、参加者が学びたいテーマを選択できるようにしました。今年も素晴らしい講師に恵まれ、たくさんのことを学ぶことができましたが、会場の関係、準備の都合で参加人数を75名までと制限したため、たくさんの方の参加をお断りすることになってしまいました。来年はもう少し余裕を持った企画でワークショップを進めたいと思います。 整形の幅広い分野で即実践に役立つ診察や考え方のポイントをまとめてくださった仲田先生、いろいろなアイデアを盛り込んで楽しくめまいの救急処置を教えてくださった木村先生、実際によく出くわすもののなかなかまとまった学びができない軽症うつ、神経症の診断と治療を教えてくださった佐藤先生、理論整然と皮膚科領域のお話をされ、私たちの目からうろこを取ってくださった平本先生、昨年の話の続きが聞きたいとの希望を快く引き受けてくださり、禁煙支援を成功させるコツを教えてくださった高橋先生、どうも有り難うございました。
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| 各ワークショップの紹介 |
| ワークショップA 「実践整形外科速習講座」 （休憩や夕食をはさんで3セッション） 講師 ： 仲田和正 先生（西伊豆病院）
□多発外傷の迅速チェック□四肢外傷、骨折の見つけ方 □整形外科的外傷学総論 * 救命処置が当然優先 * 外傷があったら骨折があるものとして対処せよ * 現場で骨折を見たらそのまま副子を当てて固定せよ * Splinting（副子固定）の方法 * 血管と神経の損傷の有無を確認せよ * 四肢を動かしてコツコツという骨折部の音を感じた場合、再現しようとしてはならない * 骨折の症状は変形、短縮、腫脹で、骨折部に一致して圧痛がある * 骨折は原則として牽引することは怖くない * 例外: 肘、膝周囲の骨折と開放骨折ではそのままの形で固定する * 上肢の骨折の固定には副子の上、三角布をすればよい * ギブスを巻かれたあと腫脹しひどく痛がる場合、循環障害を起こしている * レントゲンは最低2方向撮れ * 骨折の整復はできるだけ早期に行え * 直達牽引を行う場合は頻回に観察せよ * 骨折の治療が始まったら直ちにその他の四肢の運動をはじめよ * 上肢の骨折の治療目標は、手の機能の温存 * 下肢の骨折の治療目標は、無痛で安定した加重ができること * 可能なら最初にレントゲン室に行くときに必要なレントゲンはすべて撮れ * 激痛の持続は血管障害のあることが多い * 開放創を縫合できるのは受傷後6-8時間以内 * 切断指の運搬 * 老人に多い四つの骨折（（1）橈骨遠位端骨折、（2）上腕骨外科頸骨折、（3）脊椎圧迫骨折、（4）大腿骨頸部骨折） * 12歳以下に脱臼なし * 骨折の科学 □整形外科的外傷学各論 * 脊髄損傷 * 鞭打ち損傷 * 外脛骨 * 踵骨骨折 |
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* 足関節捻挫 * アキレス腱断裂・下腿三頭筋挫傷 * 過労性脛骨骨膜炎 * 下腿骨骨折 * 膝半月板断裂 * 膝内・外側側副靭帯損傷 * 膝前十字靭帯損傷 * Osgood Schlatter氏病 * 大腿骨骨幹部骨折 * 大腿骨頸部骨折 * 股関節脱臼 * 骨盤骨折 * 脊椎圧迫骨折 * 急性腰痛、腰椎椎間板ヘルニア * 鎖骨骨折 * 肩関節脱臼 * 肩鎖関節脱臼 * 上腕骨外科頚骨折 * （小児）上腕骨顆上骨折 * 上腕骨外側上顆炎（テニス肘） * 上腕骨内側上顆炎（野球肘） * 肘内障 * 橈骨遠位端骨折 * 突き指 * 熱傷 * 銃創 * 爆創 * トリアージ 〈 参考文献 〉 ○仲田和正 : 四肢の外傷とその対処. JIM 10（8）679-684, 2000. ○仲田和正 : 関節痛のみかた・記載のしかた. JIM 3（9）796-801, 1993. ○仲田和正 : 腰痛. 治療83（増刊）730-735, 2001.
