機器や技術の進歩により、いろいろな病気に対し内視鏡を用いて、体への負担を少なくする形での手術が行われるようになってきています。私たち女性診療科・女性外科の領域では、腹腔鏡を用いて子宮や卵巣の手術を行う腹腔鏡下手術と子宮鏡を用いて子宮内の病気に対して行う子宮鏡下手術とがこれに該当します。

　従来これらの手術は開腹（おなかを切ること）して行っていました。この場合、通常10 cm以上にわたり下腹部を切開します。おなかに傷が残るという美容上の問題だけでなく、術後の回復に時間がかかること、術後の癒着によって不妊症となったりすることが問題でした。そこで、腹腔鏡という直径が1cm程の内視鏡システムを用いて、より小さい切開で同様の手術をする方法が開発されました。この方法では創が小さいため、術後の疼痛が少なく回復も早いという利点があります。また、術創も見た目にきれいで、特に傷がケロイド状になり易い人には望ましいと思われます。さらに、おなかの中の癒着もできにくいといわれています。一方で、高い技術を要するため、一定以上の技術レベルをもたない施設では行われていません。

　一方、病変が子宮の内部(内腔)に限局していて、サイズや数の面からみて手術操作が可能と考えられる場合、子宮鏡手術の対象となります。子宮鏡とは、経腟的に子宮内腔の観察・手術を行う内視鏡で、元々存在する経路(腟〜子宮頸管)を経由するので体に切開を加える必要がありません。このような利点はありますが、狭い子宮内腔での手術操作となるため全ての症例が対象となる訳ではありません。

腹腔鏡下手術・子宮鏡下手術の適応疾患とその術式

１．不妊症

・ 診断的腹腔鏡検査

腹腔鏡を用いて子宮・卵管・卵巣の周囲を十分に観察します。

特に問題なければ手術翌日に退院になります。

腹腔鏡下で以下のことを行います。

卵管通色素試験（子宮内に色素を注入し、卵管から出てくるかどうかを確認し、卵管の通過性を評価します）

大量通水（子宮から200-300mlの生理食塩水を注入し、卵管内を洗浄します）

癒着剥離術（卵管や卵巣周囲に不妊症の原因となるような癒着があった場合にこれを剥離します）

子宮内膜症腹膜病変除去（子宮内膜症の腹膜病変が認められた場合、電気メスなどを用いて焼灼します）

・ 卵管鏡下卵管形成術

卵管が子宮に近い側で通過していない場合、卵管の通過性を回復される目的で行います。

特に問題なければ手術翌日に退院になります。

・ 子宮鏡下子宮内膜ポリープ摘出術

子宮鏡を用いて、子宮内膜にできたポリープを摘出する手術です。子宮内膜ポリープは不妊症や不正出血の原因となることがあります。

特に問題なければ手術翌日に退院になります。

２．子宮筋腫

子宮筋腫とは

　子宮筋腫とは平滑筋繊維束で構成される良性腫瘍で、性成熟期女性のおよそ 30% に認められ、婦人科を受診する外来患者のなかで最も多い疾患の１つです。発生の原因は不明ですが、女性ホルモンの一つであるエストロゲンにより発育が促進されることが知られています。

子宮筋腫の症状

　過多月経、不正性器出血、不妊症などの原因になることがありますが、無症状のことも多く、検診時や妊娠時に偶然発見されることもあります。発育する部位により、漿膜下筋腫、筋層内筋腫、粘膜下筋腫に分けられます。漿膜下筋腫は子宮の壁から外向性に発育するもので、症状に乏しいものが多くみられますが、増大した場合は腹部腫瘤感などの症状を認めます。筋層内筋腫は子宮筋層内から発育するもので、増大すると月経量の増加などの症状を認めます。粘膜下筋腫は、子宮内腔に突出して発育するもので、小さいものでも月経量の増加や不妊症などの症状を呈し、治療が必要となることがあります。月経量の増加や月経期間の延長、月経痛、下腹部痛、下腹部圧迫症状など症状を認める場合は治療が必要となります。

子宮筋腫の診断

　診断は、超音波断層法検査やMRI検査などの画像診断が有用です。悪性の疾患との鑑別のため、子宮癌検診（細胞診）を行うこともあります。

子宮筋腫の治療

　すぐに治療が必要ないと考えられる場合でも、卵巣からの性ステロイドホルモンに依存して発育する可能性があるため、閉経までは定期的な検診が必要となります。閉経後は次第に退縮して縮小していきます。

