阪神・淡路大震災後の1月17日から31日の約２週間に、六甲アイランド病院ではどのように患者を転院・転送したのかを、振り返り、今後の課題を考えてみる。

　震災当日（1月17日）には約220例が入院していた。震災当日には、153例が外来を受診し、24例が入院となった。震災当日夜の電気復旧、人工池の水利用により、ある程度の血液検査、画像検査が翌日より可能となったが、水道、ガスが完全復旧する2月下旬まで、高度医療、大手術ができる状態ではなかった。そのような状況下、震災当日から1月31日までに182例が入院し、152例が退院した。

1）被災地内医療現場の混乱

　医療現場は、突然野戦病院化し、医療を提供する側も、受ける側も災害医療の経験がなく、混乱した。

2）情報網の混乱

　被災地内では、ラジオからの情報入手のみで、電話回線はパンク状態となり、情報伝達は不可能に近かった。また、医療情報もどこどこの病院は機能できないといった情報ばかりで、どの地域の病院が受け入れ可能かといった情報は得られなかった。

3）転院・転送は被災地内に依存

　非常事態時の医療救援協定や広域ネットワークがなかったためと、情報が混乱していたため、被災地内の医師個人レベルの人脈により、患者の転院・転送を依頼し、さらにその搬送手段も確保しなければならなかった。患者診療、水・食糧の確保に疲れはてた医師が、これらのことをできる状況ではなかった。

4）ヘリコプター搬送の不慣れ

　日本でもっともシステム的に運用されている地方自治体救急車による患者搬送は、超交通渋滞のため、利用できなくなった。震災当日、自治省消防庁では10数機のヘリを神戸市北区の神戸市市民防災総合センターに待機させていたが、震災後3日間の搬送運用は9例と少なかった。非常事態時のヘリ要請法は全く浸透していなかった。

5）要請主義、認可主義による実行

　要請や認可がない限り実行に移せない現行システムがあったため、神戸市消防機動隊によるヘリの搬送が遅れた。これは自衛隊ヘリ、地域外自治体救急車の救援についても同じであった。

　民間ヘリの使用も地方自治体の許可が必要であり、手続きが煩雑であった。

　上記以外にも多くの要因があり、これらが複雑に絡み合って転院・転送が遅れたと思われる。

　大災害では、被災者である医療スタッフの肉体的、精神的疲労も避けられない。したがって、被災地外からあらゆる情報伝達手段を用いて、有効な医療情報を提供することは重要と思われる。

　被災地外医療スタッフの応援は診療を手伝うより、被災地内医療状況を把握し、転院・転送が必要な患者をどこへ、どのように搬送するかを決定、実行するべきである。

　ヘリ搬送は交通渋滞に巻き込まれない、搬送時間がきわめて短いなど、災害時にきわめて有用な搬送法である。ヘリコプター搬送を普及させるとともにヘリコプター搬送に関する不備な点を改善する。

　空のまま帰還する救急車などをスムーズに利用できるシステムを作る。

　病院船、海路搬送を前向きに考える。

　旅客バスの救急バスへの、大型客船の病院船への転用、運用も考える。

11:00　警視庁から死者５人、東京消防庁から負傷者は約500人と発表

11:00すぎ　警視庁捜査１課長が毒物はサリンの可能性が高いと発表。それまで現場活動はアセトニトリルという情報のみによっていた。

14:00　警視庁、病院搬送者944人、死者６人と発表。

14:50　陸上自衛隊が毒物除去作業を開始。

15:00　警視庁、病院搬送患者3200人以上、うち死者６人と発表

３月22日現在、死者10人（その後12人に）、重体・重症53人、治療を受けた人は5500人を越えた。

今回の事件は同時多発という極悪テロによる人為災害の最たるものであった。

２） 災害現場の特殊性

災害分類上、都市型の人為災害であるが、都市の中でも東京都の、しかもその中心に起こったものであり、地下鉄の列車や構内に限定されていたものの（局所災害）、その範囲は地下鉄３線15駅にひろがっている。また、この事件はまさにラッシュアワーを狙ったものであった。

３） 災害発生の原因が不明

事件発生現場では原因が不明であり、直接毒物に触れた駅職員や救命救護にあたった利用客の中にも死者が出た。また、救急隊員や警察官、さらに病院で対応した看護婦やボランティアの人たちに、二次災害が発生した。

今回の事件はまさかの出来事であり、情報不足から治療法の決定までに時間がかかっている。誰がどのような方法で情報を流すかが問題となる。災害医療に対するコーデネーター病院の選定、積極的に情報を発信できるシステムの検討の必要がある。

