電気･ガス･水道などライフラインが断たれ孤立状態に陥ったとき､病院は施設が高度になればなるほど､その機能が麻痺することが予想される｡もし､病院が機能を失ったら､それに変わるどのような手段があるか､どのような問題が起きるか｡平成7年1月17日､阪神地区でマグニチュード7という大地震が発生し､死者は約5000人､負傷者は約27000人にのぼった｡第22回日本集中治療医学会では､今後､このような災害に対してどのように対応して行くか､そのためのシステム作りについて､ 現場において 周辺部において システムの作成 集中治療部についての4つの観点から提言している。

　具体的には､ 第一に､現場では今後の具体的な問題として人工呼吸､モニターなどの強度設計､モニターの厳重な固定､シリンジポンプの固定法､非常用電源や水の供給がなくても作動するような対策などの検討が必要である｡第2に､周辺部では､災害時､ある災害者をある程度処置を行った後は周辺地又は遠隔地の医療機能の健在地に患者を移すべきであり､一次トリアージが必要である｡また､それに引き続き2次トリアージを行い､二次的搬送が行われるべきである｡このためには､トリアージに精通した医師の養成､ヘリコプターの使用など搬送手段･その利用に関する訓練が必要である｡また､広範囲にわたる消防組織の協定を結ぶことも重要である｡第3に､目的の明らかな地域住民と連携を保ったマニュアルに基づくシステム作成が必要である｡第4に､集中治療部においては､大量災害患者に急遽収容が可能なようにベット数を確保することが重要である｡

　上記のような課題を踏まえ､今回の大地震の経験とデータを無にせず､生命を守る対策を自治体と共同して講じる必要がある｡

＜考察＞

　大地震など､災害は予想できるものではなく､もし発生したらどうするか､対策を先に立てることが重要である｡対策を立てても､災害の規模や状況により､そのとおりにいかないことも往々にしてあると考えられる｡災害が発生し､負傷者が出れば､その場にあり使用できるもので､その場にいる人が処置しなければならない｡建物や医療器具を技術的に強固にする努力も必要であるが限界もあり､結局頼りになるのは人の力になってくると思われる｡しかし､災害の中心となった地域にその力を求めることはできない｡したがって､周辺部がいかに迅速に対処するかが､災害による負傷者の救命にかかってくると考えられ､そのためには､広範囲での地域協力体制のシステム作成が提言の中で一番重要であると考えられる｡具体的には､被災地で患者の選別を行って､重症患者を迅速に周辺地の医療機関におくる体制を作ることである｡そのためには､どの医師でも患者の選別を行える知識と経験が必要であり､患者の搬送も円滑に進まなければならない｡したがって､個人の努力では､到底無理で､自治体が中心となり､地域住民､地域の医療機関と協力してシステムを作成する必要がある｡どの自治体も､被災地になる可能性があることを十分に認識して周辺自治体と広範囲に協力体制を広げる事も重要である｡また､大学病院は災害負傷者の処置に場所的にも人材的にも貢献しうる可能性がある｡

　クラッシュ症候群は倒壊した建物の下敷きになって四肢を受傷した場合等におこる。外表の損傷は腫脹や出血斑を認めるにとどまるような軽微で、受傷直後は重症感に乏しいことも多い。しかし血液生化学検査を施行すると、電解質異常特に高K血症と、CKの著しい上昇を認める。心電図をモニターすると高K血症の所見がみられ、これによる心室性の不整脈も多発する。さらに損傷早期から著しいhypovolemic shockを呈する。このような例ではクラッシュ症候群を念頭において診療にあたらなくてはならない。

　血清K濃度をコントロールする目的で血液透析が必要である。また組織圧の上昇に対しては、壊死を避ける目的で筋膜切開を行う。Hypovolemic shockは体液の移動によっておこる。これに対しては大量の輸液が必要で、腎機能の維持の意味で特に重要である。

急性期の致死的な循環不全、腎不全に対する全身管理後は、創部の感染や麻痺が問題となる。創部の感染についてはデブリドマン、植皮を含めた創の閉鎖で対処する。運動機能に対する長期予後はクラッシュ症候群に関しては良好であるという印象である。疼痛に関しては持続硬膜外麻酔を用いてコントロールを試みたが制御は困難である。

従来よりクラッシュ症候群における腎不全については、ミオグロビン等の筋肉からの腎毒性物質の逸脱が問題であると強調されている。しかし阪神大震災の際、大阪大学の救急部で管理した症例では血中ミオグロビン濃度が著しく上昇した例においても早期の十分な輸液管理により腎の灌流圧を維持することで腎機能を保持できた。このことより、実際の臨床上は腎機能の維持に関して腎毒性物質の作用に必ずしも拘泥する必要はなく、十分な輸液管理が重要であると考える。

損傷部のMRI像においてT２強調画像でhigh intensityとしてとらえられる浮腫およびlow intensityとしてとらえられる壊死が示唆される。MRIを用いた損傷部の解析は手術時の壊死部分の同定に有効な手段となる可能性がある。

