建物の崩壊が起こると、中の人間が下敷きになるが、その生命予後に影響す る因子として、人数、どのような状況で閉じこめられているのか、ケガをして いるか、ある程度のスペースがあるか、温度、救出までの時間、救出中・救出 後の応急処置などが挙げられる。建物の崩壊によって身体に生じやすい病態と しては粉塵吸入による呼吸不全、区画症候群、挫滅症候群などが特徴的で、冬 期では偶発的低体温も問題となる。traumatic asphyxiaは重量物の下敷きによる典 型的な病態の一つで、顔面に高度な溢血が生じる。挫滅症候群患者は当初は比 較的バイタルサインも安定している人が少なくなかったので、早期診断は現場 では難しかったと考えられる。外表所見も乏しく知覚異常と不全運動麻痺が認 められた。崩壊した建物から傷病者を救出するときには、バイタルサインを確 認し傷病者や救出者自身の安全確保を図り、静脈路を確保し、必要なら止血の 努力をすべきである。防塵マスク装着や酸素吸入を行ったり、ターニケットを 巻いたり、生命を救うために現場で下肢の切断をするようなこともときに必要 となる。

　救出・救助は非常に早い時期に行わなければならず、分単位の救助は 被災者自身の手で行わなければならない。消防の保有している資機材はエンジ ン式のチェーンソー、斧、スコップ、鉄のバール、ベンケイ、鋸が標準的であ る。鉄筋コンクリートの倒壊では大型重機を使用するのがいちばん効果的であ るが阪神大震災では直後に全ての現場に手配することはできず、エンジンカッ ター、エンジン式削岩機、アセチレンガスと酸素を使ったガスの熔断機、エア マイティなどを用いた。地震直後は消防・自衛隊の保有する資機材では限りが あり、一般の住民からの資材の調達が有用であった。乗用車のジャッキも5、6 個集めて救出の道具として使用し、成功した例がある。

　トリアージというのは場面によって柔軟に考えなければならず、対象となる 症例が同じ重症度であっても、傷病者の数が少なく医療資源が豊富であればす べて第一順位になり得るが、医療資源が非常に少なく傷病者の数が多い場合に は、厳密なトリアージをしなければならない。トリアージとはフランス語で分 類ないしは摘み出すことをを意味し、その目標を次のように置く。まず「救命」 であるが、この「救命」が確保できれば、次に「患者の四肢が失われない」こ と、次に「種々の身体機能を喪失させない」ことを目標にし、そして次に「美 容上の損失を最小限にする」ことを目指す。これらの目的の重要順序を考慮し ながら緊急度、救命成功率/所要時間・比の高い順に診療順序の優先順位を決め、 同じ優先順位のグループに分類し、明らかな標識を付けて明確に区別しておく。

　トリアージでは、もちろんバイタルサインとして表現される外傷や疾患の影響 の大きさ（重症度）が分類決定に大きな意味を持つが、大局的に前記の【救命 ＞四肢＞諸機能保全＞美容】の効率を上げるために医療資源の多寡、充実度な どが重要な因子として考慮される。トリアージのための階層は次の4つに分類 さ、国際的に統一されたタグで仕分けられる。すなわち、

1. T･1赤色の標票：生命や四肢の機能を生かすために手術などの高度な処置を緊急に必要とし、その手術に要する時間は短時間で、かつその手術の予後が良好と予想される被災者群―最優先群―

2. T･2黄色の標票：長時間の手術を必要とし、手術の着手が遅れても生命に危険が及ぶことがなく、手術前包帯、四肢固定、輸液などの処置で全身状態を安定させることが可能と推定される被災者群―待機的処置群―

3. ・T･3緑色の標票：簡単な創傷治療で済む程度の軽症で自助歩行ができそうな被災者 群―処置保留群―

4. T･4黒色の標票：ショック状態で救急蘇生を必要としたり、 またはその治療は複雑で時間のかかることが予想され、予後が悪いと考えられ る被災者群。

　各トリアージ 群に対する診療所の配置は患者搬出の流れを良くす ることを考慮して決める。T･4の診療所はT･1の診療所に近接した位置に配置す る。医療側のマンパワーが増強された場合にはこのT･4に対する診療力をまず 増強し、ついでT･3にその診療力を及ぼす。また、受け入れ診療施設の準備が 整い次第、二次トリアージを経て患者搬出を指示する。

　トリアージを行うtriage officerには高次救急医療に詳しい医師がなるべきで、とにかくその時の医療関係 者の全体、集積された医療材料、地域の診療所、病院のネットワークの事情に 通じ、かつ災害の全体像にも明るく、厳然とした決断のできる人材が望ましい。 トリアージを行う医師グループは当初はもちろん、状況がかなり落ち着くまで は治療には直接加わらず、災害対策本部や他の医療グループとの連絡が密に取 れる事務係、それに2〜3人ずつの標識付けを実施する事務係、記録係のそれぞ れの集団と協力し、順序よく敏速に行動しなければならない。トリアージで仕 分けた被災者群はそれぞれの場所に区別して休ませ、また災害現場から野外の 診療場所、野外の診療場所から病院へ移動するたびにトリアージを繰り返す。

