プログラム 敬称略 《8／3（金）》 アイスブレイク 講演 「家庭医の現在と未来 〜マクロ未来予想図〜」 ［講演者］ 岡田唯男（シェイディサイド病院 : 米国ピッツバーグ） 佐野潔（ミシガン大学） 木澤義之（筑波メディカルセンター病院） 伴信太郎（名古屋大学） 木戸友幸（木戸医院） 夕食&懇談会 《8／4（土）》 ワークショップ 「家庭医に必要な臨床能力 1」 ［学習テーマとコーディネーター］ A. 小外科実習 : 横谷省治（三重大学） B. 身体診察法 : 鈴木富雄（名古屋大学） C. EBM : 吉村学（久瀬村診療所） D. 在宅ケアの視点からのケアマネジメント : 末廣満彦（奈義ファミリークリニック） 昼食 ワークショップ 「家庭医に必要な臨床能力 2」 E. 小外科実習 : 横谷省治（三重大学） F. 医療面接 : 矢部正浩（日本原病院） G. 症例へのアプローチ : 鈴木将玄（筑波メディカルセンター病院） H. 家族志向のケア : 原田唯成（筑波メディカルセンター病院） ワークショップ 「家庭医に必要な臨床能力 3」 I. 身体診察 : 鈴木富雄（名古屋大学） J. 症例へのアプローチ : 鈴木将玄（筑波メディカルセンター病院） K. EBM : 吉村学（久瀬村診療所） L. 医療倫理 : 山田健志（都立豊島病院） 講師の為のセッション 「医学教育学から家庭医は何を学ぶことができるか？」 藤沼康樹（北部東京家庭医療学センター） バスで移動 夕食&懇親会 《8／5（日）》 モーニングセッション 「家庭医になるために 〜ミクロ近未来予想図〜」 1） シンポジウム ［司会］ 土田正一郎（倶知安厚生病院） ［パネリスト］ 中村明澄（東京医療センター） 平山陽子（王子生協病院） 松川哲也（名古屋大学6年） 伊藤 淳（横浜市大5年） 2） フロアディスカッション [グループ毎のテーマ] 家庭医とは，家庭医に必要な臨床能力とは？／日本で求められている家庭医の役割とは？／家庭医が日本に定着するために何が必要か？／家庭医になるために，学生時代にどんな勉強をしたらよいか？／家庭医療を学ぶために必要な卒前教育カリキュラムとは？／家庭医となるために，どのような卒後初期研修を受けたらよいか？／家庭医になるための研修の仕方について／家庭医を目指すうえでの不安は？ 3） 総括 学生･研修医部会について 記念撮影 バスで移動 解散

　今年の夏期セミナーは，昨年に引き続き，つくば市で開催されました。昨年から学生・研修医部会が運営にかかわるようになりましたが，今年は世話人の前野哲博先生（筑波大学）の指導のもと，学生・研修医部会が企画から実施まで中心になって運営しました。講師も含めて約120名の，活気に満ちたセミナーが，「つくば国際会議場」「旭屋ホテル」「国民宿舎つくばね」の三つの施設を使って，二泊三日の日程で行われました。 プログラム（左記）に沿って，参加者から寄せられたレポートの中から抜粋して，セミナーの様子を紹介します。

（佐野先生の講演について）
佐野先生には家庭医療学の目指すべき方向性を教えていただいた。日本国内での家庭医の位置付けが広く浅くの，ふるいわけ屋になってしまう傾向があること，そして日本の内科医の弱点について言及され，思わず眼の醒める想いがしたと同時に家庭医療学が立派な専門分野であること，そして広く深い知識が要求されること，その知識の習得のために研修医の頃に出来るだけ多くの科を経験しておくべきであることに気付かされた。

（木澤先生の講演について）
他の先生方とは違い，木澤先生が日本でどのように総合診療を志してこられたのかの，正直なお話がとても面白く，また私にとっては現実的だったので良かったと思います。木澤先生が直接筑波メディカルセンター院長先生に打診されたことや，カナダ留学のお話などはとても大胆に感じられて楽しかったです。　また，家庭との両立の難しさは，多くの人にとって避けられない問題だと思いますので，その辺にも触れられていたことが良かったと思います。

