カプノグラムについて教えて


目 次

  1. 質問:カプノグラムについて教えて
  2. 越智 [eml:04277] Re: カプノグラム?
  3. 竹智 [eml:04281] Re: カプノグラム?
  4. 論文・心肺蘇生におけるETCO2の意義:CPRのモニタリング
  5. 田代 [eml:04289] Re:カプノグラム?
  6. FS [eml:04291] RE:04275 カプノグラム?
  7. 論文・カプノグラフィーの原理と臨床応用


1.質問:カプノグラムについて教えて

Date: Fri, 05 Sep 1997 21:16:25 +0900 Subject: [eml:04275] カプノグラム? ○○社の「カプノグラム」という機械について、教えて下さい。 患者モニターに組み込まれているものと、移動型があるということですが、移動型につい て知りたいと思っています。 どんなもので、どのような時にどのような目的で使うものですか。


2.

Date: Sat, 06 Sep 1997 01:05:58 +0900 Subject: [eml:04277] Re: カプノグラム?  おち@愛媛です。 カプノグラムについて、すでにどなたかコメントを送られ たかもしれませんが。。。  カプノグラムという語は○○社のものに限りません。私は何が正式な訳か は知らないのですが、その実体は「二酸化炭素濃度曲線」です。普通、横軸に時 間(左から右に流れる)、縦軸に二酸化炭素濃度(単位はミリ水銀柱か、%)を とったもので、下のような波形になります。                          | ̄ ̄| | ̄ ̄| | ̄ ̄| | ̄↑呼気終末二酸化炭素濃度 ___/  |___/ |___/ |___/ ↓ (end-tidal CO2, ETCO2) ------------------------------------------ 呼気|吸気|呼気|吸気  単体で二酸化炭素濃度だけモニタ−する機種もありますし、心電図、呼吸曲線、 動脈圧波形、非観血式の血圧、経皮的酸素飽和度(SpCO2)など各種の項目と同時 に表示できるものがあります。どちらもバッテリー駆動で小型であれば移動型と いうことになります。高規格救急車などに搭載されている所も少なくないと思い ます。一方、二酸化炭素濃度だけをモニタ−する使い捨て(患者1人にだけ使用 して捨てる)タイプもあります。  用途) ・患者さんの呼気の二酸化炭素濃度のレベルを知る。代表的な項目は呼気終末二  酸化炭素濃度です。これが高いと血中への二酸化炭素蓄積が考えられ、換気不  全が疑われます。これが低い時は、○過剰な換気の結果、血中の二酸化炭素分  圧が低下した場合や、○ショックや肺塞栓症などで肺の血流が著しく減少して、  血中の二酸化炭素が呼気中へ排出されない場合が考えられます。 ・移動式のカプノグラムの用途ですと、◎患者さんの換気機能の評価、◎人工呼  吸が適切に行われているかどうかの評価(欧米のパラメディックは気管内にチ  ュ−ブを挿入した後、二酸化炭素が排出されているか確認します。食道への誤  挿管では二酸化炭素が排出されません)、◎心肺停止患者で蘇生処置の効果や  予後予測に(呼気に二酸化炭素が多く排出されている患者さんでは、肺への循  環がある程度保たれており、予後が比較的良好と予測される)用いられます。  救急車やドクターカーで使用される場合の用途ということになりますが、これ  らは病院内の使用でも同様です。

3.