　薬物療法には、GnRHアナログ療法（偽閉経療法）があります。性ステロイドホルモンの低下、子宮への血流減少などにより、子宮筋腫を縮小させる作用があります。しかし、副作用（更年期症状、骨密度の減少など）のため長期投与は難しいため、子宮筋腫の手術のための術前投与や、一時的な待機、閉経直前の使用による待機などの場合に適応となります。

　手術療法には、根治手術である子宮全摘術と、子宮を残す手術である筋腫核出術があります。今後、妊娠の希望をされない場合は、子宮全摘術が選択することが多く、結婚されていない女性や妊娠を希望される場合は子宮筋腫核出術を選択します。筋腫核出術で子宮を温存した場合は、子宮筋腫が再発する可能性があるので、手術後も定期的な検診が必要です。

子宮筋腫に対して行う内視鏡手術

　手術の術式は子宮筋腫の位置、大きさ、数により決定します。腹腔鏡では難しいと考えられる場合には、開腹手術を行います。

・腹腔鏡補助下膣式子宮全摘術、腹腔鏡下子宮全摘術

腹腔鏡を使用して子宮を摘出する手術です。

特に問題なければ退院は手術後５〜７日後になります。

・ 腹腔鏡下子宮筋腫核出術

腹腔鏡を使用して子宮筋腫を摘出する手術です。

特に問題なければ退院は手術後５〜７日後になります。

・ 腹腔鏡補助下子宮筋腫摘出手術

腹腔鏡を補助として用い４〜６cmの小さな開腹創で子宮筋腫を摘出する手術です。

特に問題なければ退院は手術後５〜７日後になります。

・ 子宮鏡下粘膜下子宮筋腫摘出手術

粘膜下子宮筋腫に対して行うもので、膣から子宮内に挿入した子宮鏡により子宮筋腫を摘出する手術です。

特に問題なければ手術翌日に退院になります。

３．卵巣腫瘍

卵巣は、子宮の左右にある約3cm程度の大きさの、排卵やホルモン産生を行っている臓器です。卵巣に液体成分や充実性成分が貯留して卵巣が腫大したものを卵巣腫瘍といいます。卵巣腫瘍は非常に種類が多く、その原因も多岐にわたり、また原因の分かっていないものも多いのが実際です。多くの場合症状がなく、健康診断などで偶然見つかることが少なくありません。良性の卵巣腫瘍の中で頻度の高いものとして、漿液性嚢胞腺腫、粘液性嚢胞腺腫、成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫、類皮嚢腫、デルモイド腫瘍）などが挙げられます。

卵巣腫瘍の症状

腹部腫瘤感、腹部膨満感、下腹部痛、腰痛などがみられますが、いずれも卵巣腫瘍に特有な症状ではなく、気づかれないことも多くみられます。茎捻転（卵巣を支えている靭帯を軸にしてねじれてしまうこと）や破裂などが起こることがあり、強い下腹部痛の原因となることがあります。そのような場合には緊急に手術が必要になります。

卵巣腫瘍の診断

　診断は、まず腫瘍の存在を確認し、その腫瘍が良性か悪性かを診断する必要があります。問診や外診、内診、超音波断層法、CT、MRIなどにより卵巣腫瘍の有無と鑑別診断、良性か悪性かの診断を行います。また血清腫瘍マーカーなども有用な補助診断となります。

卵巣腫瘍の治療

上に述べた検査を行いますが、卵巣腫瘍は良性、境界悪性、悪性の鑑別が必ずしも容易でないこと、また、茎捻転や破裂などによる急性腹症の発症の可能性などから、良性腫瘍をみられる場合でも、径5cm以上の縮小しない腫瘍は治療の対象となります。基本的には手術療法を行います。術式をしては、年齢、妊娠の希望の有無、腫瘍の性状（大きさ、癒着、茎捻転、破裂の有無、片側性か両側性か）などを考慮して検討します。

また、手術前の診断で良性とみられていても、摘出腫瘍の病理診断により悪性となった場合は、追加の治療が必要となることがあります。

卵巣腫瘍に対して行う腹腔鏡手術

　当科では腹腔鏡による手術は外来での診察や検査で良性と考えられるもののみ行います。悪性の可能性が否定できない場合には、開腹手術を行います。

・ 腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出手術

腹腔鏡を使用して、卵巣腫瘍のみを摘出する手術です。卵巣の正常部分は残します。特に問題なければ退院は手術後３〜５日後になります。

・ 腹腔鏡下付属器摘出手術

腹腔鏡を使用して付属器を摘出する手術です。

（子宮の横についている卵管と卵巣をあわせて付属器と呼びます）

特に問題なければ退院は手術後３〜５日後になります。

4．子宮内膜症

子宮内膜症とは

　子宮内膜症とは、本来は子宮内にある子宮内膜またはそれに類似する組織が、子宮以外の場所で発育・進展する疾患です。原因は明らかになっていませんが、10歳代後半から発生することがあり、エストロゲンというホルモンの分泌が活発となる性成熟期にかけて、本疾患は増加します。そして閉経期を迎えると発生頻度は減少します。