（伴先生の講演について）
「1つの専門領域でも，それを究めるのに一生かかっても足りないくらいなのに，何もかも扱うようなプライマリ・ケア医の存在などあり得ない」「どの専門領域でも，ある程度の臨床経験を積めば，プライマリ・ケア医は十分できるようになる」といった，プライマリ・ケア医を目指そうとするときに，それを躊躇させるような外野の意見，ときには自分自身で作り出してしまう泥沼があるのですが，『プライマリ・ケアとは』という内容で，その誤解が解けてよかったです。

（木戸先生の講演について）
超有名な木戸先生に会えて光栄でした。家庭医療といえばアメリカ，みたいな図式に不満な私はフランスの話がとても新鮮でした。（別にアメリカの家庭医療が悪いわけではなく，むしろ素晴らしいものですが） ／ この分野に進むことを考えたとき，中小病院や診療所とともに開業も少しは考えています。木戸先生のご講演は今回のご講演の中で唯一開業医の先生ということでとても興味深かったです。先生の病院にはたくさん学生の実習も来るということですが，やはりそれは学生にとってももちろん大切なんですが，逆に病院側も刺激や元気をたくさんもらえると思います。将来，どんな形で家庭医療に携わっているか分かりませんが，学生にたくさん実習にきてもらえるような雰囲気作りというのはきっと患者さんのためにもなるのではないかと思います。

身体診察法
研修医になってからは，身体診察を教えてもらう機会も無く，不安を感じながら診察してました。時間が無く，頭頚部だけでしたが，細かいところまで指導してもらえました。耳鏡の使い方では，先生のお耳をお借りしてありがとうございました。痛くしてすいません。内科の先生で眼底鏡使っている人は見たことが無く，眼科で眼底鏡の使い方を習得しようとしましたが，間接式のものしか使っていませんでした。眼底鏡の使用法，見方を教えてもらえてよかったです。

EBM
論文の批判的な読み方・最後のチェックリストが良かったと思います。事前に資料が配られていたのも良かったと思います。また，いままでEBMを難しく考えていたものが，日頃の自分の疑問を明確にして，それを解決していくことから，EBMって始まるのかもしれないと思いました。そして，疑問を解決する上で，どの資料を使うかは，私たちにとって大切な問題ですが，その資料の信頼性をどのように評価するかなどの説明が身近（イヤーノートが選択肢の中に入っているなど）でよかったと思います。

在宅ケアの視点からのケアマネジメント
ケアマネージャーのロールプレイを通して疑似体験できたことは非常にためになりました。医師になるために精一杯だった学生時代や病院での仕事を覚えるのに精一杯だった1年目の頃にも在宅ケアについて体験していたのですが，少し余裕が持てるようになったからでしょうか，患者さんが何で困っているのかを真剣に考えるようになってきたと感じています。しかし，在宅ケアサービス，補助器具，費用の算定など，具体的なことを何も知らなかったために，うまくマネジメントができなかったので反省しています。

医療面接
ロールプレイが終わった時には医療面接は難しい…と思ってしまい自分のインタビューに対しもどかしい思いがいっぱいだった。しかしその後の「まとめ」で，医療面接で大事な事を教えていただき，安心した。大事なのは患者さんのことを本当に考えて傾聴，共感する事，あとは患者さんが答えやすい質問法やパラフレーズ,サマライズになれていくこと。質問には返事を急がず，なぜその質問が出てきたかについてさぐる，など。インタビューの教科書にも書いてあったことだが，実際にロールプレイをしてからお話を聞くとずっと心に残るようだ。あらためてトレーニングの大切さが分かった。

症例へのアプローチ
症例検討であるが，これはいつも学びたいと思っているのだが，考え方の流れをうまく作って頂ける指導医がいないと，現実にはうまく学べないと今までの学生達での学習で切に思っていて，今回しっかり学びたいと考えていたため，小外科と共に，楽しみにしていたセッションであった。「頭痛」という症候をいくつもの症例で考えていくという，このスタイルは新鮮なもので，非常に興味深く参加することが出来た。なにか，今後同じような形で，学習していく方法が無いかと思っている。