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| ワークショップB 「めまいの救急処置」 （Ａの1番目のセッションと併行） 講師 : 木村眞司 先生（札幌医科大学）
□めまいの分類* 回転性めまい（vertigo） * 動揺性（浮動性）めまい（light-headedness） * 失神型めまい（faintness） * 平衡障害（disequilibrium） □良性頭位性めまい（BPPV）とは * 体位変換によって誘発される回転性めまい･回旋性眼振 * 短い持続時間（1分程度まで） * 数秒程度の潜時 * 慣れの現象 * 病態（内耳卵円嚢の耳石が後半規管に迷入する説） |
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□BPPVに対する理学的療法 * ディックス・ホールパイクテスト（Dix-Hallpike testing） * エプリー（Epley）法 * ブラント・ダロフ法 □BPPVに対する薬物療法 <参考文献> ○木村眞司 : めまいの救急処置. JIM 9（9）801-805および817, 1999.
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ワークショップC 講師 : 佐藤 武 先生（佐賀大学）
□家庭医のための「うつ病」学習プログラム初級編 : うつ病の一般的な知識 * うつ病はよくみられる * うつ病は重要である * 診断は難しく、治療もうまくなされていない * うつ病のタイプ * 大うつ病の四つの特徴 * 特徴1＝抑うつ気分 * 特徴2＝性欲減退 * 特徴3＝からだの症状 * 特徴4＝こころの症状 * うつ病の三つの危険因子 * 危険因子1＝遺伝要因 * 危険因子2＝性格要因 * 危険因子3＝環境要因 * 大うつ病のDSM-Ⅳ診断基準 * 慢性うつ病（気分変調性障害） * 小うつ病（軽症のうつ病） * 診断が難しい要因 * 効果的なコミュニケーション: 三つの技術 * 患者さんへの心配り * 専門医への依頼 * 薬物療法のガイドライン * 服薬遵守をすすめるために * 三環系抗うつ薬 * SSRI・SNRIの利点 * SSRI・SNRIの中でどれを選択するか * 半減期・薬物相互作用・副作用 * 精神療法 * 心理社会的介入 * 気持ちの表現 * フォローアップ * 薬が効かない場合 □家庭医のための「うつ病」学習プログラム 中級編 : うつ病への薬物療法 * うつ病の治療選択 * 薬物療法のアルゴリズム * 副作用への対処 * 合併する不安／パニック * いつ投与を中止したらよいか * SSRI・SNRIの投与量は？ * SSRIの代謝経路は複雑？ * SNRIの位置付け * 併用注意 * 食事における注意 |
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□家庭医のための「うつ病」学習プログラム 上級編 : うつ病への精神療法 * 精神療法の分類（従来） * アメリカ精神医学と精神療法の未来 * 最近の精神療法の動向 * 「フロイト」と「ユング」の違い * 「ミルトン・エリクソン」から学べること * ロジャーズのクライエント中心療法とは * 解決志向ブリーフセラピー * フォーカシング * ナラティブ･セラピー * Neuro-Linguistic Programming （NLP） * Trans-personal psychology * 身体表現性障害（疼痛性障害）の精神療法の基本的指針 * 身体表現性障害（疼痛性障害）の中心的なテーマ * 難しい治療関係 * 分け与えられる力（Shared Power） * うつ病の精神療法では * うつ病の発展プロセスの理解 * うつ病に対するフロイトの理解 * 母子分離研究（喪失体験） * ベックによる認知療法 * 英国において家庭医に推奨されている精神療法とは * 解釈モデルの再構築（Re-attribution model） * Feeling understood * Broading the agenda * Making the link * Negotiating further treatment * 症例提示（47歳女性 帯状疱疹後疼痛） * 精神科医が家庭医に期待すること 〈 参考文献 〉 ○堀川直史、佐藤武、保坂隆: 身体疾患に伴う「抑うつ」を見逃さないために. 今月の治療 9（10）1059-1074, 2001. ○佐藤武: Q&Aうつ病はどんな病気で、どう治療したらよいのでしょうか. 今月の治療 9（10）1151-1155 2001. ○佐藤武、山田建志: PCDに必要な診断に関する知識:精神科医との連携. CURRENT THERAPY 18（7）18-22, 2000. ○佐藤武、山田建志: パニック･ディスオーダーとヒポコンドリー. 臨床成人病30（11）1426-1429, 2000. ○佐藤武: うつ状態. JIM 2（2）104-105, 1992.