Date: Sat, 6 Sep 1997 15:03:13 +0900 Subject: [eml:04281] Re: カプノグラム? 竹智義臣@宮崎市郡医師会病院です.おちさんの発言に追加させて下さい. >  おち@愛媛です。 カプノグラムについて、すでにどなたかコメントを送られ > たかもしれませんが。。。 > ・移動式のカプノグラムの用途ですと、◎患者さんの換気機能の評価、◎人工呼 >  吸が適切に行われているかどうかの評価(欧米のパラメディックは気管内にチ >  ュ−ブを挿入した後、二酸化炭素が排出されているか確認します。食道への誤 >  挿管では二酸化炭素が排出されません)、◎心肺停止患者で蘇生処置の効果や >  予後予測に(呼気に二酸化炭素が多く排出されている患者さんでは、肺への循 >  環がある程度保たれており、予後が比較的良好と予測される)用いられます。 >  救急車やドクターカーで使用される場合の用途ということになりますが、これ >  らは病院内の使用でも同様です。  心肺蘇生時のモニターとしてのカプノメーターを使用する意義は 1,気道確保が適切に行われているかどうかの指標になりえる.  食道挿管や気道閉塞などではETCO2は低値を示します. 2,有効な心マッサージが行われているかの指標になりえる.  心マッサージが正しく行われていない場合や,緊張性気胸や心タンポナーデによっ て心マッサージが無効な場合にもETCO2は低値を示します. 3,心拍再開の指標になりえる.  心停止の状態から有効な自己心拍が再開すると,ETCO2の値が急に上昇します.こ れにより自己心拍の再開を評価することが出来ます. 4,蘇生の予後判定までは出来ない.  ETCO2の値の高いほうが蘇生の成功率は高いのですが,ETCO2の値が低いからといっ て蘇生を止める決定的な指標にはなりえません. といったことだと思います. 詳しくは自薦で申し訳有りませんが, 麻酔月刊誌「LISA」VOL.3 N0.10 976〜979 「
心肺蘇生におけるETCO2の意義:CPRのモニタリング」 (メディカル・サイエンス・インターナショナル発行) に記載しています.よろしかったらお読み下さい. 〒880 宮崎市新別府町船戸738-1 宮崎市郡医師会病院 救急治療部  竹智義臣

心肺蘇生におけるETCO2の意義:CPRのモニタリング

竹智義臣(宮崎市郡医師会病院 外科)
「LISA」VOL.3 N0.10, 976〜979, 1997


目 次

1.これまでのCPRでは
2.終末呼気CO2濃度(ETco2)とは
3.カプノメーター(ETCO2測定機器)の携帯化
4.CPRにおけるETCO2値の見方
5.臨床における有用性
 I.気道確保が適切に行われているか
 II.有効な心マッサージが行われているか
 III.心拍再開の指標になりえるか
 IV.ETCO2値から蘇生の予後判定ができるか
6.これから先の試み
 I.心肺蘇生法の有効性の指標として
 II.救急車への搭載の可能性

文献


1.これまでのCPRでは

 今まで私たち臨床医は,DOAの患者が搬入されると,すぐに挿管して,点滴を行い ,心電図モニターを見ながら心マッサージを施行し,ひたすら心拍が再開するのを待 っていました.心電図上で波形が現れても,やはり頚動脈や大腿動脈を触診し,その 波形が有効であるかどうかを判断していました.簡便で客観的な蘇生の指標となるモ ニターは心電図以外には無く,自分の触診と心電図モニターに頼らざるを得ない心肺 蘇生を続けてきました.

 終末呼気CO2濃度(ETCO2)は,その測定のためのカプノメーターが発明され,簡便 性と有用性から一気に麻酔科領域での使用が広がりました.現在の麻酔モニターにお いてはパルスオキシメーターとともに必須の機材となっています.このETCO2を心肺 蘇生の領域において積極的に使用しようという動きが最近広がっています.この動き について少し述べてみたいと思います.

2.終末呼気CO2濃度(ETco2)とは

 各呼吸毎のCO2濃度は,呼気が進むと急激に上昇し,呼気終末で最高値に達します (図1のC点).この終末呼気におけるCO2濃度の最大値をETCO2といいます.これは 動脈血CO2分圧(PaCO2)・肺胞内CO2濃度(PACO2)と高い相関にあり,PETCO2の4% が,PaCO2の約40mmHgに該当します.ETCO2は生体の換気(肺胞換気量)・循環(肺血 流量=心拍出量)・代謝(組織でのCO2産生量)の三つの基本的な機能により決定され ているため,CPR中の炭酸ガス産生量と肺胞換気量が一定と仮定すると,ETCO2は肺血 流量(すなわち,心マッサージによる心拍出量)の変化を反映するといえます.