家族志向のケア
大学病院での実習では家族について医師が記入するのは家族歴，即ち家族の病歴のみでしたし，看護婦さんでさえ簡単な家系図・同居人・キーパーソンを記入しているだけでした。しかし，患者さんは確かに病気の治療に来ているのだけれどもそれだけでは患者さんのニーズに対応しきれないのが現状だと思います。特に診療所や一般の病院では，身体の病気を治療する時でも患者さんによって異なっている家族背景・生活背景・社会背景を考慮して治療していく必要性を感じました。実際に詳しく家系図を書いていくことで患者さんの家族背景がずいぶんと認識しやすくなるのに驚きました。また，年齢相応のライフサイクルのステージと実際の段階とのずれという観点で見ることにより，患者さん・ご家族の心理的背景がずいぶん類推しやすくなるのが分かりました。

医療倫理
日常の診療の中に，このようなdifficultなbackgroundをもった患者さんがまぎれているのだということを常に忘れずにいようと思いました。大学の実習では病気だけをみてしまい，退院後その患者さんがどのような生活を送るのか等backgroundに触れる機会があまりないように思います。病気の原因がそこにあるかもしれないのに！ところで医療倫理というテーマから「脳死と臓器移植」のような問題についてディスカッションをすると思っていました。良い意味でその期待を裏切った内容でした。身近なところに医療倫理は存在していて，医師がそれに気付かなければ患者さんが身体的・精神的健康になれないこともあるのだということを学びました。

家庭医のためのCME

Walter LC et al. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization JAMA 285; 2987-2994, 2001

研究方法
70歳以上で，急性疾患のために入院となった，以下の患者群
　（1） 大学病院の総合病棟の患者群 : 1495人（平均年齢81歳，女性61％）
　（2） 地域の関連病院の患者群 : 1427人（平均年齢79歳，女性61％）
（1）の患者群のデータから，臨床予測指針を構築し，（2）の患者群において，その妥当性，再現性を確認するという前向きコホート研究

コメント
　 臨床予測指針とは，病歴，身体診察の所見，又は簡単に得られる検査所見を基に，個々の患者の診断，予後，治療の反応性の予測をある程度可能とするひとつの「道具」である。この研究では，急性疾患で入院となった老年患者の退院一年後の死亡率を予測するための指針を提示している。研究方法もしっかりしたものであるので，結果の妥当性は高いと考えるが，実際の診療で，個々の患者の予後を予測する際に，患者のその他の特徴や臨床医としての直感も無視できないことは言うまでもない。又，予後についての情報を患者にいかにうまく伝えるかも今後の課題である。

提供者 : 名古屋大学総合診療部　向原　圭（むこうはら　けい）

　IR McWhinneyらにより提示された家庭医療学の臨床方法論であるPatient-centered method（PCM）を学び実践で使用するにあたっては，抽象的な理解のみに止まらず，具体的な方法論を展開する必要がある。つまり，実際に使って，ある問題を解決するようなものでなければならない。
　その中で，一番のポイントとなるのはPCMStep1の＜illness＞つまり，患者がある疾患を持って受診する際に直接的に「診療所に行ってみよう」と思った動機＜reason for visit＞の部分である。頭痛があっても診療所に行かずそのまま我慢する人，行って薬をもらおうとする人がいるわけだが，その行動の違いを説明するのがこの＜reason for visit＞に他ならない。
　この＜reason for visit＞つまりillnessに焦点を当ててStep2やStep3に進むことがPCM実践の核心である。
　そこで「患者のillnessを探る」ための方法論8つをまとめてみた。