また、CT像では筋肉の高吸収域を認め、これはＣａの沈着によるものと考えている。クラッシュ症候群の臨床上血清Ca濃度の低下がしばしば見られるがそのこととの関連について解析中である。

クラッシュ症候群の病態についてはこれまで筋の損傷を中心に考えられている。しかし近年損傷のメカニズムとして虚血後の再灌流障害が注目されている。細胞膜が白血球の産生した活性酸素の標的となり、これが細胞膜の再分極障害をひきおこすという実験結果も得られた。さらに白血球の活性酸素産生能を抑制する薬剤投与の効果についても検討中である。

日常的な外傷でないためにこれを扱った報告は数少なく、診療上の治療選択に関してさえ十分な知見が得られているとはいえない。今回の出来事を単なる教訓として終わらせることなく一つ一つの課題に関して系統的なアプローチを行っていくことが重要である。

　１９９５年１月１７日の阪神大震災では，道路，鉄道などが寸断され，陸路からの救援活動が困難を極めた。それに対して海路からの救援活動は有効であり，船舶が物資、人員の輸送，宿泊施設として多くの貢献をした。しかし、我が国においては船舶による災害医療の思想が普及しておらず，体制も十分に整備されていなかったために，船舶による広範囲な医療活動が行われなかった。この反省から，災害に対する支援のあり方をめぐり，災害救助船の必要性に対する議論が我が国において行われるようになった。

　現在，世界で現実に活動している専用病院船は，アメリカ２隻，ロシア４隻，中国２隻の８隻のみである。多くの国では，各種艦艇に病院機能を持たせた準病院船（病院機能併設船）を用いた災害救助態勢を整備している。日本では，１９８６年に国土庁が国内災害に備える船舶を検討して以来，多数の災害救助船構想が登場し，海上自衛隊、海上保安庁などで一部実現しつつある。

１． 病院船とは

　病院船とは病院機能が中心の船のことである。多くの患者を収容でき高度な医療を行えるが、接岸可能な港湾の制限や高い維持費が問題となっている。

例）アメリカ／マーシー級

　本艦は106,618トンのｻｸﾗﾒﾝﾄ級タンカーから69,360トンの病院船に改造されたもので、全長２７３ﾒｰﾄﾙ、幅３２ﾒｰﾄﾙの艦船である。病床数は1000床（うちＩＣＵ80床）、手術室１２室でヘリ甲板や傷病者選別を行うトリアージセンターがある。1990年の湾岸戦争時には、米海軍に対する医療を行なったほか、最近ではカリブ海での難民救済といった人道的活動も行っている。

２． 準病院船とは

　病院船が病院機能中心の艦船なのに対し,準病院船は，他の目的の艦船に病院機能を付加したものである。そのため医療設備の程度は、その船舶の規模，使用目的により様々である。準病院船は、病院以外の使用目的を有することにより、より頻回の使用が可能でありコストパフォーマンスの面で優れている。

３．海上自衛隊と災害医療

　海上自衛隊には、病室のほかに診察室，手術室、Ｘ線検査室などを有する拡大医務室併設船として、遠洋航海を行う練習船かしま、南極観測を行う砕氷艦しらせ、多数の艦船を支援する補給艦とわだ型3隻がある。さらに平成10年3月に就役した輸送艦おおすみ、ここ数年で就役予定の,近年の災害対処を考慮した5,400トン型潜水艦救難艦は、医療機能をより拡大している。

　阪神大震災のとき、自衛隊の派遣した艦船は延べにして約680隻であった。それらの艦船は、救援物資の輸送、給水・給食支援、入浴施設開設、陸上自衛隊員などの宿泊施設として利用された。また、補給艦とわだは、大阪港から神戸港へ真水の輸送を行った。しかしながら洋上での医療活動は行われなかった。洋上からの患者の後送を考えた場合には、まず陸上でトリアージおよび初期治療が行われる。次に重症の場合主にヘリコプターによって病院船，準病院船などの災害救助船に輸送されそこで治療が行われる。そして陸上の医療機関へ移送される。その中で病院船、準病院船は重要な位置を占める。現在海上自衛隊の艦船のなかで、災害救助船として最も適しているのは補給艦とわだ3隻と輸送艦おおすみである。日本の地震や火山などの自然条件や艦船の規模などを考えた場合、イタリア海軍の在り方を参考にするのが望ましい。イタリアの災害救助船との大きな違いは、大災害時には一般の医療設備に加え、救急センター、産婦人科・小児科センターなどが開設でき、さらに災害の種類により乗艦する医療スタッフが決められていることである。さらに災害の種類別に3種類の災害救助物資を集積しておき、直ちにコンテナ輸送できるような体制をとっている。これらは我が国も大いに参考とすべきである。今後は世界各国の災害の救助活動を参考に輸送艦おおすみによる災害医療のあり方について検討の必要がある。

　４月２６日午後８時過ぎに名古屋空港で中華航空機が着陸に失敗し、乗客、乗務員２６４人が死亡する大惨事があった。この事故に医師達かどう対応したのであろうか。

• ＊縦割り行政を統一した組織の必要性