DISASTER MEDICINE

Application for the Immediate Management and Triage of Civilian and Military Disaster Victims

Burcle FM Jr, Sanner PH and Wolcott BW

　防災計画の目的は、その地域が有する医療資源を有効に利用することにより災害に対する初期救助を円滑に行うことにある1)。

　災害対策病院の合同認定委員会は、米国における病院はおのおの防災計画をもち、少なくとも年に二度の訓練を行うことを要求しているが、米国公衆衛生院の規定した地域防災計画の最終目的に含致する必要はない。

　民問防衛軍モデルは、主として軍隊での経験をもち、民間防衛計画に参画した人々によってつくられ、これは災害現場で応急手当てをするために多数のボランティアを動員する必要がある。この多数のボランティアの組織化とボランティアヘの命令は、民間防衛軍の指揮者が当たる。このモデルは、あらかじめ決められている医療統率者のもとで地域住民によって構成された“現場医療チーム”を利用する必要がある。このモデルでは、病院は独立して白分たちの意思で自発的に職員を使って被災者の受け入れを行う。その地方の民間防衛軍は、現場医療チームと病院チームと協同してことに当たる。

　民間防衛計画は、数日の規模で災害活動に当たる。まず災害に先立ち、公示によって人材を集め、医療資材を集積し、確実な通信網を作り上げる。災害に対する軍―民間防衛体制は“すばやく救出”するのが鉄則であって、現場での応急手当てを施すなどのことにはあまり力をいれていない。犠牲者をすばやく病院に搬送することを第一義としている。したがって、このプランでは災害活動として、トリアージ、現場での患者の状態の安定化、二次救命処置などには重きをおいてない。

　一方、災害時の救急医療サービスモデルは、現場においても病院内においても医療資材に関して病院側に多大の負担をかける。この救急業務の実行に関する全体の監督は“基幹病院”によって行われる。またこの救急医療サービスモデルは、すでに救急患者処置のために日常行われているシステムをエスカレートさせたものである3)。このように、このモデルは現存する救急医療機構、通信網、命令系統を災害の性質に応じてわずかに変更を加えるだけでよいのである。トリアージ、患者の状態の安定化、二次救命処置などが、犠牲者の早期搬送に優先する。

　図I-4，5が以上の二つの災害モデル時の基本的な機構を示す。このシステムは、地域の救急医療システムの発展によって米国で一般的に受け入れられているものである。次にこのシステムについて少し述べる。

1）防災計画

　防災計画は基本的かつ単純で、病院に運ばれるまでの過程、病院内に収容されてからの過程、病院間連絡システム、そしてその地域を含めたすべての救急医療システムが合同して訓練を繰り返すものでなければならない。

　公衆衛生局長とか、その地域でこの計画の立案、支持する立場にあるしかるべき人々は誰でも、たとえば警察、消防、民間防衛軍、その他いろいろの人々を含めてこの計画の立案、実行に参画すべきである。この計画は統率者を指名し、統率者は理知的で深い経験があり、人に尊敬されており、決断力に富む人物であると、はっきりうたっておくべきである。そして単純な計画にしておき、統率者となるべき人のイニシアチブと、種々の状況においてリーダーが十分にその能力を発揮させるようにする。同時にこの計画では、それぞれの専門家の働く分野をはっきりと示しておく。たとえばパラメディク（paramedic）は救急トリアージ、医師は患者の集合場所、消防隊、建築技術者は災害現場、警官は群衆の整理の責任者、などという具合に。

2）中央情報、通信

　適切な通信システムは災害時には必須で、行き来が便利なようになるべくすべての分野の中心にあり、確実な情報を提供するものでなければならない。このシステムは、現存する電話網でも、無線でも、時にはメッセンジャーを使ってでも、救急現場、救急車、各病院、またできれば警察、消防、民間防衛軍その他の関係者すべてと連絡がとれることが望 ましい。救急車とは常に連絡がとれ、いつでもその場所を確認できることが特にたいせつである。

　この通信センターに救命活動指揮者や公衆衛生局長が位置して、指令本部として救急車に災害現場からどの病院に行くかを指示する。または、あらかじめ基幹病院を決めておき、本部として災害現場や協力病院との連絡を行う。

3）資材供給

　防災計画は種々の災害を想定して必要資材を見積り、同時にその資材を組織的に運搬する適切な方法についても計画を立てることがたいせつである。一つの方法は、全部の資材をいったん災害救護所に運び、必要に応じて救急現場へ送る方法である。この方法では、まず救急車を救護所で空にして、患者を病院に運んできたときにまた資材を積む必要がある。

4）人的資源

　防災活動に参加する者はすべて、防災計画をよく理解し、計画遂行中は自分の義務をよく知り、訓練が行き届き、常にその場で自分の上司を確認しておかねばならない。これらの人々は制帽かまたはほかの方法で、すぐそれとわかるようにしておかねばならない。さらには災害活動中に危険が生じたら、ただちにこれらの人々に伝えなければならない。災害時に活動する人々は二つのチームに分けられる。一つは特殊な義務を有してそのために働くチーム、もう一つは必要時に他のチームとともに協同作業を行うチームである。