3.カプノメーター(ETCO2測定機器)の携帯化

 赤外線吸収方式の分光光度計によるカプノメーターが発達し,現在ではICUや麻酔 の集中モニターの中に組み込まれています(図2).また電池駆動式の携帯型カプノ メーターも発売され始めてますし(図3),CO2濃度に応じて色合いが変わる簡易型の カプノメーターも発売されています(図4).これらの機器の進歩及び携帯化が様々 な可能性を生み出しています.

4.CPRにおけるETCO2値の見方

 動物実験における心停止モデルによれば(図5),心室細動と同時にETCO2値はほと んどゼロになり,CPR中にはある程度増加して平衡状態を保ち,除細動がうまくいっ て心拍が再開すればETCO2は急激に増加して心室細動前の値より一時的に高くなり (Overshoot),その後前値に戻ります.このOvershootは心拍再開により,それまで静 脈や組織中に溜まっていたCO2が肺胞内に洗い流されてくるためだとされています.

5.臨床における有用性

 CPR中に問題となるのは,蘇生する側では,気道確保が適切であるか,心マッサー ジが有効に行われているかなどですし,患者さんに対しては,有効な心拍が得られた ことをどうやって判断するか.また心拍再開の可能性がどの程度あるのかということ が問題です.これらに対してETCO2測定はどう役立つのでしょうか.

I.気道確保が適切に行われているか

 CPRの心肺蘇生中に,ETCO2が1%以下と低値が持続する場合には色々な原因が考え られます.換気が悪い例としては食道挿管の場合や気道閉塞が考えられ,循環が悪い 例としては心マッサージが正しく行われていない場合や,緊張性気胸や心タンポナー デによって心マッサージが無効な場合が考えられます.また肺梗塞においてもETCO2 は低値を示し,低体温の場合でも代謝が押さえられているためETCO2は低値を示しま す.いずれにせよETCO2が異常に低値を示すときには,その原因を探らなければなり ません.

II.有効な心マッサージが行われているか

 心マッサージが効果的に行われているかどうかの指標としては,土肥ら3)が一定 換気下のCPR中のETCO2が,得られた末梢の収縮期動脈圧と比較的良い相関を示すこと を報告しています(図6).またFalkら4)によるとETCO2は心停止に伴い,平均1.4± 0.9%から0.4±0.4%へと低下し,心マッサージ中は心拍再開例では1.3±0.5%まで 上昇したが,非再開の6例は0.7±0.4%に留まっていました.これは有効な心マッサ ージが行われなかった症例で心拍再開をしなかった可能性を示唆しています.

III.心拍再開の指標になりえるか

 ETCO2測定値が心拍再開の指標となりえることは動物実験や臨床研究でも広く支持 されています.

 Falkら4)によると心拍再開前に1.3±0.5%であったETCO2が心拍再開30秒以内に3. 7±2.1%へと増加し,4分後には2.4±1.8%に安定しています.森本ら5)によると心 拍再開の1分前と1分後のETCO2値を比較し,心拍再開に伴ってETCO2は1.6%から4.5% と有意な上昇を示したが,電導収縮解離の状態では変化が見られなかったため,ETCO 2のモニターは真の心拍再開を検出する手段として有用であるとしています(図7).

IV.ETCO2値から蘇生の予後判定ができるか

 これについては臨床例では若干意見が分かれています.Saundersら6)は、34人の35 回の病院内心停止例の平均ETCO2を計測し、心拍再開した9例のETCO2が非再開例のそ れと比べて15±4対7±5mmHgと高く、心拍再開した9例の平均ETCO2は10mmHg以上であ り、平均ETCO2値が10mmHg以下の症例では心拍再開例はなかったと報告しています( 図8)。またCallahamら7)は55例の心停止例のETCO2を測定し,心拍再開例と非再開例 との間に19±4対5±4mmHgと著明な差を認め,ETCO2は蘇生の予後判定に役立つとして います.またAsplinら8)は,人工呼吸を始めてから1分後,2分後と最高値のPETCO2を 測定し,心拍再開例と非再開例とを比較し,心拍再開例の1分後のPETCO2は非再開例 に対し,23.0±7.4対13.2±14.7mmHgであり,2分後は26.8±10.8対15.4±5.7mmHgで あり,最高値では30.8±9.5対22.7±8.8mmHgでした.これにより人工呼吸を開始した 1分後・2分後では心拍再開例のPETCO2は非再開例に比し高いため,PETCO2測定は予後 判定に役立つとしています.

