東町ファミリークリニック 武田伸二

　3月17・18日に名古屋で第9回家庭医の生涯教育ためのワークショップが開催されました。今年は糖尿病教育、禁煙指導、外来で診る整形外科疾患をテーマに、坂根直樹先生、高橋裕子先生、梶原敏英先生を迎え、講師を含めて総勢95名（学生アルバイト2名を含む）の参加がありました。参加者は幅広い年齢層でしたが、例年に比べると若手の先生方が数多く参加されました。ユニークで素晴らしい講師の先生方のおかげで、とっても熱気にあふれた楽しいワークショップになりました。ただワークショップにしては人数が多すぎるとのご意見も聞かれ、今後どのように運営してゆくかが、課題として残りました。参加人数が増え、多様なニーズに応えるために、今後の企画･運営を複数で進める時期にきていると思われます。

各ワークショップについて参加者からの報告

講師 : 京都府立医大 坂根直樹先生
報告 : 杉山病院 北西史直

　初日の3セッションは「外来で楽しくできる糖尿病教育の実践」と題して神戸大学の坂根直樹先生を講師として行われた。
　会場はあらかじめ4人1組の座席に配置されており、最初から最後までスモールグループディスカッションもしくはロールプレイングが中心であった
　まずは自己紹介を兼ねた自分の好きな食べ物ベスト3のディスカッションを通して、人は食べ物の話をするといきいきとすることを気付かせ、知識があることが行動変容にむすびつくかというディスカッションで、知識だけでは行動変容にはつながらないことを再確認し、自分の健康診断の値をお互いに紹介することで、いかに医療従業者でも検査の値を覚えていないかを気付かせるというように、終始話し合いの中から患者教育の難しさを認識させられていった。
　こういった感じでワークショップは進んでいったが、合間合間に坂根先生は患者教育のコツを教えてくださった。以下にそれを羅列してみる。
　血糖の正常値を硬貨を用いて覚えさせる。（100円玉1個に10円玉1個で110。さらに10円玉1個、5円玉1個、1円玉1個を加えて126。）
　グリコヘモグロビンの値はそれに30を加え体温をイメージする。（37℃でちょっと熱、38℃で高熱、39℃で入院が必要な熱。）
　患者さんの言い訳が多いと指導がうまくいっていない証拠である。
　腹8分目とは朝食が待ち遠しく感じたぐらいに夕食を抑えることである。
　望ましくない習慣に対して、頭ごなしに否定しない。まずはその悪習慣のメリットを話し合い、話しをふくらまし、次にその習慣を変えることでどういうメリットがあるかを尋ねる。そして以上を要約し、その習慣を変えるか変えないかを尋ねるという方法をとる。
　ウォーキングなどの体験学習も効果的である。
　糖尿病にはステージがあり（先生は駅に例えられた）、それぞれ指導法が違うが、どの段階でもきちっとした指導が必要である。
　合併症はし（神経）、め（眼）、じ（腎臓）と覚える。
　延命や目先の血糖値、合併症の予防が目的ではなく、豊かな人生をおくることが目的である。目的、ゴールを定めると人は努力しやすい。
　いわゆる無関心期の患者さんに対し、例えば、残った賞味期限のせまった3つのまんじゅうをどうするか（ゴミ箱に捨てるか、胃袋に捨てるか）を聞くことによって本音を引きだすことがポイントである。
　インスリン注射のイメージを変えなければいけない。
　などなど1時間半×3の間、一瞬も飽きること無くあっという間に時間がすぎた。私は以前メーリングリストで日本の医学校の患者教育、行動医学の教育が不足していることを申し上げた。初診患者の医療面接のみならず。こういった患者教育法も医学教育の過程で習得するべき方法であると感じた。特に我々プライマリケア医にとっては。
　私は最近、間食が減り、よく歩くようになったような気がする。坂根マジックによる影響であろうか。