  症状は、月経痛や月経時以外の下腹部痛、性交痛、排便痛などの慢性骨盤痛が多くみられ、また子宮内膜症の約半数に不妊症を合併するといわれています。

  診断は、まず月経・妊娠歴などの問診、内診所見、超音波断層法やMRIなどの画像診断、また、補助診断としての腫瘍マーカーなどにより総合的に診断します。

  治療は、薬物療法と手術療法があります。治療法の選択にあたっては、年齢、症状や病変の程度、妊娠希望の有無などを考慮し、個々に適した治療法を選択していきます。

　子宮腺筋症とは、子宮内膜に類似した組織が子宮筋層内に異所性に存在し発育する疾患です。30歳代後半から急増し、40歳代に最も多く認められます。子宮筋層内で増殖していくため、子宮は腫大し、月経量が多くなり、強い月経痛を認めることが多い疾患です。また、子宮筋腫や子宮内膜症の合併の有無によって症状は異なります。子宮筋腫と症状が類似しており、鑑別が必ずしも容易でないことがありますが、子宮腺筋症は子宮筋腫に比べて月経痛が強いことが多く、また、子宮腺筋症は小児頭大以上の大きさになることはまれで、圧迫症状も少ないことが特徴です。

  診断は、超音波断層法検査やMRI検査が有用となります。

ほとんど症状がなく、妊娠の希望もないような場合は、とくに治療を必要としません。また、閉経が近い場合は、閉経後は症状が消失するので、積極的な治療を必要としないことが多いです。

  治療は、薬物療法と手術療法があります。治療法の選択にあたっては、年齢、妊娠希望の有無、月経痛などの症状の程度を考慮し、一般的にはまず薬物療法を行い、十分な効果が得られない場合に手術療法を検討します。

（治療詳細は当科内膜症外来ＨＰへリンク）

http://plaza.umin.ac.jp/emsis/index.htm

５．子宮外妊娠

子宮外妊娠とは

　本来妊娠が成立すべき場所である子宮内腔以外の場所に受精卵が着床したものを子宮外妊娠と呼びます。受精卵の着床した場所により、卵管妊娠、卵巣妊娠、腹膜妊娠、頚管妊娠に分類されます。子宮外妊娠の多くは卵管、特に卵管膨大部という場所におこります。子宮外妊娠の原因として、クラミジア感染などの卵管の炎症、人工妊娠中絶、卵管性不妊に対する卵管操作、避妊手術、IUD、子宮内膜症などが挙げられます。

子宮外妊娠の症状

　子宮外妊娠の典型的な症状は月経の遅延、下腹部痛、不正性器出血ですが、診断技術の向上によりこれらの症状が現れる前に診断できることも多くなっています。子宮外妊娠の場所が破裂した時には腹腔内に多量の出血が起こり、強い腹痛がおこります。迅速な治療を行わないと危険な状態になることがあります。

子宮外妊娠の診断

　子宮外妊娠、流産、正常妊娠の鑑別は多くの場合、容易ではありません。血液あるいは尿の中の hCGというが成立すると胎盤から作られる物質の濃度を調べます。このhCGの濃度が上昇しているにも関わらず、経腟超音波検査で胎嚢が子宮内に認められなければ子宮外妊娠を積極的に疑います。一回の検査で診断することは難しく、通常何回かこれらの検査を行い診断します。また、これらの検査でも診断が確定できないこともあり、確定のために腹腔鏡検査を行うこともあります。

子宮外妊娠の治療

　手術療法を行うことが一般的です。卵管妊娠の場合、原則的には子宮外妊娠を起こしている卵管を摘出します。その場合でも反対側の卵管が正常であれば、特別な不妊治療を行わなくても妊娠は可能です。卵管を残す手術も可能ですが、残した卵管に再度子宮外妊娠を起こしてしまう可能性があります。腹腔鏡と薬物を組み合わせて卵管を残す治療法や手術を行わないで薬物療法のみで治療する方法もありますが、その治療効果についてはまだ確立されていません。

