＜はじめに＞

　救急医療が一人の救急患者に対し、多くのスタッフが総力を挙げて対処するものであるのに対して、災害医療では、多くの被災者の中から少ないスタッフで、いかにより多くの被災者を社会復帰させるかが重要である。

　災害医学は本来軍事医学から発展したものである。そのため、戦争を放棄して半世紀を経過した日本には災害医学は存在しない。戦争では、ある程度の戦死者・負傷者を予測でき、衛生兵が医薬品・医療資材を持って隊と同行し、軍医も後方で待機している。しかし、平時の災害対策ではこのようには行かない。トリアージに関しても、これを医学の世界で最初に用いたナポレオンの軍医、DJ.Larrayは、seriously wounded soldierに治療の最優先権を与えていた。また、トリアージの目的も戦争と災害では異なり、戦争では生命に危険の無い負傷兵を直ちに処置して最前線に再び送ることにある。

＜災害医療の目標＞

　医療での災害状態とは、膨大な医療の需要に対する供給の絶対的な不足の状態である。つまり、医療機関の被災の有無に関わらず、医療需要のアンバランスがあり、そのためその地域の通常の組織では対処できず、他からの救援を必要とする事態をいう。

　このような状況下で、多人数が対象となる救急事態に対処するためのカリキュラムが、１９８２年、文部省・厚生省両省主催の「医学教育者のためのワークショップ」の中で試作されている。その中で、一般目標には、災害発生地における困難な状況下で迅速に的確かつ適切な救急医療が出来ることがあげられている。医療面における行動目標の要点は、災害についての広い知識を持ち、先ず災害から自分自身を守ること、管理面では、この行動目標を達成するためのコーディネーター役が出来ることを前提条件とし、その上で災害時の経時的医療ニーズに沿った行動が出来ることを要求している。しかし、このカリキュラムはその後の災害医療教育に活かされていない。

　もう一つの問題点は、日本の災害に対する法律にあり、昭和２２年の南海大地震を契機に制定された「災害救助法」と、昭和３６年の伊勢湾台風後に制定された「災害対策基本法」が、現在の社会医療情勢下での災害に十分に対応できない点にある。

　従って、医療に携わるものは、法の改正、災害教育の普及を待つまでもなく、地域で自衛策を講じておく義務があり、以下にその方法の一案を示す。

＜医療展開の原則＞

　医療の災害状態下で最大多数の被災者を社会復帰させるためには、一定の方式によって被災者救助に当たらなければ目的を達成することは困難である。そのための方式がSearch & Rescue（探索と救出）とThree Ts'（３つのＴ）である。

1. プレホスピタルケアシステム

   １）災害の発生：発見者が１１９番通報し、これに応じて最初に到着した救急隊が災害発生場所、種類、範囲、被災者の概数などを本部に連絡する。

   ２）災害発生の覚知：通報を受けた本部では被災規模が災害対策基本法に合致すると、その自治体の長が災害発生を宣言し、災害対策本部、現地救護所の設置など必要な処置を講ずる。

   ３）探索と救出（Search & Rescue）：災害現場では、引続き到着した消防隊、救急隊は被災者が閉じ込められているような場合には、被災者を捜しだし救出して、２次災害が及ばない安全な場所に設置した現地救護所に運び出す。

   ４） トリアージ（triage）と搬送（transportation）：現地救護所で第１回目のトリアージを行う。トリアージの順に救命処置等を受けた被災者を適切な搬送方法で医療機関に搬送する。搬送責任者は重傷者を近くの病院へ送る。１ヶ所の医療機関に被災者を集中させないように注意する。

2. ホスピタルケア

   　 院内でも３つのＴを守ることが原則である。その前提条件として、少なくとも当該病院に搬送される被災者の重傷度と人数が搬送開始時に知らされる必要がある。そのためにはまず、

   • 救急医療情報センター等を、災害時にその機能を発揮できるように平時から十分に活用しておく。

   • NHK、NTTをはじめとするメディアもこの組織に組み入れ、防災無線網で結んでおく。

   • 地域の基幹、副基幹病院を決め、病院の規模、専門性を考慮してランク付けをしておく。

   • 病院内被災者対策：被災者が搬入されたら、病院ではまず、
     1. 病院入口でトリアージを行い、各重傷度別ゾーンに分散させる。
     2. 各ゾーンでは、さらに重傷度に従って救命処置を行う。
     3. 検査、処置室でもすべてトリアージの後に次のステップを指示する。
     4. 手術室入口でもトリアージの後優先順位にしたがって手術を行う。
     5. 入院患者はなるべく１単位の病棟に収容する。
     6. 通院、退院患者は退出時は必ず登録してからにする。
     7. 死者は１ヶ所に集めておく。
     8. 災害時には、ストレスによる内科系、精神科系の患者も発生し、これらの科の医師が必要になる。
     9. 病院前トリアージは玄関内で行わないこと。トリアージ係は、医師、看護婦、事務員の３名で行う。警備員は院内外の交通整理、野次馬・家族・報道関係者の応対などをする。被災者用の病院入口は１ヶ所にする。院内の被災者の動線は一方向にする。交代要員を考慮する。
     10. 災害対策マニュアルの作成：1〜9までの院内対策を簡単なマニュアルにし、電話の下にいれておく。
     11. 模擬訓練の実践