講師 : 大和高田市立病院 高橋裕子先生
報告 : 古川民主病院 松井直樹

● 目的
　喫煙者の禁煙に関する意識にはさまざまな段階がある。その中で禁煙に対し無関心な人へのアプローチの方法は最も困難でかつ重要なものであるが、今回は時間の関係から禁煙の意志がある人への対策に絞って話を進める。
● よくある誤解
　実際に禁煙支援をしようとすると、さまざまな喫煙者の誤解に遭遇する。医療者として、正しい知識の啓発は禁煙支援においても必要と考える。
＜よくある誤解1＞
「軽いタバコにしているから体への害は少ないはず」
⇒ 軽いタバコでも健康への影響は軽減しないことが最近の研究で判明しつつある。
＜解説＞
□ 表示のニコチン量は機械で吸い込んだ煙を測定したもので、実際に人が吸入する量の1/2〜1/4くらいしか吸引されておらず過小評価されている。
□ フィルターの横の穴から空気が入り薄まる仕組みになっているがここはちょうど唇などで覆う場所である。
□ ニコチンがいつもより少ないと感じた場合、意識せずして深く吸いこむなど、吸収するニコチン量を調整してしまうメカニズムが働く。
こういったことが複合的に働く結果、血中のニコチン濃度は低下していないどころかかえって高くなっている場合がある。
＜よくある誤解2＞
「私の祖父はタバコを吸ってたが90才まで元気だった」
⇒ 同じ寿命と人生が自分にも約束されていると思って安心するのは早計。
＜解説＞
□ 紙巻タバコが普及する以前（1960年代まで）の喫煙者はキセルタバコなどであり、タバコの消費量としては現在と比較にならないほど少なかった。従って消費量にある程度比例する肺ガンなども発生が少なかった。
□ クローン人間でない限り同じ遺伝子ではない
＜よくある誤解3＞
「換気扇の下で吸っている」「外で吸っている（蛍族）」
⇒換気扇は喫煙者が思っているほど有効ではない。
蛍族でも周囲への影響を皆無にできない。
＜解説＞
□ 換気扇はフードを床上1mまでつけて、その中に手もタバコも入れるようにしないと副流煙は部屋に拡散してしまう。
□ 外で吸っても、呼気がきれいになるには1〜2時間かかるので、吸ってすぐ家の中に入るのでは毒ガスを吐いているようなもの。
●ニコチン依存
　タバコをやめられない原因は、・ニコチン依存と・条件反射であるが、条件反射の場合でもニコチンパッチが効果あることがあり、条件反射も、ニコチン依存がベースにある可能性がある。
　ニコチン依存度の程度は次のふたつの質問で推定するのが実際的である。
□ 一日喫煙本数
□ 起床後1本目を吸うまでの時間
⇒ 1時間以内に吸う人はニコチン代替療法が有効でありかつ必要。
　禁煙意欲のない（動機付けができていない）人でも禁煙方法に関心がある場合があり、禁煙をすすめる手法としてもニコチン代替療法（特にニコチンパッチの効果）の話は欠かせない。
● ニコチン代替療法
　低濃度のニコチンを経皮や経口腔粘膜によって持続的に補給することで喫煙要求を感じる頻度をへらす。
　ニコチン代替療法剤としてニコチンガムとニコチンパッチのふたつの剤形があるが、効果や使いやすさの点から、ニコチンパッチがファーストチョイスとなる。ニコチンガムはニコチンパッチに比べ、使用方法によっては比較的急激に血中ニコチン濃度を上げることが可能で、ニコチンガム依存を生じることもある。一般的にガムとパッチの併用はしないが、専門医によっては併用しているところもある。
　ニコチンパッチの標準的な使用方法は、大4週、中2週、小2週となっているが、体格の小さい人、未成年は小さめのパッチから開始するなど、一日喫煙本数や体格により、最初の使用量を調節する。一日喫煙本数25本以上の人は初期使用量は大1枚では足りない印象を持つことも多く、多めの初期量を設定することもある。
　ニコチンのover doseは実際には起こりにくく、起こっても軽い症状で、剥がして水洗いすればよい。
over doseが起こる場合は、
□ パッチ使用中の喫煙
□ 禁煙前の吸い納めの影響
□ 夜間のニコチン過量（老人、小柄な人に多く、胸苦しいなど）がほとんどである。