　子宮外妊娠の手術後に、妊娠の組織が一部残存することにより hCGの値が下がらないことがあります。これを外妊存続症といいます。通常は無症状であり、術後の血中 hCG 測定によるフォローアップにより発見されることが多いのですが、残存絨毛組織の増殖・破裂により腹腔内出血を来たし、強い下腹痛がおこることもあります。外妊存続症に対してはメソトレキセート（Methotrexiate）という抗ガン剤の一種を治療として用いることが一般的です。存続外妊症は卵管を残す手術の手術後におこることがありますが、稀に子宮外妊娠の部分を摘出する手術を行った後におこることがあります。

子宮外妊娠に対して行う腹腔鏡手術

　全身状態が安定している場合の卵管妊娠では腹腔鏡下手術が可能と考えられます。子宮外妊娠破裂により全身状態が安定していない場合には開腹手術になります。卵管以外の場所の子宮外妊娠の場合、腹腔鏡ではできないことがあります。

・ 腹腔鏡下卵管切除術

腹腔鏡を使用して子宮外妊娠を起こしている卵管を摘出する手術です。

特に問題なければ退院は手術後３〜５日後になります。

・ 腹腔鏡下卵管線状切開術

腹腔鏡を使用して子宮外妊娠を起こしている卵管を切開し、中にある子宮外妊娠の組織のみを摘出する手術です。

特に問題なければ退院は手術後３〜５日後になります。

腹腔鏡下手術のリスク

これまで当科における腹腔鏡下手術において、合併症による死亡例ならびに重篤な後遺症はありません。しかしながら、他の施設では合併症による死亡例の報告もあります。当科において、1999-2003年の5年間に大小あわせ術中術後に約1.4％の合併症がありました。私たちは合併症についての以下のような可能性を考慮して、安全な手術のため努力しています。

　一般に臓器損傷がおこった場合は開腹することがありますが、より良い修復のためなどに再手術が必要となることがあります。また、術後に合併症がおこり、その治療のために再手術が必要になることもあります。起こりうる臓器損傷として、膀胱損傷、尿管損傷、胃や腸、および腸間膜の損傷、血管の損傷などが挙げられます。カテーテル留置、人工肛門の造設、再手術などが必要になることがあります。当科ではありませんが、特に、大血管損傷がおきた場合は短時間のうちに生命に危険がおよぶことがあります。

　手術中の出血が多くなることがあります。術中出血量を予想して自己血を準備してある場合でも、予想を超える出血がおきた場合には他人の血液による輸血をおこないます。また、術後に再出血がおこり、止血のための再手術が必要なことがあります。

　手術中や術後に血栓・塞栓症がおこることがあります。これに対して、手術中や術後にに、下肢にマッサージのポンプをつけて血栓症や塞栓症を予防します。また、抗凝固剤を用いることもあります。

　術後に感染症が起こることがあるので、手術中や術後に抗生剤を用います。

　その他のリスクとして、手術創の縫合不全による創部離開や手術創からの出血、手術創部にヘルニア（腸の脱出）、感染症による腹膜炎、手術器具の一部が腹腔内に残存、皮下気腫、神経麻痺がおこることがあります。

子宮鏡下手術のリスク

　これまで当科において、還流液を使用する現在のタイプの子宮鏡下手術での合併症による死亡例はありません。しかしながら、他の施設では合併症による死亡例の報告もあります。当科において、1999-2003年の5年間に子宮鏡手術の術中術後に約2％の合併症がありました。私たちは合併症についての以下のような可能性を考慮して、安全な手術のため努力しています。

　一般に臓器損傷が起きた場合は腹腔鏡や開腹により処置しますが、より良い修復のためなどに再手術が必要となることがあります。また、術後に合併症がおこり、その治療のために再手術が必要になることもあります。起こりうる臓器損傷として、子宮穿孔や子宮動脈等血管の損傷、膀胱損傷、腸管損傷などが挙げられます。やむを得ず子宮を摘出せざるをえないことがあります。

　術後の子宮内腔の癒着などにより子宮の機能を損なうことがあります。これを防ぐため、子宮内装具（避妊用のリング）を術後３ヶ月間入れることがあります。

　術後に感染症が起こることがあるので、手術中や術後に抗生剤を用います。

　出血多量になることがあります。術中出血量を予想して自己血を準備してある場合でも、予想を超える出血がおきた場合には他家血による輸血をおこないます。また、術後に再出血がおこり、止血のための再手術が必要なことがあります。

　水中毒（手術時間が長い場合などに，子宮内灌流液により血中電解質のバランスが崩れ、一時的な意識障害などを起こします）になることがあります。その場合、輸液による電解質補正が必要です

　手術中や術後に血栓・塞栓症がおこることがあります。これに対して、手術中や術後にに下肢にマッサージのポンプをつけて血栓症や塞栓症を予防します。また、抗凝固剤を用いることもあります。