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ワークショップD 講師 : 平本 力 先生（平本皮膚科医院）
□疾患の概念を把握し、なぜそのような皮疹を呈すかを考える* 例えば湿疹 * 肉眼しか観察手段を持たない頃は点状状態・多様性・掻痒を三徴として湿疹を概念 * 顕微鏡で表皮の細胞間浮腫（海綿状態）と判り海綿状態を条件として括った疾患の全体集合を湿疹とした * 湿疹三角 * 様々な部分集合（接触性皮膚炎／アトピー性皮膚炎／脂漏性湿疹／ビダール苔癬／貨幣状湿疹／自家感作性皮膚炎／皮脂欠乏性湿疹／うっ帯性湿疹／主婦手湿疹） * 余り集合が尋常性湿疹 * 代表的な皮膚疾患の基本概念を能動的に追及 * 多数の診断名を網羅して覚えていないことを悲観しなくて良い * 疾患を闇雲に想定し、合致するしないを重ねても診断は遠い * 皮膚疾患を平面画像ととらえ、写真集や症例を多くみて絵合わせに慣れれば、いずれ細かな診断ができるようになると考えては、いけない * 何が起こっているか好奇心を持って皮疹をみると意味が見えてくる |
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□まず、分布を診る * 全身性か局所性か／対称性か／列なるか／皮疹がそこにないことにも意味がある * 皮疹の責任因子や経路が内からか外からか * 中学生的な自由な発想が大切 □次に、個疹を診る * 色／大きさ／辺縁のようす／形 □問診は、皮疹を診てから * 主訴以外の問診は、検証の手段 * 皮疹こそが、正直で雄弁 □遠・近・考 * 遠くから分布をとらえて機序を想定 * 近づいて個疹を分析 * 問診で補いながら考える * いい加減な思いこみを捨てる * 理論的整合性を追求 □細分化された診断名を求めて落胆してはいけない □目次的な大項目分類ができることが目標 □是非ともKOH検査を習得する 〈 参考文献 〉 ○平本力（分担執筆）: コア・カリキュラム対応シリーズ : 診療の基本 編 金芳堂，京都 （近刊予定）. |
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ワークショップE 講師 : 高橋裕子先生（京都大学）
□禁煙外来における禁煙サポートプログラム現在禁煙外来では、次の二つのプログラムを利用できる * ニコチン依存に対してのニコチンパッチ（ＮＲＴ療法） * 心理的依存に対しての緻密なフォローと、双方向IT支援 □ニコチン代替療法（ニコチンパッチとニコチンガム） * ニコチンパッチ使用後のフォロー日程と方法の選択 2日目、1週目、2週目、4週目とフォローを重ねる 使い方の指導～体重対策・再喫煙防止へ * ニコチン血中濃度の緩やかな上昇＝ニコチン渇望の軽減と依存の治療に * ニコチンパッチ使用早期の禁煙失敗は薬剤使用量の不足 □心理的依存（条件反射） * 条件反射・心理的依存は長く続く * 心理的依存を乗り越える三つのポイント : 良いモデルが身近にあること : 逸脱から戻る術が必要時に提示される : 禁煙してよかった、禁煙を続けることが楽しいと思える状況をつくる → 医療機関のピンポイント支援では到底、支援の必要時に対応できない。 →ＩＴ支援の必要性 * 上記三つのポイントを兼ね備えたのがインターネット支援 □禁煙マラソン （http://www.kinen-marathon.org/） * 禁煙マラソンとは : 禁煙のためのIT利用長期プログラム : 高橋Drとその協力者によってボランティアで運営されてきた : 禁煙プログラム・教育プログラム・社会貢献プログラムから構成される * 禁煙マラソンの禁煙支援システム : Step1 開始 : Step2 継続 : Step3 卒煙 これらは、行動変容試論に基づいて緻密に組み立てられたプログラムであり、本質は「教育プログラム」＝禁煙支援の提供者となるべき教育を、1年にわたって受けること。支援する立場となって自己の禁煙を強化し、禁煙を楽しみながら継続する。 |