　パッチの減量時期は、本人に判断してもらっている。半数は1ヶ月で終了している。また、自分で切るなど細かい調整をしている人もいる。（断面の皮膚のかぶれ、放出量が不正確になるなど、切断は推奨できない）
　心筋梗塞急性期、妊娠中など、禁忌となっている疾患があるが、タバコを吸うよりは有害性は少ない。
　ニコチンパッチによるかぶれや条件反射への対処もしっかりおこなう。
　禁煙開始後2，3日目に必ず連絡をとり、パッチの使い方などに対応している。
　タバコを吸いながらパッチを使用している場合は、パッチ使用を一旦中止し、1ヶ月の猶予を与え仕切り直しをしている。しかし、2回目は初回より多めに薬が必要になることが多く、そのことを初めに説明して喫煙しないように促す。つまりこの治療は一発勝負と考えて、一度使い始めたら終了まで一気に行くようにした方がよい。
● そのほかの禁煙導入に際しての注意
＜体重増加＞
　標準的に、禁煙して2kgくらい体重が増える人が多い。禁煙と同時に減量も行う場合（割と簡単に禁煙の導入ができた人に）と、禁煙後減量を行う場合（禁煙が大変な人など）がある。
＜飲酒＞
　禁煙開始後飲酒量が増えることがあるが、2〜4週がピークでその後元に戻る。
● 再喫煙
　再喫煙は禁煙の大きな問題である。ちょっと1本という気持ちでの一口が容易に再喫煙につながることが多い。
　サポートなしで禁煙した場合、禁煙した人の70〜80％は1年後には再喫煙してしまうという統計がある。
＜再喫煙の予防＞
□ 起こりうることの予告と予防
（禁煙の成功者から経験を聞く、医療従事者が伝える等）
□ 逸脱したとき、すぐに戻る働きかけ
（これは家族の協力が適する）
□ 禁煙してよかった、禁煙を続けることが楽しいと思える状況
⇒この3つを兼ねそろえ、禁煙維持のプログラムとしても注目されているのが禁煙マラソンのプログラム
● 禁煙マラソンプログラム
　「禁煙マラソン」は吸いたくなったときに、メールをやりとりしたり、医学的アドバイスを貰えるといった禁煙の導入プログラムに引き続き禁煙維持のプログラムが1年間にわたり実施されるボランティアの禁煙支援システムである（高橋もスタッフもすべてボランティア）。
　再喫煙が起こるのは圧倒的に禁煙開始後1年以内であり、その期間を禁煙維持するための有効なプログラムが世界中で求められている現状で、禁煙マラソンの禁煙維持プログラムはかなり注目を浴びている。
　禁煙維持のプログラムは次の3つからなる
□ メーリングリスト、掲示板、チャットなどによるネットを利用した情報交換と報告システム
⇒ 起こりうることの予告と予防（先輩卒業生や同期の禁煙の状況がよいモデルを提供する。そしてそれに加え、逸脱したとき、すぐに戻る働きかけとしても非常に有効
□ 卒業式をはじめとする各種催しの開催
⇒ オフラインでの関係強化による禁煙の維持（あの暖かい雰囲気からはずれたくないから禁煙を続行する、など禁煙してよかった、禁煙を続けることが楽しいと思える状況を作る）
□ 禁煙アドバイザー育成講習など教育をへて次回以降の禁煙マラソンでの支援を担当することで、他者の禁煙の続行を支援するにはどうしたらよいかという飛躍的に大きな観点で禁煙を見ることを促す。さらに担当制の導入によって担当した禁煙志願者の禁煙を導入後半年にわたり支援するシステムを通じ1年の禁煙達成を容易にする
　さらに禁煙マラソンでは1000人の卒業生のうち100名近くがスタッフとしてそれぞれの職業特性を生かして禁煙マラソンの運営のボランティアに自発的に参加している。インターネットでのボランティア事業として禁煙マラソンの運営がうまく動いているのは、こういった卒業生ボランティアの力に負うところが非常に大きい。
● 禁煙の向こうに　タバコをやめるということは単に健康の問題を越えた奥の深い行動となりうる。禁煙の過程は自分を見つめ直す機会にもなり、禁煙支援する側も貴重な経験を共有しうる。
　精神疾患がある人は、禁煙指導は難しい。とくにうつ症状の出現には注意が必要で、精神科との併診をすすめる。
　禁煙に限らず、自分にとって困難な出来事を乗り越えるには人と人とのつながりが大きな力を持つ。私たちはそのつながりを作り出す立場にある。