   などが必要である。

　わが国における国際的医療教育は1980年のカンボジアの難民医療に始まり、1985年のメキシコ地震、1986年のチェルノブイリの原子力発電じこ、1988年のアルメニア地震、1989年10月サンフランシスコ地震、1990年8月の湾岸危機、1991年3月湾岸戦争後のクルド難民、フィリピンのビナツボ火山の爆発、旧ユーゴスラビアの紛争などがある。このように地球をとり巻く気候や社会環境の変化から、いつ、どこで災害が起きてもおかしくない時代に、我々はいるといっても過言ではない。

　世界第２位の経済大国となったわが国は、災害医療の面でも国際貢献が強く求められている。そこで災害医療についての理念を、改めて見つめなおす必要がある。救急医療が定着してまだ日も浅く、ようやく救急救命士制度が始まったばかりというのが現状であるが、災害はある日突然やって来るので、備えあれば憂いなし、という予防的観念を含めて、早急に検討すべき時期に来ていることは確かである。

　1991年WHO救急救援専門委員会は、災害医学を、災害によって生じる健康問題の予防と迅速な救援、復興を目的として行われる応用科学で、小児科、疫学、感染症学、栄養、公衆衛生、救急外科、社会医学、地域保健などの様々な分野や、総合的な栄養管理にかかわる分野が包括される医学分野である、と定義している。災害医学は単なる緊急救援医療活動に関する学問ではなく、災害予防、災害準備、緊急対応、救援、復興といった、社会における災害サイクルのあらゆる時相、様相を統合する広範な科学として唱える性質のものである。またSWA Gunnが提唱する10の基本則は次の通りである。

1. 災害に対する準備は可能であり、また必須である。
2. 自然災害の多くは予防可能なものであり、すべての人為的災害は避けることができる。
3. 全く同じ災害はあり得ないが、災害に伴って発生するある種の問題は予測可能である。
4. 災害プロフィールに基づいて、各種の災害による傷害パターンを疫学的に示すことは可能である。
5. 災害計画と準備は、地域レベル、国レベル、国際レベルで可能であり、専門や組織の枠を越えた効果的な対応がすぐにできるように多方面の人的資源（医療活動であれば医師、看護婦、栄養士、ソーシャルワーカー、パラメディクなど）の動員が組織化されていなければならない。
6. 危機管理の評価、救助者の介在した場合の評価、災害後の状況調査は必ず行う。
7. 災害現場の活動は、２次災害の危険性からの回避はできない。
8. 復興時相は災害直後から始まり、それはすでに新しく始まる開発の一歩である。
9. 災害管理は、かかわりあいのある地域社会、地方自治体、国の公共組織すべてを包括するものである。

　災害現場での医療活動で大切なことは、3Tと言われる対処方法で、1. Treage（選別）、2. Treatment（応急処置）、 3.transport（搬送）をいかに早く行うかが問題になってくる。パニック状況の現場でより多くの人命を救うためには、特にtriageの方法を標準化して十分な訓練をしておくことが必要である。災害の場合は負傷者が同時に多数発生するので、単に地域ごとの救急病院があるということだけでは対処し切れない。各省庁などの国レベルと都道府県、市町村レベルとの縦割り行政を横断的に考える連携システムによる、病院や消防署間などのネットワークを円滑に機能させることも必須になる。そして各病院の救急医療能力評価に応じた病院マップを地域別、ランク別に作成しておくことにより、重症度に応じた災害現場からの搬送指令が、迅速かつ的確に行えるようになる。最も重要なことは、災害が発生したとき、その場で指導的役割を果たせる救急災害医の養成である。諸外国では約10年前から災害医の積極的養成を行っており、その成果が国際的な災害救急医療の協力派遣の必要性が生じた場合に即、専門家を多数派遣できる土壌となっている。日本においては、いずれの場合においても災害現場でのtriageまでも含めた訓練とはなっていないが、今後の社会的役割の重要性に応じて、救急医の中からの災害医の育成、生涯教育の一環としての災害救急コース、医学生の必須コースとしての災害医学の確立が望まれる。これらにより、災害が発生した場合に現場での指導的役割を果たせる災害医の養成が可能になるものと思われる。そこで初めて、外国での災害に対しても国際的医療貢献が可能になるであろう。