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*「継続コース」 ニコチンパッチ、ニコチンガムなど、他の方法で禁煙した人たちを受け入れる 1年のプログラム。毎月開催で、ＮＲＴの処方と同時に申し込むと効果的 □その他の禁煙支援 1）職域の禁煙 * 病院や医療機関の禁煙推進 病院や学校は禁煙が当たり前のエリア きちんとした分煙・禁煙化⇔喫煙率の低下 * 止めにくさを理解してすすめてゆく * 企業における喫煙対策（3年で社内禁煙を目指す） : ボトムアップ作戦 : トップを巻き込む作戦 : トップダウン作戦 * 喫煙対策は労災と現職死亡・休職の減少 * 分煙とは : 非喫煙者の健康被害をゼロにする : 禁煙支援の併用が必須 : 公共施設・学校・医療機関は分煙でなく禁煙が当然 * 空気環境に関する法律・ガイドライン 2）未成年の喫煙防止 * 「タバコは20歳になってから」の困る点 * かぐや姫の翁は喫煙者？一寸法師は喫煙者？ * 未成年禁煙外来から見える問題点 * 私たちにできること タバコ価格の値上げ・喫煙者を減らす・人生モデルとしての医師や教師の役割
○高橋裕子 : 簡単にできる禁煙指導ガイドブック：新・禁煙時代．ライフサイエンス･メディカ，2000. ○高橋裕子 : 禁煙支援ハンドブック．じほう，2000. ○高橋裕子 : こちら禁煙外来．新潮社，2001. ○高橋裕子 : 禁煙マラソン．カッパブックス知恵の森文庫，2002. |
| （WSの記録 ここまで） |
家庭医のためのCME 三重大学医学部総合診療部家庭医療学講演会（2002.4.9）から 講演1 : かかりつけ医に期待されるもの
講師: 佐野 潔 先生（ミシガン大学家庭医療学科臨床助教授）
講演2 : 大学総合診療と開業医の関連
講師: マイク フェターズ 先生（ミシガン大学家庭医療学科助教授）
GP＝FP
日本では『かかりつけ』『総合診療』といった言葉に明確な定義がないという．近年，全国の医学部・医科大学に総合診療部が誕生しているが，実際には各大学でかなりの隔たりがあるようである．総合診療という名のもとに家庭医療教育を行っている大学，総合内科を行っている大学などがあり，医学生や医師の中で総合診療という言葉がわかりにくくなつているのではないだろうか．海外ではGeneral Practice＝Family Practiceという概念が確立されているという． かかりつけ医への期待→家庭医 住民がかかりつけ医に期待することを具現化すると，かかりつけ医の目指す究極は『家庭医療の専門医』となる．家庭医療専門医とは，（1）全疾患の90％が一人で解決でき10％は臓器専門医の力を借り患者管理を行う，（2）グループ診療で夜間の対応も行う，（3）カウンセリングなども行う，（4）予防・健康教育・疾病教育も行う，（5）患者と長年の関係を築ける，（6）患者の擁護者となる，（7）老人であっても小児であっても妊婦であっても目の前の患者を診ることが出来る，などの幅広い資質を持った医師ということである．家庭医養成施設はその種を仕込み発芽させる役割を担う。そして現場で苗を育てる。 家庭医療的診療アプローチはどういうものか，例を挙げてわかりやすく説明された。 大学総合診療部と開業医との協力関係 大学病院には診療，教育，研究の3つの役割があり，開業医との協力関係もこれら3分野が満たされて初めて強固なものとなるとの主張で，それぞれの分野でどのような相互利益関係が結べるかを列挙された。中でも開業医が医学生・研修医の教育に参加し家庭医養成・家庭医療学発展に貢献することの重要性が強調された． あなたの専門医 患者にとって家庭医療専門医が身近に存在することがどれほど大きな支えになるであろうか．疾患だけではなく，その患者の精神面，家庭環境なども含めて総合的にその患者個人を診ていくことができる医師が現在求められているのではないだろうか． 講演を聴いて，私が印象的であったのは，『 Do you want a physician specialized in you ? 』（自分のことを一番理解してくれ家庭のことも考えてくれる医師は要りませんか？）という言葉であった． 日本でも患者が満足できる家庭医療を専門とする医師の必要性・重要性を感じている． 提供者: 三重大学医学部附属病院総合診療部 松田 明正
三重大学医学部講演会「医療専門職業人教育の未来」（2002.4.1）から
演題：The future of health professional education
講師：Ann Connor Jobe, M.D., M.S.N.（Mercer大学医学部長）