 以上のように,全体としては心拍再開例のほうが非再開例よりも蘇生開始直後(1 〜2分後)でも平均値でもETCO2が高いとする報告が多いようです.しかし諸家の結語 でも見られるように,ETCO2が高いほうが心拍再開をする可能性は高いが,ETCO2が低 いからといってそれのみで蘇生を止めるだけの決定的な指標にはなりえないというと ころが結論ではないでしょうか.

6.これから先の試み

I.心肺蘇生法の有効性の指標として

 Ornatoら9)は,心マッサージの回数を60回/minから140回/minに増加させてもETCO2 はそんなに増加しなかったが,心マッサージの圧力を増加させると,ETCO2は増加し てきたとしています.またWardら10)は,蘇生を断念された15例の心肺停止例に,機 械(ThumperTM)を使用しての心マッサージと用手的心マッサージの効果判定をPETCO 2にて行い,機械的呼心マッサージの時のETCO2は13.6±4.14mmHgで用手的心マッサー ジの時は6.9±2.42mmHgであり,機械的心マッサージの方が,用手的心マッサージよ り心拍出量を増やすとしています.このように心マッサージの有効性の指標としても ETCO2を使用する試みが広がってくるものと思われます.

II.救急車への搭載の可能性

 カプノメーターは呼気の炭酸ガスを測定する全く非浸襲的なモニターであり,気道 の確保が確実になされているか、人工呼吸による換気が適切か、心マッサージの効果 が有効かなど、心肺蘇生のABCの効果判定を一つのモニターにてできる点において救 急外来や救急車内においても有用であると思われます.特に,使用法が簡便で,電池 駆動で携帯できるカプノメーターの発達は,日本においても救急車に搭載できる機材 の一つとなる可能性があり,今後検討すべき問題でしょう.

(文献)

1)Santos LJ, Varon J, et al. Practical uses of End-Tidal carbon dioxide moni toring in the emergency department .J Emerg Med.1994;12:633-644

2)von Planta M, Weil MH,Gazmuri RJ et al. Myocardial acidosis associated wit h CO2 production during cardiac arrest and resuscitation in swine. Circulati on 1989; 80: 684-692

3)土肥修司,石沢由美子,武島玲子:心肺蘇生中の呼気炭酸ガスモニター―簡便な血 液循環モニタリング―.救急医学 1989; 13: 445-451

4)Falk JL, Rackow EC, Weil MH : End-tidal carbon dioxide concentration durin g cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 1988: 318: 607-611

5)森本裕二,森本佳子,劔物 修:呼吸(ETco2)―特に心肺蘇生時のETco2のモニタリ ングの有用性について―.臨床モニター.1994; 5: 7-15

6)Sanders AB: End-tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary res uscitation, A prognostic indicator for survival. JAMA 1989; 262: 1347-1351

7)Callaham M: Prediction of outcome of cardiopulmonary resuscitation from en d-tidal carbon dioxide concentration. Crit Care Med 1990; 18: 358-362

8)Asplin BR, White RD: Prognostic Value of End-tidal carbon dioxide pressure s during out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1995; 25: 756-761

9)Ornato JP, Gonzalez ER, Garnett AR et al. Effect of cardiopulmonary resus citation compression rate on end-tidalcarbon dioxide concentration and arter ial pressure in man. Crit Care Med 1988; 16: 241-245

10)Ward KR, Menegazzi JJ, Zelenak RR et al. A comparison of chest compressio ns between mechanical and manual CPR by monitoring end-tidal PCO2 during hum an cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993; 22: 669-674

〒880 宮崎市新別府町船戸738-1
宮崎市郡医師会病院 救急治療部  竹智義臣
Tell(0985)24-9119,Fax(0985)23-2210
E-mail:
takechi@mnet.or.jp Home page:http://www.mnet.or.jp/~hospital


5.

