災害とは、膨大な負荷が僅かな人員しかいない不十分な施設に対して科せられること、 すなわち需要と供給の平衡関係の破綻である。

　災害時の医療の目的は、身体的・精神的な後遺症を最小限に食い止めることにある。災 害現場での医療活動は Triage、Treatment、Transportation の３つに分けることができ る。

　Triage の起源は戦争において傷病者を判定し、外科医の技術によって利益を得るよう な者を考慮していたことから発生している。それは災害現場において行われる単純で最も 重要な医療行為となり、患者の様態の変化によって変化するものである。負傷者の数やそ れらの重傷度が病院の要員や施設の能力を超えていない場合には、生命の危機にある負傷 者の治療が最初に行われる。しかし負傷者の数や重傷度が病院の要員や施設の能力を超え る場合には、助かる可能性のある傷病者の治療が優先される。Triage の原則は、それぞ れの四肢や臓器を救うのが目的ではなく、生命を救うことが目的となる。緊急的な生命の 危機は気道閉塞と出血である。Triage の際に、例外的に治療が行われるのは、気道閉塞があ る場合、致命的な出血がある場合であり。前者では、負傷者の体位を変えたり、後者では、 圧迫包帯を当てたり変えたりする。

　Triage では、すべての損傷を見過ごさないばかりでなく、Tag を付けることによって 治療や搬送のための優先順位を判断する。

赤：優先順位１ 生命に危機的、緊急、重篤でかつ悪化する可能性あり、緊急治療が行われなければ死亡する可能性あり

黄：優先順位２ 速やかな対応、重傷ではあるが短時間は安定している

緑：優先順位３ 待機、猶予、生命に危機的ではない

黒：優先順位４ 死亡

　Tag は患者の躯幹の高い部分（首など）に装着する。Tag が手に入らない場合には、負 傷者の前額部に書き込むのもよい。Tag には患者の重傷度や四肢あるいはvital organ の 温存の可能性を書き込む。更に、特には明らかでない損傷、例えば頚椎損傷などの可能性 も書き込む必要がある。これにより、救援者が負傷者を扱う上で余計な手間をかけないよ うにすることができる。また、何かの内服薬が投与されていたら、その名前、容量、濃度、 経路、時間などについて記載されていなければならない。搬送と治療では、治療の優先順 位と搬送の優先順位は異なる可能性がある。閉鎖性の頭部外傷では、治療上特に行えるこ とがなくても、その患者はなるべく早く最寄りの施設に搬送されるべきである。一方、頚 椎損傷では早期に固定されるべきではあるが、搬送は可能な限り慎重に行われるべきであ る。治療が必要と判断される場合には、治療は緊急の状態に対して行われるのであって、 緊急の患者を治療するのではない。また、より損傷の軽い被害者にはより重篤な被害者の 監視を行わせる。

　搬送はTag の優先順位によって行われる。一般的には重篤な患者は最も近い病院に送ら れる。しかし、適切な患者を、適切な場所へ、適切な時間に、ただしできる限り遠くの場 所へ送ることを忘れてはならない。バスによる搬送は数多くの軽症患者を搬送するのに極 めて優れている。救急車については、患者の状態に見合った適切な速度で走行し、二次損 傷を引き起こさないという原則を守るべきである。航空機に関しては、長距離、交通渋滞、 辺鄙な場所や到達不可能な場所などがその適応となるが、天候、発着に関する問題、局地 での閉鎖、暗い場所などではある種の制約がある。一方、ヘリコプターでは、狭く、騒音 や振動あるいは事故が多いなどの問題がある。いずれの患者も移動させる以前に、搬送中 に起こる偶発的な問題を避けるためにもチェックリストを確認することは重要である。気 道確保、呼吸循環の維持などの手技は確実に行えるようにしておく。すべての患者監視装 置は確実に作動することを確認し、すべての薬剤やその他の医療機器などは確実に入手可 能にしておく。患者には可能な限り輸液路を確保しておくことが望ましい。

　最後に、連絡手段は、病院間だけでなく搬送元と受け入れる医師の間でも、すべてに関 して重要である。搬送隊も患者の情報について理解しておく必要がある。最も重要なこと は、搬送隊はいかなる緊急事態にも対応可能であるべきことである。また、搬送先の医師 は患者が完全に搬送されるまでは彼が責任を有することも忘れてはならない。

　水の確保の問題としては、給水車が運んでくる、地下水を利用する、海水の淡水化装置などで自家発で引いてくる、プールの水を利用する、防火槽の水を利用するなど、一つの施設で全部揃えるのは無理なので、地域的にお互いに補いあうというスタイルをとるべきである。

「電気について」

　患者自身の既往歴や内服薬などの個人情報もなかなかとれなっかた。将来的には例えばICカードみたいなものを持ってそれに重要なものはいれておいて、いざというときには他の病院でも使えるようにすることが必要になってくるかもしれない。