三重大学医学部附属病院と学部間交流協定を締結している米国，マーサ大学のJobe医学部長が4月1日に来学され，医療専門職業人教育の未来について講演された。マーサ大学は1982年にジョージア州内の医療サービス不足地域のプライマリーケア及びヘルスケアニーズに応えられるような専門医を養成することを目的として設立された大学である。今回の講演を通じてJobe医学部長は家庭医を育成することの重要性，そして家庭医として必要な要素である6C'sについて強調されていたのでそのことについて紹介したい。 1．アメリカでなぜ家庭医及び家庭医養成教育が重要なのか？ 2．家庭医として必要な要素である6C'sについて Communication：人間には2つの耳があるのに対し1つしか口がないということを話され，これが聞くと話すということの割合であるべきだと説明された。そして家庭医として病気に対する患者さんの展望や患者さんの話に耳を傾けることの大切さを強調された。 Collaboration：「私たちのうちの1人も，私たち全員より賢いものはいない」というケン・ブランチャードの言葉を引用し他の専門職と協調する事の大切さを述べられた。 Competency：地域の中で家庭医として存在するからには異文化，精神性，終末期ケア，統合医学，健康対策，情報管理などに幅広い分野に対する的確な知識や技能を持つことの必要性を述べられた。 Commitment：良い家庭医になるためには地域に住む人の必要性に応じた医療を提供し続けなくてはいけない。人々が本当に必要としているものを提供していくことで人々の中に募っている医療に対する不信感を減らしていく事ができるという。そしてこの役割が家庭医にはあると強調された。 今回の講演は，以上のような家庭医のあるべき姿や家庭医の存在意義についての講演であった。
提供者 : 三重大学医学部附属病院総合診療部 西園寺真妃
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家庭医療学研究会世話人会議事録 （03/24/2002）
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議 題
（世話人会議事録 ここまで） |
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ワーキンググループ委員を 公募しています |
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当研究会には現在，以下の8つのワーキンググループが設置されています。
9）を担当してくださっている武田伸二先生から、ワーキンググループ委員を募集する案内をいただきました。 |
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ワークショップの企画を手伝っていただけませんか。 武田伸二 東町ファミリークリニック |
家庭医療学研究会では、家庭医療に興味のある学生や研修医を対象に夏期セミナーを開催します。多数の参加をお待ちしています。
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| 事務局からのお知らせ |  |
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メーリングリストの加入について |
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入会手続きについて 会費納入のお願い 異動届をしてください 〒514-8507 三重県津市江戸橋2-174 三重大学医学部附属病院 総合診療部内 電話 059-231-5290（総合診療部） FAX 059-232-7880（家庭医療学研究会専用） E-mail jafm@clin.medic.mie-u.ac.jp ホームページ http://www.medic.mie-u.ac.jp/jafm/ |
編 集 後 期 この春は桜が早かったですね。札幌も、例年よりも早く花の季節が始まっています。
今年も大盛況だった、3月のワークショップの記録をお届けします。会報にどのような形で記録を載せるのが適当か、編集者の悩みのタネです。参加できなかった会員の皆様に少しでも参考になるよう努力しますので、感想をお聞かせください。講師の先生方、担当世話人の武田伸二先生、お手伝いくださった皆様、お世話になりました！ |
| 発行所 : 家庭医療学研究会事務局 編集担当世話人 : 大滝純司 〒060-8648 札幌市北区北14条西5丁目 北大病院 総合診療部 E-mail jotaki@med.hokudai.ac.jp |
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