1)愛媛大学医学部救急医学、2)救急救命九州研修所
3)市立砺波総合病院麻酔科、4)宮崎医科大学麻酔科
（981120、neweml 5243）
関連資料：
はじめに
平成３年度に制定された救急救命士法はわが国のプレホスピタルケア（病院前救護体制）を変えるものとして、大きな期待をもって迎えられた。しかし、救急救命士制度導入後の心肺停止患者の予後、特に社会復帰率をみると、導入前と余り変わらないのが実状である。その最大の原因の一つとみられているのが、市民によって心肺蘇生法が行われる例が少ないことである。わが国では病院外心肺停止患者の90％近くは、救急車が到着するまで、何の処置も受けずに放置されているのである。
これまで、自治省消防庁、日本赤十字社、関連学会などの様々な組織で心肺蘇生法普及のための地道な努力が継続されており、近年は自動車免許取得者への講習や学校教育への導入などの新しい試みも採用されている。これらの努力に並行して、心肺蘇生法普及の障害となるものはできるだけ取り除く必要がある。筆者の考えでは、その最大の障害は各組織における心肺蘇生法の指導法に食い違いがある点である。
第17回日本蘇生学会における論議
1998年９月25日、第17回日本蘇生学会において「蘇生法の国際標準をめざして」と題したシンポジウムが開催され、この中で国際標準以前の問題として、わが国の蘇生法教育は国内レベルで標準化されていないのではないか、という問題提起がなされた。その論議の中で、国内で統一が取れていない例として、気道確保の前に必ず口腔内異物確認を行わせるかどうか、という問題が取り上げられた。
自治省消防庁救急救助課・監修の「応急手当指導者標準テキスト」1)による心肺蘇生法の手順では、傷病者が発生したら救助者はまず患者の意識の有無を確認し、次いで助けを呼ぶ（119番通報）。そして、必ず「口腔内異物確認」をした後に「気道確保」を行うように指導している。American Heart Association（AHA）や日本医師会、日本赤十字社などの指導法では、全例で「口腔内異物の確認」をするようには指導していない。これらのテキストでは、気道内に異物の存在が疑われる場合や、用手気道確保をしても呼気吹き込みができない場合に、口腔内確認をするという趣旨である。 かつて消防、日赤、学会関係など各分野の代表が参加した、日本医師会救急蘇生法教育委員会において、わが国の心肺蘇生法の統一案が協議された。そして各組織で行う心肺蘇生法教育についても、この統一案に準拠することを申し合わせた。申し合わせの骨子は以下の２点である。
(1) 1992年の American Heart Association（AHA）に沿った救急蘇生法教育を行う。
(2) 救急蘇生法教育には止血法を含む。
この協議のあと日本医師会からは「救急蘇生法の指針―一般市民のために―」2)、「救急蘇生法の指針―医師用―」3)の２つのテキストが刊行され、さらに1997年に後者が改訂された。
さて、国内各組織の合意として「1992年 AHAのガイドラインに沿って」が厳として存在する。それなのに各組織の蘇生法の表現方法が食い違ったのはなぜだろうか。それは骨格となる蘇生処置の記載やフローチャートに、良かれと思って、色々と付け加えた組織があるからではないだろうか。
付け加えることがなぜいけないか。心肺蘇生法の指導法は網羅的な解説のみではいけない。最低限必要なことを繰り返し叩き込む姿勢が必要で、その minimum requirementを明示すべきではないか。
蘇生処置においては「時間」の要素を忘れてはならない。必ず実施すべき処置の欄に、ある状況下でのみ実施すべき処置を混ぜて、それらを同一に扱ってはならない。それは、必ずしも実施する必要のない場合に、それ実施してしまうと「時間」の浪費につながるからである。
AHAの心肺蘇生法テキスト4)でも強調されているように、全ての心停止例において決定的要因は時間である。発症直後の心肺停止患者の肺と血中には、数分なら持ちこたえるだけの酸素はある。心肺停止が起こっても４分以内に目撃者による効果的な心肺蘇生が開始され、続く４分以内に電気的除細動をはじめとする２次救命処置がなされた場合、しばしばほぼ完全な蘇生が可能である。
目撃者による心肺蘇生処置を軌道に乗せるまでの数分の中で、全例に口腔内異物確認を行うか。これは否である。119番通報のあとは、頭部後屈顎先挙上法で気道を確保する。もし口腔内に異物や吐瀉物が＜有れば＞除去する。受講者にこれ以上強く、口腔内異物確認を意識させたら、本番では多くの場合時間の浪費につながると予想される。
＜重要なものは単純に＞
それが本当に重要であるから、決して忘れてほしくないから、自信をもって確実に実行してほしいから、最低限の必要事項（フローチャート）を明示する。その最低限の必要事項の表や図（フ ローチャート）には、何も足さないでほしい、そこからは何も引かないでほしい、どのような組織の蘇生法指導要項や受講者テキストも同じ記載をしてほしい。これが私の願いである。
＜指導法の違いの吸収役―クッション―となっているのは誰か＞
それは一つには、筆者のような教育現場の者、市民指導にあたる救急隊員、赤十字の救護ボランティアなど、互いに組織を横断した交流があり、実質的な蘇生法教育の担い手である人々であろう。彼らが勉強をして普遍的な知識を得れば、自らの組織内の指導指針をある程度、融通、翻訳しながら市民や後輩の指導あたらざるを得ないことになります。そのような精神的な調整をさせていては、伸びやかな晴れ晴れした指導にはつながらないのではないだろうか。
もう一つは受講者自身であろう。蘇生法の講義や実技は繰り返して受講すべきことが言われている。その機会は異なった系列の講習であっても勿論有用な筈であるが、「前教わったのとここが違う」というような意識をさせていては、何種類もの難しい処置を覚えないといけないような気分にさせ、ひいては自信を持って実施することができなくなる恐れがある。
＜日本医師会が調整の中心に＞
心肺蘇生法指導法の統一の問題を手がけた場合、単にこれのみの終わることはないであろう。例えば気道異物除去の手技としては、AHAのガイドラインで取り上げられておらず、わが国独自の手技である側胸部圧迫法が、第１選択の異物除去法として記載されていることも異論のある所である。また、救急医療の分野における学会等の間の用語の不統一を指摘する声もある。
心肺蘇生法をはじめとする応急手当の普及は、日本医師会の重要な事業であるとお聞きしている。またわが国の関連組織の調整にあたれるのは医師会を置いてほかにないであろう。救急医療関連の部会において、心肺蘇生法指導法の統一に向けての調整を開始して下さることを切望するものである。
表１．心肺蘇生法の手順
（フローチャートの一部は省略）