　機能している病院に必要な数の医師を派遣するという応援態勢のシステムもあらかじめ作っておくべきではなかろうか。

　在宅の人工呼吸をしている患者で、停電のために３６時間家族が手動バックで蘇生していた例もあり、在宅と医療との連絡をとれるように行政も含めて環境を整えなければならない。

　これらの問題に対して、必要に応じてこれが必要だというものをまとめて、その情報を流すセンターみたいなもの、個人、会社、病院、自治体、国それらが上手くリンクした情報網が必要である。

　 　ほとんどの医療施設（以下、（）内は「病院／診療所」の順）の建物がいわゆる耐震建築であるが、その大半（68%/64%）は、81年の耐震設計基準改訂以前に竣工したものであった。ほぼ半分の病院（45%）が、ほとんどの診療所（95%）が4階建以下であった。

２）事前に行っていた防災対策

　以下の表に示す（数字は％）。

３）阪神大震災での被害状況

　以下の表に示す（数字は％）。

　他に全焼：1病院／14診療所、半焼：2病院／7診療所、入院患者の被害：病院3人／診療所7人

４）業務への影響

• 地震当日、多くの医師（59%/66%)や看護婦が（44%/39%）が出勤

• 最初の１週間での入院患者：病院8167人／診療所1718人、診察患者：病院50655人／診療所103440人

• 他への転送が必要な患者の転送先を確保できた施設：病院95%/診療所99%

• 搬送の手段は以下の表に示す（数字は人）。

  	病院	診療所
  患者の自家用車	799	690
  施設の患者搬送車	739	36
  救急車	507	125

  　ただしヘリコプターは、搬送手段として使用できることは知ってはいたが、利用した率は２％と少ない。

　まず、給水に関してであるが、高架水槽の配管を含めての破損が目立つ。ほとんどの病院は復旧まで2〜3週間を要したため、その間医療施設は優先的に飲料水の供給を受けた。自然圧で給水可能な階には、応急修理で配管をつなげて給水できたが、それ以上の階では看護職員がバケツで水を運ぶことが日課になり、廊下にポリバケツが並ぶ光景が日常的に見られた。ある病院では、許可を得て消火栓から防火用水を滅菌して利用している。生活用水はこのような形でとりあえず補給したが、給水の途絶は多くの院内業務に影響を与えている。例えば、水を必要とする検査では、その補給は手作業、CT・MRIは冷却水の断水で作動不能、滅菌作業も停止といった状態である。結果として手術部での手術が不可能になっている。

　調査病院の2/3ほどは主に断水のため、給湯も停止している。

　さらに神戸では「水」は直接的な被害をもたらした。高架水槽の破損によって漏れでた水はエレベーターの機能を停止させた。スプリンクラーの誤作動も何カ所かで報告されている。こういった冠水のため、病歴自動検索機では漏電、核医学部門のデータテープ記録は喪失、薬剤の使用不能が発生した。救急や検査部門では床全体が水浸しになり、業務に障害が生じた。また汚水配水管損傷による漏水のため、また特に上の階での便所の使用ができないため、病棟の患者を移動する例もあった。ちなみにアメリカ・サンフランシスコでの地震においても。アメリカでの耐震基準改訂前の病院での診療業務の停止や患者の転送を余儀なくされた最大の要因は、スプリンクラーシステムからの水漏れによる被害であった。

　このような耐震対策・研究、さらに今回の阪神大震災での分析から、いくつかの示唆が得られる。

　まず、地震だけに限らないが、「非常時の対策は必ずしも平常時の対策と一致しない」ことである。神戸では地震後の医薬品供給不足が報じられた。オンタイムの供給を図って、院内の死蔵在庫をなくすといった平常時の物品管理の努力は、非常時にはかえって裏目にでるといった例は、災害対策の難しい面を物語っている。平常時ならびに非常時双方に矛盾しない対策を考えないかぎり、実際には有効な対策とはならない。今回の貴重な経験をもとに 、広くリスクマネージメントの視点から病院管理の見直しが必要と思われる。

　さらに「平常時の中核病院は非常時の中核病院ではない」という発想も必要かもしれない。現在の病院医療は、好むと好まざるとにかかわらず、高度の診断治療器機と情報通信搬送機器に支えられた人工的室内環境の中で行われている。当然、これらの高度の設備システムは一般に災害に対して強くない。そう考えると非常時の中核病院は、おそらく安全な立地と広い敷地を持ち、そして極めて原始的だが頑丈な建築と設備を備えたものかもしれない。いざという際の医療スタッフの確保も、地域や国のレベルで考えれば可能であると思われる。

　特に今回の調査結果を見てわかることは、以前から指摘されていたことと同じ事項が多い、ということである。

　カルフォルニア州は幾度か震災にあっているが、88年の震災の経験に基づいて医療施設の具体的地震対策をまとめて公開したにもかかわらず、対策を怠った病院では94年の震災でも同じ誤ちを繰り返したと指摘されている。

　このように、神戸での教訓を「どのようにしたら具体的な対策として、今後実施することができるか、その方策自体を考える」ことが重要である。