　以上が講演の内容です。当日、禁煙の話を初めて聞く人は圧倒されたのではないでしょうか。日常診療で禁煙指導をしている医師にも、講演会ならではの活字にできないような話がたくさん聞けたことは大きな収穫だったと思います。特に禁煙事例の話には感動しました。知識を得ただけでなく、参加した医師にとって大きな動機付けとなる機会であったと思います。

ワークショップ5，6
外来でよく使う整形外科診察技法のポイント

講師 : 梶原クリニック 梶原敏英先生
報告 : 日本原病院 矢部正浩

　2日目の後半には、梶原クリニックの梶原敏英先生より、「外来でよく使う整形外科診察技法のポイント」という題で3時間に渡り御講演いただきました。腰・背部痛、頚部痛、膝の痛み、手の痛み、肩の痛み、股関節痛、足部の痛み、アキレス腱の痛み、肘の痛みに分けて鑑別すべき疾患や病歴や指針のポイント、治療法の要点などをお話しされました。その中で強調されていたことについて述べます。
　まず腰・背部痛については、高齢者の改善しない頑固な腰背部痛は転移性骨腫瘍が原因のことがあるため、腰椎Ｘ線でpedicle sign（椎弓根消失）や骨硬化性変化、骨融解性変化などに注意し、必要であれば腰椎MRIを撮像することが望ましいと言われていました。このような患者ではドクターショッピングをしていることが多いが見逃されてしまっていること、仙腸関節に転移して左右差のある圧痛を認めることなども言及していました。高齢者の転倒・しりもち後の腰背部痛では脊椎圧迫骨折と大腿骨頸部骨折を疑うが、脊椎圧迫骨折は第12胸椎〜第1腰椎が好発部位なので腰椎Ｘ線だけではなく、第11〜12胸椎を中心にＸ線を撮影した方がよいようです。また大腿骨頸部骨折は腰痛を主訴としたり、大腿骨頸部内側骨折では骨折した骨が大体骨頭にくい込んだ状態となるため、患者が歩いて受診することもあるので注意が必要です。小児の腰痛は一般に腰筋の疲労性腰痛ですが、スポーツを積極的にしている場合は腰椎分離（すべり）症や手術を要することの多い腰椎椎間板ヘルニア、稀だが骨粗鬆症を小児に認めた場合は白血病などを疑う必要があることも述べていました。
　頚部痛では手のしびれや疼痛、巧緻障害などの神経障害を伴う頚部痛では頚髄の圧迫や頚髄腫瘍、肺尖部腫瘍などが原因のこともあるため要注意であること、肩甲骨周辺の疼痛のほとんどは頚椎由来であること、可動域が良好な肩の疼痛は頚椎由来であること（肩の痛みの90％以上は頚椎由来）、神経症状の強い急性期の頚椎症などでは内服ステロイドが有効であることなどについて言及されていました。
　膝の痛みについては、高齢者ではほとんどが変形性膝関節症であると言われていました。小児の悪性骨腫瘍の80％が膝関節周辺に生じるため、小児の膝の痛みでは発育痛と同時に常に悪性骨腫瘍を疑い、Ｘ線を撮影することの重要性を述べておりました。また小児の股関節疾患で閉鎖神経が膝内側に分布するため、小児の膝周囲の痛みでは股関節疾患も疑うことも必要です。小児は1歳半まではＯ脚、その後はＸ脚に移行し4歳をピークに正常脚に自然矯正されるが、2歳以降までＯ脚が残存する場合はBlount病が疑われ専門医の治療が必要となるそうです。また化膿性関節炎の99％は医原性で90％に何らかの後遺症が残るため、関節穿刺や関節内注射では厳重な消毒・清潔操作が重要であることを強調されていました。小児で非外傷性の関節血腫がみられた場合（穿刺で血性関節液が吸引される）には血液疾患を疑うことが必要です。
　股関節疾患としては、小児検診で先天性股関節脱臼の見逃しが問題となっており、身体所見としては下肢長差を判断するAllis signが重要であること、Ｘ線を撮影する場合は骨頭が形成される生後4ヶ月目にすることなどを述べられました。
　診療のセッティングが一人一人異なるため今回の内容を全て生かすことは難しいかもしれませんが、日常診療において非常に参考となる内容でした。