不妊症について

夫婦が避妊せずに通常の性生活を続けた場合に、2年以上たっても妊娠に至らない状態をいいます。ただし、妊娠しない期間が1年以上ありご夫婦の側に検査や治療を受ける希望がある場合や、1年に満たなくても女性の年齢が高かったり(35歳以上)、卵管や子宮に対する手術の経験があったりする場合には、不妊である可能性が高いと考えて早期の検査・治療を開始することもあります。生殖年齢にあり通常の性生活を行う夫婦のうち、不妊症となる可能性は約10%とされています。ただし、この可能性は特に女性側の年齢により大きく変わります。女性の妊娠しやすさは20歳代をピークとして、30歳代半ばにかけては緩やかに低下しますが、35歳以降は急速に低下し、40歳代半ばまでにほぼ0となります。妊娠を希望した時点で女性が35歳以上である場合、不妊症となる可能性は約30%ともいわれており、早期の検査や治療の開始が望ましいと思われます。

不妊症の原因

大きく分けると、男性側に原因がある場合(男性因子)と女性側に原因がある場合(女性因子)があり、女性因子はさらに排卵因子・卵管因子・頸管因子・子宮因子に分かれます。また、検査では異常を認めなくても妊娠に至らない場合もあり、原因不明不妊と呼ばれます。

排卵因子

女性の卵巣において卵胞が発育し排卵に至る過程で、脳下垂体から分泌されるホルモンー性腺刺激ホルモン(FSH, LH)及びプロラクチンーが重要な働きをします。この3つのホルモンのバランスがくずれることにより、排卵障害がおき、不妊となります。また、排卵した後の卵胞からは、黄体ホルモン(プロゲステロン)が分泌され子宮内膜を妊娠に適した状態に保ちます。さらに、排卵後に基礎体温が高温となるのもこのホルモンの作用です。黄体ホルモンが充分に分泌されない場合には、高温期が短くなり妊娠の成立が困難となります。

卵管因子

排卵された卵子は卵管末端の卵管采とよばれるひだの中に取り込まれて、受精の場所である卵管膨大部へと運ばれます。子宮内膜症やクラミジアをはじめとする卵管内外の炎症、また子宮筋腫や卵巣嚢腫に対する手術あるいは虫垂炎など腸管などに対する手術の後に卵管の閉塞や癒着が生じることにより、卵管が正常に機能しなくなり、不妊の原因となります。

頸管因子

排卵期に性交渉により腟内に射精された精子は、子宮頸管の粘液中を泳いで子宮内に入ります。ここで、頸管粘液が少ない場合や、また抗精子抗体など精子運動を妨げる因子がある場合、精子は子宮内に入ることができず不妊の原因となります。

子宮因子

排卵後に卵管内で受精してから5-7日を経て、子宮内に輸送されてきた卵は、分裂を繰り返して胚盤胞と呼ばれる段階に至り、子宮内膜に着床します。この過程で子宮筋腫・子宮内膜ポリープ・子宮腺筋症などにより、着床が障害されると不妊となります。

男性因子

性交渉によって腟内に射精される精子は通常約2-3億ですが、このうち子宮〜卵管を通って受精の場である卵管膨大部に達することができる精子は、数10-数100程度と考えられています。最初の射出精子の数が極端に少ない場合や運動性が悪い場合は、卵管膨大部に達する精子はほとんどいないことになり、受精に至りません。

不妊スクリーニング検査

当科不妊外来では、不妊の訴えで受診された患者さんに対し、通常全ての因子について検査を行って原因となりうる因子を見いだした後に、治療方針を決めていきます。なお、これまでに他のクリニック・病院において既に検査を行っている場合は、検査結果を持参して頂ければ省略することもできます。

具体的には、下記の項目の検査を行います。

排卵因子 月経期の脳下垂体ホルモン(FSH, LH, プロラクチン)測定
高温期中期の黄体ホルモン測定
卵管因子 クラミジア抗体検査、子宮卵管造影
頸管因子 排卵前の頸管粘液検査、性交後検査(ヒューナーテスト)
子宮因子 超音波による子宮形状の検査、必要に応じて子宮鏡による子宮内腔の検査
男性因子 精液検査