２） 現場における救護とトリアージ

コーデネーター病院間のネットワーク作り、現場トリアージに対応できる災害救急医の育成が急務である。

３） 救出救護と二次災害の防止

　今回亡くなられた人の半数は即死に近い状態であったが、delayed deathの方や現在なお意識不明の方の多くは、無酸素または低酸素脳症が原因と思われ、現場での確実な救命処置処置が行われていたらと悔やまれる。また、救助や診療に携わった人達や医療従事者が、少なからず二次災害としての中毒症状を呈したことも反省しなければならない。

　現場は尼崎市南部の阪神尼崎駅の西方約６００ｍの商店街の中に位置し、周囲 は商店で囲まれ、北側は６．６ｍ幅の道路に、南側は５．１ｍ幅のアーケードが ある道路に面している。国道２号線からも近く、尼崎消防局からも約７００ｍと 近い。出火の原因に関しては、放火という見方が強いが、犯人は検挙されておら ず、迷宮入りのようである。

経　過 １２：３０頃

５階事務室に設置された自動火災報知器が作動、４階南側の売り 場付近での火災を表示。４階でも火災報知器のベルが鳴った。事務室から４階売 場と１階警備室に確認の電話。

数分後

４階売場の従業員がベル鳴動後インテリア売り場付近が燃えているのを 目撃し、消火器を持って現場に駆けつけたが、火が燃え広がって炎が天井まで達 していたので消火器での消火を断念。他の従業員が１階から駆けつけた警備員と ともに屋内消火栓を用いて消火しようと試みたが、火勢と煙のため放水できず避 難した。

１２時３７分

５階の事務室より１１９番通報。館内放送により避難の誘導。尼 崎消防局指令台より第１出動命令。消防車両、救急車など１０台。

１２時４１分

第２出動指令（８台）、第１陣現場到着。すでに５階から煙が噴 出、窓から救助を求める人があり、男性が５階から飛び降りて脱出したのを目撃 した。

１２時４４分

特命第１次出動。隣のビル屋上から５階の窓に梯子を渡して４人 救出。

１２時４８分

特命第２次出動。このころ窓際で救助を求めていた人が倒れた。

１２時５１分

第３出動指令（５台）

１５時３１分：延焼阻止

　従業員が消火器で火を消そうとしたが、うまく操作できず、また、屋内消火 栓を使おうとしたが放水にはいたらず避難した。

２． 通報が遅れた

　従業員が誤作動と思い火災報知器を一度止めた。事務所の従業員が４階の従 業員や１階警備室の警備員に確認を求め、その確認結果から３７分に１１９番通 報した。

３． 避難行動が遅れた

　５階にいた人の中には、火災報知器の鳴動を聞いたり、他の従業員から火災 の発生を知らされてもすぐには避難行動をとらなかった人々がいた。

４． 防火扉が閉まらなかった

　南北の階段室には防火扉が設置されていた。したがって火災の時には自動的 に閉鎖して煙を遮断するはずであった。ところが、一つは扉の前に商品が山と積 まれていて閉鎖の障害となり、一つは崩れた商品によって押し開けられたのでは ないかとされている。いずれにせよ、設置されていた安全装備である防火扉がき ちんと閉鎖せず、煙が上層階に上がった。

５． フラッシュオーバー現象が生じた可能性が高い

　気密性の比較的よい室内で火災が発生すると、酸素が消費されて室内が高温 状態のまま燻焼状態になり、可燃性のガスが室内に充満する。そのような状態で 窓が割られたり、ドアを開けたりして空気が流入すると酸素が供給されるので、 一気に可燃性ガスが燃焼し、急激に火災が拡大するとともに、高温の有毒ガスを 多量に含む煙が建物に拡がる。そのようにして急に有毒ガスが発生した。

６． 数呼吸で死にいたるほどの毒性の高いガスが発生した

　火災発生後１〜２分で室内空気中の青酸や二酸化炭素、一酸化炭素が致死的 レベルまで上昇し、酸素濃度も半分程度に低下することが実証されている。

　火災で負傷するのは、必ずしも熱傷（気道熱傷を含む）であるとはかぎらな い。むしろ中毒ガスの吸入による中毒が問題である。食堂で多くの人が亡くなっ たが、食堂の扉は開いたままだったので、階下からの煙が容易に侵入した。食堂 の隣の事務所にいた３人の女性は梯子を伝って隣のビルの屋上に脱出できたが、 事務所の扉は閉まっていたので、煙の侵入が少なかった。これが助かった人と亡 くなった人の明暗を分けた。