Date: Sun, 7 Sep 1997 17:26:38 +0900 (JST) Subject: [eml:04289] Re:カプノグラム? 熊本赤十字病院麻酔科の田代です。 越智さんの意見に追加させていただきます。 ○○社のカプノメーターで計測できるのは、呼気終末中の二酸化炭素濃度ではなく 二酸化炭素分圧であったと思います。血液中の二酸化炭素は肺(肺胞)であっという 間に呼気中に吸収されることを利用したもので、換気量の他に肺血流量が等に影響さ れます。 *************************************************          田代たかひさ        熊本赤十字病院麻酔科  http://www02.so-net.or.jp/~tashiro/index.html *************************************************

6.

Subject: [eml:04291] RE:04275 カプノグラム? Date: Sun, 7 Sep 1997 20:54:26 +0900 FSです。NKさんこんにちは。 既に医学的、臨床的なコメントは皆さんからついているので、機器寄りの 話を少々。 > From: NK > Sent: Friday, September 5, 1997 9:16 PM > ○○社の「カプノグラム」という機械について、教えて下さい。 > 患者モニターに組み込まれているものと、移動型があるということですが、 > 移動型について知りたいと思っています。 まず、ご指摘の通り、弊社以外からも発売になっている一般的なパラメ ータの1つです。(モニタの一般的な測定項目のひとつです。) 元々はカプノグラムは二酸化炭素がある特定の周波数(色)の赤外線を 吸収することを利用して測定していますが、その都合で割と消費電力が 大きく、バッテリ駆動化しにくいパラメータでした。 カプノグラムで測定しているものは呼吸気(吸う方も吐く方も)の二酸化炭 素分圧(曲線)と、それにより得られる呼気終末炭酸ガス分圧(測定原理 的には最高値を測定値としているので、厳密に言えば各呼吸毎の最高値 となります)、呼吸数というところです。 分圧と濃度は機種により両方表示 できたり、片方だったりします。分圧の時は単位は圧力(mmHg,最近はPa なんてあるかも)、濃度の時は%です。 測定原理的に言うと、吸光度ですから分子の数に吸光度が比例します。 ですから「分圧」を測定していることになる(そうです。grin) その時の気 圧がわかれば分圧を割って濃度とすることができますが、厳密に気圧を 測って計算するというより一気圧=760mmHgで単純に割っている機種が 多いと思います。 弊社(監視装置事業部製品)では分圧で表示していますが、これは肺の 状態(ガス交換機能等)が正常であれば、呼気終末炭酸ガス分圧が動脈 血炭酸ガス分圧と近似した値となり、採血しなくても換気状態の良い指標 となることと、動脈血炭酸ガス分圧が大概分圧(mmHg)で表示するので、 同じ単位の方が比較しやすいためと思います。 なお、カプノグラムは測定値を安定させるための較正が難しいとされてい ます。各社いろいろ工夫していますが、注意点としては絶対値を計れる機 種と、吸気時の値をゼロとして較正してしまう機種があります。後者は、例 えば過換気症候群などの患者に炭酸ガス濃度の高い空気をわざと吸わせ ることがあると思いますが、その時の値はあてになりません。特に救急で はどちらのタイプのカプノグラムであるかを意識しておく必要があると思い ます。 (あと、、測定方式として呼吸気をセンサまで持続吸引して測定するサイド ストリーム方式と、呼吸回路に直接センサを取り付けるメインフロー方式 があります。それぞれ特徴があります。) 最近、バッテリで駆動できるカプノグラムが各社から出ています。弊社も 主に救急用途用に最近発売しています。

「臓器移植法」の全文を読みたい


目 次

  1. 質問:「臓器移植法」の全文が掲載されたサイトはありませんか
  2. SY [eml:04276] Re: 臓器移植法案について
  3. SM [eml:04293] RE: [eml:04276] Re: 臓器移植法案について
  4. FT [eml:04301] 臓器移植法案の関連サイトを紹介します


1. 質問:「臓器移植法」の全文が掲載されたサイトはありませんか

Date: Wed, 03 Sep 1997 14:35:57 +0000 Subject: [eml:04263] 臓器移植法案について 今年10月より施行される「臓器移植法」の全文が掲載されているサイトを誰かご 存知ありませんか?