不妊治療

不妊の原因となっている因子に応じて、以下のような治療を行います。

排卵因子 排卵障害に対しては排卵誘発剤(クロミフェン、hMG製剤)を使用します。黄体機能不全に対しては、排卵誘発剤により良好な卵胞を発育させホルモン状態を安定させるか、もしくは高温期における黄体ホルモン補助を行います。高プロラクチン血症に対しては、ドーパミンアゴニスト(パーロデル、テルロンなど)を用います。
卵管因子 卵管周囲の癒着が強く疑われる場合や、卵管の通過性が不良である場合は、腹腔鏡手術を行い、癒着剥離などの治療を行います。ただし、手術によって機能回復がみこめない重度の卵管性不妊症に対しては、体外受精をお勧めします。
頸管因子 頸管粘液が少ない場合は、人工授精を行います。また、ヒューナーテスト陰性の場合は、体外受精をお勧めします。
子宮因子 不妊の原因と考えられる場合は積極的に手術を行います。子宮粘膜下筋腫、子宮内膜ポリープに対しては子宮鏡下切除術を、筋層内筋腫に対しては腹腔鏡(補助)下あるいは開腹下の子宮筋腫核出術を行います。
男性因子 軽度の精子所見不良の場合は人工授精を行います。重度の男性不妊の場合には体外受精、顕微授精を行います。
原因不明不妊 明らかな原因を認めない不妊や、不妊原因に対して上記の治療を行っても妊娠に至らない場合には、既に述べた治療を組み合わせることになります。具体的には、排卵誘発剤の使用、人工授精、また腹腔鏡下手術による不妊原因の検索等を行います。原因不明不妊の場合にもこういった治療の組み合わせにより妊娠成立が期待されます。これらの治療によっても妊娠に至らない場合は、最終手段として体外受精・顕微授精をお勧めします。

泌尿器科 男性不妊外来について

男性不妊症

結婚後2年以上の性生活にも関わらず妊娠に至らない不妊カップルのうち、3割から5割近くのカップルが男性に原因があると言われます。そのため不妊治療においては精液検査が必須ですが、精液検査に異常があった場合、当科で検査・治療を進めていきます。

原因

全く精液中に精子を認めないものを無精子症、数が少ないものを乏精子症、精子の動きに問題があるものを無力精子症といいます。原因には以下のものなどがあげられます。

1.精路の閉塞

パイプカット術後やクラミジアなどの感染症によるもの、生まれつき閉塞している場合もあります。

2.造精機能の障害

男性ホルモンなどの精子を作るホルモンの異常や、染色体の異常、または精巣そのものの異常です。

3. 精索静脈瘤

精巣の上に血液がうっ滞し温度をあげるため精子を作る機能が低下します。

4. その他

射精すると精液が外に出ずに膀胱内に入ってしまう逆行性射精などがあります。

診断

受診していただくと問診、診察の後、精液検査を行います。精液所見に異常がある場合はホルモン検査のため採血や、必要であれば染色体検査などを行います。

治療

治療の目的は子供を作ることですから、患者様と相談しながら、必要な 検査や治療を進めていきます。

1. 精路の閉塞

パイプカット後など閉塞部が特定できる場合顕微鏡を用いてつなぎあわせる手術を行うこともあります。ただし閉塞期間が長かった場合、再開通しても妊娠がうまくいかないこともあるため他の方法を勧めることもあります。

2. 精索静脈瘤

改善が期待できる場合、入院手術を行うこともあります。

3. ホルモン異常

精査をすすめホルモン治療を開始します。挙児の希望の有無に関わらず生涯にわたって治療が必要になることがあります。

4. その他
  1. 乏精子症・無力精子症
    軽度の乏精子症では、薬物療法を行うことがありますが即効性に欠けます。重度の乏精子症や無力精子症は自然妊娠が困難なので、人工授精や体外受精を勧めます。
  2. 無精子症
    射出精液に全く精子を認めず原因が不明で、染色体異常を伴わない場合、直接精子を取り出します。方法としては皮膚から精巣上体という精子の通り道に針を刺して吸引する経皮的精巣上体精子吸引術(PESA)と、皮膚を切って精巣の組織を一部採取する精巣内精子採取術(TESE)があります。TESEは病理検査も行いますので原因を調べることができます。いずれも外来の日帰り手術で行います。回収した精子は一度凍結させ、体外受精や顕微授精に用いることになります。TESEは病理検査も行いますので原因を調べることができます。いずれも外来の日帰り手術で行います。

最近の治療

従来はTESEで精子を確認できかった場合、治療を終了していましたが、最近、顕微鏡を用いて精巣実質全体から良好な精管を選び精子を探すmicro-TESEという方法が効果を上げています。全身麻酔をかけるため入院が必要ですが、適応がある患者様には検討しています。

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