　いわゆる新建材や合成繊維が燃焼すると、一酸化炭素や炭酸ガスのほかに、 硝酸、青酸、塩酸、亜硝酸、アルデヒド、その他の有毒ガスが発生するとされて いる。火災に伴う有毒ガス中毒はもっぱら一酸化炭素が注目されてきたが、空気 中の酸素濃度の低下による酸欠と青酸ガスによる中毒は、きわめて急速に意識障 害を起こさせるので、屋内火災に巻き込まれた被災者の重症化の原因あるいは死 因として重要である。十分な酸素化が必要なことは、一酸化炭素中毒も青酸中毒 も同様であるが、青酸中毒の特異的な解毒療法である亜硝酸・チオ硫酸療法は、 一酸化炭素中毒と合併している場合には最良の選択ではない可能性がある。

２． 安全設備が不十分であった−human error

　防火扉が設置されていたにもかかわらず、商品の山などにとって邪魔され閉 じなかった。また、スプリンクラーが設置されていなかったので、火災の拡がり を防ぐことができなかった。典型的なhuman errorといえよう。

　スプリンクラーは大型小売店の場合、総床面積が６，０００�u以上の場合 に、法律的にその設置が義務づけられていたそうであるが、この設置基準をわず かに下回る床面積だったので、法律違反ではなかったという。

　多くの百貨店やスーパーマーケットなどがそうであるように、窓が少なく、 避難経路が必ずしも明確ではなく、バルコニーのような安全な退避場所がなかっ たことも問題とされている。

（１）地震災害時の行動

１）震度３（弱震：家屋の揺れがわかる）

　各フロアの責任者は入院および外来患者の安否を確認し、これを災害対策本部長（院長）に報告する義務がある。

２）震度４（中震：家屋の揺れが激しく、器物が倒れる）

a、通常勤務時

　院内を準非常勤務体制とする。外来診療は一時停止し、院内のすべての患者の安否を確認しライフラインの状況を災害対策本部長に報告する。

b、夜間休日時

　主任当直医は対策本部長を代行し、直ちに入院患者の安否を確認する。ライフラインの停止がある場合は応援を求める。

３）震度５（強震：壁に亀裂が入り、立っていられない）

a 、通常勤務時

院内を非常勤務体制とする。この震度では必ず人的被害が生じ、いくつかのライフラインは確実に停止する。外来診療は直ちに停止し、患者の安否、施設の破損度をチェックする。災害対策本部を設置し、災害医療マニュアルに沿った負傷者受け入れ体制をしく。

b 、夜間休日時

停電になる可能性が高く、院内のすべての対処が困難になる。非常勤務体制とし、病院より２キロ以内の全職員は直ちに出勤すること。

４）震度６（烈震：家屋の倒壊、道路に亀裂が入る）

a 、通常勤務時

　震度５に準じた体制を取るが、かなりの混乱が予想される。手術は簡単な縫合以外不可能と思われる。当院の災害時の最大入院可能患者数は約２００名が限度であり、それ以上の収容が必要となる場合は他の病院に後方搬送する事を早期から考慮する。

b 、夜間休日時

医療活動はかなりの困難が予想される。徒歩、自転車で出勤できる職員は出勤する。

５）震度７（家屋の３０％以上が倒壊する）

内外に著しい物的、人的被害が予想される。負傷者の受け入れが不可能な場合はそのアピールを院外に出し、院内の負傷者に全力を注ぐ。

（２）非常勤務体制

　震度５以上の地震の場合は多数の負傷者の来院が予想される。直ちに通常の外来診療を中止し、医療チームを結成し、救護所を設置する非常勤務体制とする。

　災害医療を展開するにあたっては医師１名、看護婦２名、事務員１名の計４名を１チームとして行動する。それぞれのチームはトリアージ班、重傷班、中等症班、軽症班に別れ、所定の場所で責任をもって行動する。

　災害時夜間は約５０名のスタッフしかいないので病院周辺に住む職員は応援のため来院する。

（３）負傷者受け入れ体制

当院の周囲状況から震度５以上では発災から�T時間以内に１００名以上の負傷者の来院が予想される。

a、対策本部の設置と任務

　本部は一階玄関を受付とし、災害用品を常備する。その任務は、緊急医療体制の支援と助言、情報収集、伝達、施設の復旧と資材の調達、保安体制の確立などである。

b、人員構成

命令系統を一本化する。
本部長：院長
医療支援班：事務長、看護部長、庶務課長
復旧班：工務要員
調達班：用度要員
記録班：医事要員
通信班：庶務要員

c、救護所の設置

　玄関でトリアージされた患者は重傷度によって所定の救護所に搬送される。

• 重傷：救急室、外科外来、泌尿器外来、回復室
• 中等症：内科外来、職員食堂、理学療法室
• 軽症：この患者数も多い、整形、耳鼻科、婦人科、廊下で処置を行う。

d、備蓄

地震災害における疾病構造は８０％以上が外科、整形外科的疾患である。緊急に開頭、開胸、開腹を要する重傷例は１０％前後である。しかしライフラインの止まった状況でこれらの緊急手術は不可能であり、後方病院に転送するべきである。外傷が多いことから最も使用頻度の高い衛生材料、消毒薬などが備蓄の対象となる。