5）先発チーム

　通常、現場で最初に行動するのは消防隊員、警察官、ボランティアとしての手助けの素人である。パラメディクもまもなく到着する。このパラメディクの最初の仕事は、すばやく検分して、状況の正確な把握、事故発生環境、患者の数と収容の難易度、予想される必要医療資材を推定することである。次にこの推定と提言を中枢部に簡潔に助言することである。消防隊の責任は、建築物がぐらついていないか、電気、ガスによる二次災害の危険の有無を確かめ、火災が生じていれば消火に当たる。現場に到着した警官は群衆を整理し、周囲の安全とすでに現場活動を行っているチームの安全を確保する。さらに犠牲者を個人的に病院に運ぼうとする人々の制止を行う。このような状況では、指示なしに個人の車でいろいろな病院に行くより、適切な病院へ全部の負傷者を収容することのほうが基本的に必要である。現場では負傷者は適切なトリアージと処置を受けるよう計画されねばならない。トリアージを行い、一つの病院のみに患者が集中しないように注意する。

6）救出トリアージチーム

　このチームは通常、救急隊員、消防隊員、ボランティア、時にはチームリーダーである医師からなる。必要人貝は災害地域の広さ、犠牲者数による。彼らの仕事は決められているガイドラインに従ってトリアージを行うことである。トリアージが終了したらすばやく効果的に救命処置を行う。次いでトリアージによって決められた優先順位に従って患者の搬送を行う。十分な人員が揃っていれば、1人の救出すべき患者にパラメディク、消防隊 員、ボランティアが当たれば申し分ない。この最初の救急トリアージを行う段階で、特に多くの犠牲者があったり、埋まって救出しにくい人が多いような場合には、誰をさきに治療すべきか、誰をまず救出し、誰をあきらめるか等を判断することがむずかしいことがある。このような場合には、患者の評価、チームの組織化、トリアージに特に精通した医師が判断をくだすのに最も適当な人物である。

　ある人は、まずトリアージを行ってからタッグをつけておいて、そのタッグの示す優先順位に従って搬出することをすすめている。この方法のむずかしい点は多少時間がかかることで、救出チームにはこの時間がないことがある。しかし、大災害時に、すばやく正確にタッグをつけることができれば、この方法は以後の救急活動に非常な助けとなる。

7）臨時災害救護所チーム

　この救護所は、災害現場において犠牲者にとって最後の拠点である。したがって、この設置場所は災害現場になるべく近い安全な場所で、できれば現場に近づきやすく、救急車が整理された道路を通って病院に患者を搬送しやすい場所に定める。ここには、経験に富む優秀な指導者としての医師のほかにも、何人かの医師と必要に応じて看護婦、パラメディク、消防隊員、警察官またはボランティアを配置する。これらのチームは、患者を病院に送るまえにさらにトリアージを行い、患者の状態の安定化を図る。このチームの行う治療の程度は、患者を最終的に収容する病院の能力とそこまでの距離によって判断する。したがって、あるときには大胆な思い切った処置をしなければならないこともあり、または応急処置の延長程度でよいこともある。予想される傷害の種類によって、救護所がどの程度の医療資材と人材を用意するかが決定される。

8）救急医療チーム

　災害計画に組み入れられている病院は、犠牲者を処置できる救急医療チームをあらかじめ編成しておく必要がある。このチームの熟練者と専門家の選定は、一部はその病院が受け入れる患者の種類による。病院ではいくつかのチームを編成する。たとえば手術を専門にするチーム、救急部門で小外傷を処置するチーム等に分ける。

　入院患者の処置は、人手不足のためこの間は原則として行わない。また、病院自体もあらかじめランクづけを行っておいて、各病院が取り扱える傷害の程度、種類、収容人員について、患者を送り出す係に知らせておくことが重要である。

9）保安チーム

　保安チームは、通常は法律の執行人である。そして簡単にそれとわかり、統制がとれていて、権力を有し、法律で守られている。このチームの役割は、群衆の整理、泥棒の防止、報道班、家族への情報の提供、そして、もしあればテロ行為の鎮圧にある。犠牲者の救出に当たっているチームは、彼らの任務の遂行に際して、多大のプレッシャーを受けている。保安チームはまた救急車までの道路と病院までの道路を整理確保しなければならない。

　犠牲者の識別、所属の確認、家族や友人への通報などは、やっかいではあるが救出計画の必須の部分である。保安係はさらに災害救護所の近くに死体仮置場をつくって、市や郡の死体安置所に送るための別の輸送システムを考えなければならない。

　その他、これまでの災害経験で得た“チームとしての仕事”に関する教訓は、チーム間の連絡はもとよりチーム内の連絡の重要性である。このような連絡は、共同作業時に効果をあげるのに必要である。またチョッキとか上衣など服装で見分けがつくようにする必要がある、特に大災害時の救出作業における混乱の真っ最中では、バッジとか小さな識別票では作業中の人たちを見分けるのに困難を感ずる。チョッキや上衣などの服装でチームを色分けして、機能も合わせてわかりやすいようにしておく。さらには、救出作業に当たっている人々はいつも安全を保証されねばならない。このためにも、保安係は見てすぐにわかるような制服を必要とするのである。消防隊は、ちぎれた電線やガス漏れなどないように周囲の安全を保証してやらねばならない。その他、こういう場面では言い出しにくい食事、飲水、休憩が必要であるから、その場の指導的立場にある者は、各チームに休憩、食事、飲水のための休み時間をとるようにすすめなければならない。