2.

Date: Fri, 5 Sep 1997 22:31:36 +0900 (JST) Subject: [eml:04276] Re: 臓器移植法案について  以下のサイトに全文を読み込んだ画像ファイルがあります
http://www.kantei.go.jp/jp/kanpo/jul.3/ee0716t0003.html

3.

Subject: [eml:04293] RE: [eml:04276] Re: 臓器移植法案について Date: Mon, 8 Sep 1997 15:21:12 +0900 「臓器移植法」(正しくは「臓器の移植に関する法律(平成9年法律第百四号)」)は 我々救急医学に携わるものにとって無関係で居られない重要な法律であると思います。 当直の合間を使って教えていただきました官報の画像ファイルからHTMLの形に 直したものを掲載しておきます。ご利用下さい。 『臓器の移植に関する法律(平成9年法律第百四号)』全文
http://www.med.teikyo-u.ac.jp/~dangan/WHATSNEW/ishoku/ishokuhou.htm

4. 臓器移植法案の関連サイトを紹介します

Date: Tue, 09 Sep 1997 15:45:56 +0900 Subject: [eml:04301] Re: 臓器移植  FTです。  臓器移植法のページができたようですね。  まもなく臓器移植法関連の省令が正式に決まりそうですね。  臓器移植に関するインターネット上の情報については、(Internet Watchの購 読者の方はご存じかと思いますが)かつて、 団藤保晴氏が、Internet Watch の1997年6月26日号の、 「インターネットで読み解く!」第8回「臓器移植法と脳死・移植の行方」 で、結構紹介していました。 (なお、
http://www.watch.impress.co.jp/internet/www/column/yomitoku/index.htm)  (本当は全文を転載する方が楽なのですが、問題があるかと思うので、サイト の紹介部分のみの紹介にとどめておきます。) 阿部知子医師らのグループの「政治へのメッセージ」 ( http://www.dd.iij4u.or.jp/~tomoko/seijimessage.html ) 移植推進グループの「臓器移植の情報サイト」 ( http://www.medi-net.or.jp/tcnet/ ) 資料類が豊富 素人の立場から出発して勉強した考えを披露している「脳死とその周辺」 ( http://www2a.meshnet.or.jp/~shu-kudo/noshi/tarakjca.htm ) 宗教者の発言として善照寺の今岡達雄住職「世相を診る」 ( http://www.bekkoame.or.jp/~imaoka/ )。 脳死判定基準について「救急医学からみた脳死」 ( http://www.medi-net.or.jp/tcnet/tc_3/3_1.html ) 脳低体温療法 ( http://www.inetmie.or.jp/~kasamie/teitaionSYUNJYUU.html ) 三重大医学部の「脳死の判定基準」 ( http://www.medic.mie-u.ac.jp/japanese/topics/970512braindeath.html ) 「心臓移植数」 ( http://www.medi-net.or.jp/tcnet/DATA/heart.html ) ブラジルで開発されたバチスタ手術 ( http://www.netlaputa.or.jp/~HisaSuma/koho2/koho2_5.html ) 湘南鎌倉総合病院の広報資料 ( http://www.netlaputa.or.jp/~HisaSuma/koho1/koho1_1.html ) 「世界の生体肝移植」 ( http://square.umin.ac.jp/trio/ldlt-e.html ) 「国内の生体部分肝移植実施状況〔大学別・年度別〕」 ( http://square.umin.ac.jp/trio/situationlx-j.html )。 「信州大学における生体部分肝移植症例」 ( http://surg101.shinshu-u.ac.jp/Pro/t_97.html ) 松波英寿医師の「肝移植の現況」 ( http://surg101.shinshu-u.ac.jp/Pro/Transplantation_Today ) 「世界視野からの肝移植治療」 ( http://square.umin.ac.jp/trio/seminar/seminar4.html

■救急・災害医療ホ−ムペ−ジ/ 全国救急医療関係者のページ
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