　訓練のポイントは、災害時のトリアージとは何か、非常時の勤務体制とはどのようなものかを体得することである。当院においては約３ヶ月前から訓練計画を防災委員会で作成している。訓練日には２時間診療をストップし全員参加で行う。

１、災害設定

　神奈川県沖を震源とするm７．０の地震発生。川崎市震度６

２、模擬患者

　模擬患者は４０名以上とする。

　重症：３〜５名
　中等症：２０〜２５名
　軽症：１５〜２０名

３、トリアージ班

　トリアージ担当は外科系医師３名、看護婦６名、職員３名で３つの医療チームを結成する。

４、搬送班

　患者の搬送はすべて人力で行う。担架、ストレッチャー、車椅子などを用いる。

５、救護班

医師２０名、看護婦４０名、職員２０名で医療チームを結成し、各救護所に配する。

６、訓練の流れ

　玄関に対策本部を設置し、トリアージ班、搬送班は玄関に待機させて模擬患者を入れる。トリアージを開始し、看護婦はバイタルサインを取り、職員は住所氏名などを聞き出す。医師はタッグに必要事項を記入し、診断し、救護所への搬送を指示する。各救護所は振り分けられた患者を治療する。模擬患者を全員収容し終えたら訓練を終了する。

PSRSの質問項目は、情緒的反応と認知･行動的反応の２つに大きく分類される。159点満点で得点が高いほど心理的ストレスが強いことを示す。

　合計得点の平均は94点ときわめて高い値を示した。情緒的反応の点数は63点と高値であったが、認知･行動的反応の点数は31点と若干高い程度であった。

　情緒的反応の中では、抑鬱気分や不安、怒りの得点が高く、感情が圧迫され、憂鬱、悲観的な気分が強く、情緒的な不適応感 や不安定感が目立った。

　認知･行動的反応の中では、心配、無気力、引きこもり、焦燥の得点が高く、焦りや心配があってやる気が起こらずに引きこもる傾向が強かった。しかし、自信喪失や不信の得点は低く、対人的なストレスや自分の能力についての悩みの関与は低いと思われた。

〇対処行動

　PSRSの得点と対処行動の関係をみると、ストレス得点の高い方が情緒的な混乱が強く、行動も消極的であった。また、具体的な対処行動を持たない人やその実行において困難が伴う人では、対処行動の適応度は極めて低かった。

　自然災害後の心的危機をTyhurstは以下のように３段階に分け、時間(時期)と心理的現象を論じている。

1. impact phase（衝撃期）：生命の危機を感じて衝撃や恐怖が強く、興奮や動揺の反応が現れるが、ほとんどが一過性で、まもなく消退する。

2. recoil phase（反動期）：直接の恐怖はなくなるが、災害と結う現実を認識して、悲しみや怒り、罪悪感を感じて表出するようになる時期。

3. post-traumatic phase（心的外傷期）：急性の反応が終息後の、被災者の全人生を覆うようになる時期で、不安や疲労感、悪夢、抑鬱反応が起こり、post traumatic stress disorder（PTSD）といわれる。

　今回の事例では病院搬入時は、１、の衝撃期であったが、心理検査をした受傷一週間後は２、の反動期に相当した。 身体治療後の退院時でも依然ストレス因子が解消されたわけでわなく、したがって高度のストレスから開放されたとは言い難く、今後３、のPTSDを引き起こさないように精神面でのフォローの必要性を痛切に感じる。

　災害時の精神障害に対する治療に関しては、まず災害現場での簡単な支持的精神療法が効果的である。病院での治療は種々の身体愁訴に対する対症療法が第一であり、耐え難い疼痛や不眠、不安、悪夢にたいして鎮痛剤、睡眠導入薬などを投与することが必要である。さらに受傷後のできるだけ早い時期に、その苦しい思いを言語化させることが大切で、あわせて精神療法として、行動療法、集団療法の有効性が指摘されている。

　災害時のストレスによる精神障害に関する報告は、欧米を中心に進められているが、わが国の精神面における災害研究は始まったばかりである。今後、救急災害医は心理学者や精神科医とともに精神面における検討を行い、災害時のcareとcureに生かしていく必要がある。