10）記録

　災害の最中に記録をとることは非常にむずかしいことであるが、できるだけ正確かつ完全に記録をとっておくべきである。一つの提案として、記録をつけるのはまず臨時災害救護所で始めて、救急車のなかで病院に行くまでの間に書き足す方法がある。

11）災害後の後始末

　災害活動終了時には、全グループから、反省、報告書などを提出させる。最高責任委員会はこれらを十分に検討する。そうすることにより、災害から何かを得ることができる。今回起こしたミスは将来の災害時には再び起こさないであろう。また、犠牲者のみでなく、救出に当たった者も含めて精神衛生専門家とグループで話し合いをすることをすすめる。これは簡単なものから、ある個人に対する強力な療法に関するものまで、 種々の程度のものがある。

　災害時救出に従事した人々は、肉体的にも精神的にも感情的にも疲れきっているので、おそらく作業が終わってしばらくの間は報道関係者の前にさらされるのは好ましくない。したがって、新聞やその他の報道関係者などと面接する広報チームなども、あれば便利であろう。全体として、効果的な活動をするには、スピードが決定的な要素ではなく、よく訓練された熟練した人々による共同作業が最もたいせつなも のである。

12）結論

　災害は突然起き、深刻なもので、人間生活の破綻や自然環境の破壊を招き、通常のシステムではどうにも処理できないほどの規模で多くの人間を傷つけ、おびやかす。このような事態では特別に組織された救急医療サービスシステムを発動させる必要がある。どんな災害においてもこの組織されたチームは最大多数の犠牲者に最大の恩恵を与えなければならない。このためには、目的をしっかりもった、よく練られた計画が必要であり、いったん災害が生じてしまってからでは遅すぎる。

　今日においても、将来においても、多くのものが約東されているが、また問題も多い。科学技術の発達はそれによる事故を起こし、社会の経済的、政治的変化は、不満、テロリズム、戦争をきたし、日々の生活では天災が襲ってくる。

　どんな災害からでも、市民を守るために不断の準備をしておくことは、市民の健康を守る立場にあるわれわれの責任である。

　この目的に向かって、われわれはさらに努力を続けなければならない。

引用文献

1) United States Department of Health, Education and Welfare Service : The role of medicine for emergency preparedness. Emerg Health Series 5, 1968.

2) Melton RJ and Riner RM : Revising the rural hospital disaster plan : A role for the EMS system in managing the multiple casualty incident. Ann Emerg Med 10 : 39-44, 1981.

3) Holloway RD, Steliga JF and Ryan RT : The EMS system and disaster planning : Some observations. JACEP 7 : 60-61, 1978.

―訳　青野允

　ベトナム戦争における医学的経験が現在では民間の救急医療システム（EMS）の基本となっており、軍事医学の概念とシステムは地域災害時にはまったく直接的に応用できるものである。

　救護所における処置は非常に限定されており、それには、気道確保、止血、蘇生のための輸液、包帯、副子固定がある。投薬も限られている。というのは、医師はほとんど前線にはこず、彼らの役目は前線で働く衛生兵の訓練と監督なのである。患者が後方搬送と決まると、ほかの前線医療原則が適用される。後方から患者の搬送のために輸送機関を送る。ただし、非常事態には例外があり、戦闘状態によっては非医療用の車輌（タンク、トラック、ボート、列車、その他）や航空機による輸送もありうる。ヘリコプターによる救急輸送はベトナム戦争でよく用いられたが、これは米軍の空軍力が優勢であったことによる。このヘリコプターによる搬出法は将来において、これまでの方法とは異なったものになるであろう。平時におけるヘリコプターの使用は、もちろん敵との交戦はないが、いつも天候や地上とヘリコプター間の交信システム、着陸する場所によって左右されるであろう（「8。救出計画」参照）。

　この施設はある程度の検査、X線、手術室の設備を有している。水、食料、燃料は通常のシステムで供給されるが、指揮官はほかの指揮官と競ってこれらの物資を獲得しなければならない。医薬品の補給は通常、特別なルートと係によって行われる。輸血の準備量は戦闘および戦略の規模により推定する。

　スタッフは通常100人を超え、医師、歯科医師、看護婦、パラメディク、技師などである。トリアージの終了した患者の蘇生術、外傷処置、術後管理などを行う。この病院は200〜400床を有しているのが普通である。

この医療施設を通じての患者の移動の調節、協力を医療調整とよび、医療調整官は搬出を待つ負傷者の数、種類、存在場所と同時に使用できる病床数の確認を行う。負傷者の搬送はタイムリーに行う必要があるので、調整官は常に前方病院から後方施設への負傷者の動きをつかんでおかねばならない。