I．解釈モデル
　ある症状に対して患者が持つ独自の説明体系，文脈。「人は物語化する動物である」という言葉がその重要性を物語る。医師が持つ説明体系（原因，病態生理，治療，予後など）と異なる場合も多く，Step3の＜common ground＞を形成する際には非常に有効な手段となる。慢性疾患を持つ患者には特に有効。Open-ended questionにて患者に自由に語ってもらう。「こんなことをしゃべって馬鹿にされないかな」という気持ちにさせず，真摯に傾聴する姿勢が有効。
II．背景の感情
　言葉に現れないnon-verbalな態度から推察する怒り，いらいら，恐れなどの感情。言語的コミュニケーションがうまく成立しないような場合（言葉の空回りなど）にその背後に隠れていることがある。直接的に「今，少しイライラしていますか」と焦点を当てることで患者の言語化を促す。
III．Illness narratives
　 いわゆる「病いの語り」。Ｉの解釈モデルがある症状や疾患についての患者の説明体系であるのに対して，illness narrativesは「病が本人の人生の中でどう位置づけられているか？」についての本人が持つ物語である。慢性疾患を抱える患者には非常に有効。 　「○○病はあなたにとってどんな病気なんですか」と直接質問していく。
IV．家族図
　family systemの枠組みから問題を分析する手法。あらゆる問題（minor diseaseも）に対して非常に有効。ある問題に行き詰まったときなど，浮間では「困ったときの家族図」というほど。ただ，漠然と家族図を書くのでは不十分で，常に「このFamily modelではどのような問題を抱えているだろうか」という姿勢が必要。その際にはfamily life cycleに関する知識が必須となる。
V．日常生活への影響
　 病気が日常生活に与える影響。具体的には，仕事・学校・家事・趣味など。
VI．Life History
　 ある疾患を患った時期に関わらず，生まれてからこれまでの人生全体を振り返る作業。転居・結婚・就職・退職・病の罹患などなどあらゆる転帰にスポットを当てる。ただ，生まれてからの流れを順を追っていくのは大変であり，「今まで生きていて一番嬉しかったことは？」「今まで生きていて悲しかったことは？」と質問し，回答を促していく。ターミナルケア・在宅医療・神経難病の患者などには非常に有効。筆者らは「minor tranquilizerより有効！」と思っている。
VII．回想法
　言葉ではなく，過去を想起するものによって振り返りを図る方法。家にあるアルバムを取りだしてもらって，一緒に見ながら過去を振り返っていく作業。筆者らは，初診の在宅患者の場合は必ずアルバムを見ることにしている。
VIII．Salutogenesis
　対応する言葉はPathogenesis。従来の医療，つまりPathogenesisのパラダイムは病気にはある原因があり，その病気を取り除くことで健康が得られるという捉え方であった。Salutogenesisは逆に「健康」であるためにも何らかの原因が存在するという考え方である。例えば，不可逆な障害を背負う中で健康を増進させようとするリハビリテーション医学，死を前提とした中で残る生に希望を見出すターミナルケア，そして慢性疾患とつき合いながら人生を楽しむことを支援していく家庭医療の三つの分野が医療界の中でこのパラダイムを必要としている。健康であるための原因，つまりpersonal health resourceは具体的には趣味であったり，一番大切にしている価値観，「座右の銘」であることが多い。そのような話題が見つかれば，積極的にその部分を援助しmotivationを高める努力を行うことで，その人の健康を高めていく。

提供者 : 北海道家庭医療学センター 草場鉄周，北部東京家庭医療学センター 藤沼康樹

家庭医療学研究会世話人会議事録　（08/04/2001）

編 集 後 期

　皆さまお元気でいらっしゃいますか。会報の43号をお届けします。今年も盛り上がった，つくばでの夏期セミナーの報告をどうぞお読みください。家庭医になりたいという学生・研修医は，確実に増えているようですね。スタッフの皆さん，講師の皆さん，そして全国から集まった学生・研修医の皆さん，どうもありがとうございました。
　今回から，生涯学習（CME）の企画を始めてみました。「うちではこんなこと勉強してますよ!!」という情報を，ぜひお寄せください。今回の情報も，思わず「なるほど〜」と思いませんか？
　飛躍期を迎えつつある，この研究会の様子を反映して，世話人会では数多くの議題が話し合われています。より開かれた研究会にするための検討も始まっています。今は世話人でない方も，もう少ししたら，世話人になっていただくかもしれません。今後の研究会を考えていくためにも，議事録を御覧ください。
　皆様からのご意見や御要望をお待ちしています。