　呼吸・循環停止の確認として、1)意識の消失、2)胸郭の動きの有無、3)大血管の拍動の有無、4)心音の消失、5)瞳孔の散大、6)チアノーゼの出現が挙げられるが必ずしも絶対的なものではない。大災害時には、負傷者の意識の有無が蘇生法実施の適応を決める。心肺蘇生法の施行は、気道の確保（Ａ）、人工呼吸（Ｂ）、心臓マッサージ（Ｃ）が基本事項で、脳に酸素化された血液を循環させることが目的である。呼吸・循環停止に陥っている被災者の蘇生法の施行は、反応がない時は５分間を限度とする。この時間は負傷患者数はもちろん、医療チームの人数、チームの人的／時間的余裕などの要因をもとに決定する。

１、危機管理対策

　大規模災害では、対策本部の設置、現場でのトリアージ本部の設置、情報の収集（通信体制）、指揮命令系統の統一、薬品・医療機材の搬入・備蓄、ライフラインの確保、患者搬送体制／搬送路の確保の確立が重要となるが、その実動には混乱が必至である。よって、防災訓練の実施など、平時の訓練が必要である。搬送チーム、医療チームの編成と一体化、その役割分担を明確にする必要もある。チームは収容可能な負傷者数を含めた収容医療機関と一体化しての編成が望ましい。被災者の数、損傷程度の把握は、搬送／医療チームの対応など全てに影響する。被災者をトリアージに分類し、識別票（トリアージタッグ）によって搬送チームに徹底することが望まれる。

２、患者搬送の特性

　傷病者を通常４つのカテゴリーに分類し、分類にしたがって識別票（トリアージタッグ）を付ける。第１優先は、生命の危機が迫っている負傷者で あり、早急に適切な治療を行う必要がある。大出血、胸部外傷、気道熱症、 異物あるいはガス吸入によって呼吸困難を呈している負傷者などがこの群 に分類される。第２優先は、救命処置に数時間の余裕のある負傷者であり、 四肢骨折、脊髄損傷、中等度熱症などである。第３優先は、生命に危険は なく、外来治療で十分対応可能な負傷者であり、小骨折、挫傷、捻挫、浅 い熱症などで、救急車による搬送はしない。第４優先は、既に死亡してい る被災者、かすかな生命徴候はあるが、気道確保その他によって改善のな い負傷者である。搬送方法は大都市部と山間部では異なってくる。対策本 部が空路、海路、陸路などの搬送ラインを確立し、指示することが急務で ある。搬出方法には災害によって発生した負傷者数と負傷程度が大きく影 響する。トリアージタッグをもとに第１、第２優先の負傷者を搬送する。 しかしながら、この負傷者分類はきわめて大雑把であり、現場での判断が 困難な場合が想像される。そのため、トリアージ本部での情報の収集、そ してそこでの迅速で一貫した決断と判断が重要である。

３、災害規模の把握と負傷者数の推測

　災害場所、災害の程度の把握、災害の種類、災害地への人口密度などが明 らかとなれば、被害状況もある程度は推測できる。災害場所、規模、負傷 者数を想定した搬送シュミレーションによる平時の訓練をする必要がある。

　そこで、災害防疫の事前準備としては、1)防疫組織の設置計画、2)防疫計画の策定、3)器具器材の整備、4)自治体職員の訓練および動員計画、5)予防教育および広報活動などがある。

　また、災害発生時の対策としては，1)警戒態勢の確立，2)災害防疫活動〔感染症罹患者に対する医療（治療）に加えて、災害防疫対策本部の設置と運営、検病調査および健康診断、現場や避難所における防疫指導および指示など、報告と記録・情報提供、清潔と消毒措置の実施、ネズミ族・節足動物などの駆除、家用水の供給、感染症患者などに対する措置、臨時予防接種、予防教育および広報活動〕などがある。その中心は衛生管理と保健活動であり、保健所が中心となってこれら防疫業務を行う。

　災害時の衛生管理と保健活動は、伝染病、食中毒の予防および被災者の心身両面での健康維持のため、常に良好な衛生状態を保つように努めると共に、健康状態を把握し必要な措置を講ずることである。衛生管理にはさらに衛生環境維持に向けて、1)清潔保持に関して塵芥やし尿の適切な処置（便所の消毒・清掃など）、2)食品衛生の維持に関すること〔食品衛生監視・指導や食品衛生調査、食品衛生に関する知識の普及・啓発〕などがある。保健活動には、被災者に対する巡回訪問相談活動・支援、健康管理（健康診査）、福祉サービスとの連携などが挙げられる。

　以上のような観点から、災害時の感染症対策は、1)個々のケースの医療に加えて、2)衛生管理と保健活動が大切である。つまり災害時の公衆衛生活動の最も重要なものの一つが防疫・感染症対策であると言える。