図１．ILCOR勧告（翻訳版）のウェブ資料
　http://ghd.uic.net/99/ilcor5.html

　 　われわれはILCOR勧告の翻訳に際し、いくつかの難しい問題に頭を悩ませた。 それらは「ILCOR勧告自体に内在する問題点」と「わが国の蘇生・救急医療の 実態に根ざす問題点」に大別することができるだろう。

　われわれは1999年９ 月、ダラスで開催された AHA Second International Evidence Evaluation Conferenceに参加するに当たって関係者に送付した「提言 （http://ghd.uic.net/99/j9dallas.htm にも収載)」においても、その１章を割いて、ILCOR勧告に対するわれわれの疑問点をリストアップしている。

▼ILCOR勧告自体に内在する問題点

　本勧告には随所に特有の曖昧な表現が出てきた。その第１の例が「単独で 行う成人の一次救命処置」の章の「処置の順序」の記載である。

　心肺停止例 における最初の人工呼吸で、原文では最初に２回呼気吹き込みを行った後、 効果的な２回の吹き込みが行えるまで、５回まで人工呼吸を試みると読める （効果的な人工呼吸が可能な場合でも、２回の吹き込みを２度行うことにな る）。これは改段の誤りのために誤解を招いているもので、実際には効果的 な２回の吹き込みが行えるまで、合計５回まで人工呼吸を行うことが求めら れている。

　第２に、同じ章の「人工呼吸の１回換気量と１分間における回数」の項で、 毎分 100回のピッチで心マを行うと15回の心マを行うのに 9秒（ILCORは15秒 と誤記）を要し、続いて 6秒かけて 2回の呼気吹き込みを行うとすると、人 工呼吸は１分間に 8回、胸骨圧迫は60回施行できるという計算が示されてい る。

　しかしこれには救助者の人工呼吸・心マ両処置のための身体移動に要す る時間は入っておらず、厳密な思考をするわが国の読者は首を傾げるであろ う。われわれは注釈の中で、これらが概算であって、個々の処置自体は記載 通りに厳密に実施する必要の無いことを示した。

　第３に、前胸部叩打法の扱いであるが、ILCORは心電図モニター下に起きた 心停止では前胸部叩打は Class I 推奨（明らかに有効）としている。これは モニター下ということで二次救命処置の場面を想定することができるが、目 撃者のない心停止例や小児心停止例における胸骨叩打を一次・二次救命処置 の限定なく Class IIb 推奨（もしかしたら有効）としていることについては どうであろう。

　Class IIb は弱い推奨とは言え、肯定的な表現である。モニ ターしていない心停止例や小児心停止例において、一次・二次救命処置を問 わず胸骨叩打が推奨される例が多いとは考えにくい。「一次救命処置におい てはすべて class III（有効性が明かでない、もしかして有害）」というよ うな、より抑制的な表記が妥当ではないだろうか。

　第４の例として、気道異物による心停止に対する腹部圧迫法（Heimlich法） の扱いがある。「単独で行う成人の一次救命処置」の章では腹部圧迫法を一 次救命処置から除くとしているが、「小児の心肺蘇生法」の章の表（新生児、 小児、成人の蘇生処置の比較）では年少児（１歳以上）・年長児・成人では 腹部圧迫法がそのまま記載されている。筆者らは訓練を受けた医療関係者な どが行う処置を表す＊印が抜けているものと解釈し、注釈を加えた。

▼わが国の蘇生・救急医療の実態に根ざす問題点

　わが国の蘇生・救急医療の実態に問題があると考えられる最たるものが、 用語の問題である。

　ILCORに代表される各国の心停止・心電図分類においては、asystole, Ventricular fibrillation (VF), ventricular tachycardia (VT), pulseless electric activity (PEA)を用いるのが一般的であり、特にニ次救命処置においては VF/VT（VFと脈を触れないVT、すなわち早期除細動の適応）かそれ以外（non- VF/VT）かどうかが最も重要な問題とされている。

　一方、わが国では、日本救急医学会による「医療機関に来院する心肺機能停止に関する用語（日本救急医学会雑誌 6: 198, 1995）」が心停止患者 の心電図を心静止、心室細動、電導収縮解離の３種類に分類し、心室性頻拍については言及していない。この定義は救急救命士の業務に関する行政通達などにも、大きな影響を与えている（救急救命士は pulseless VTに対する除細動が許されていない）。

　このようなわが国の心肺停止に関する用語と世界標準としてのILCORのそれとの解 離は大変気になるところである。

　今回のILCOR翻訳においては、「心静止＊」、「心室細動」、「心室性頻拍」、「脈なし電気 活動」を用いた。2000年８月に発表される AHA Guidelines 2000には日本語版 が刊行される予定であるが、AHA新指針の翻訳においても、これらの用語につ いては問題とされるであろう。日本心肺蘇生法協議会（JRC）による早急な検 討が望まれる。

　注：LiSA本文中には「無収縮」と書いたが、実際には ILCOR勧告（翻訳版）において「心静止」を用いた。可能な限り日本救急医学会の方針に合わせるべきだという考えからである。

　以上、ILCOR勧告翻訳にあたって、日本救急医療情報研究会のグループが直 面した様々な問題のうち、代表的なものを紹介させていただいた。

　恐らく数 年の後には ILCORの新しい勧告の策定が始まると予想される。われわれは今回 の勧告の問題点をリストアップして担当者に送付することにより、次回の勧告 策定にささやかでも貢献をしたいと考えている。

　本文中にも解説があるが、1990年代前半のわが国の心肺蘇生法統一の受け皿となったのが、日本医師会の救急蘇生法教育検討委員会（1992年発足）であった。本委員会には厚生省、自治省消防庁、検察庁などの関連省庁や日本救急医学会、日本麻酔学会、日本蘇生学会、日本胸部疾患学会、小児科学会、さらには日本赤十字社、東京消防庁などが参加して協議した。

　時は移り、1999年の国内心肺蘇生法統一の受け皿となったのは日本救急医療財団であった。同財団は同年 7月16日、財団の心肺蘇生法委員会の会合に1992年の日本医師会と同様、多数の関連団体（日本医師会を含む）を招き、ILCORへの加盟と、かつて日本医師会が受け皿となって作成した「わが国の救急蘇生法の指針」の改訂についての論議を開始した。

　そのとき、海外に向けての組織名として「心肺蘇生法協議会（Japan Resuscjtation Council, JRC）」を用いることが了承された。そして 2000年 2月の財団心肺蘇生法委員会において、JRCを主に関連学会の代表によって構成される組織と規定し、日本蘇生学会ならびに日本救急医学会からの代表が主および副代表として承認された。また、日本救急医療財団は JRCを事務局として支えるという位置づけが確認された。これらの経過から、20世紀終盤のわが国の心肺蘇生法に関する動きの中心をなしたのは日本救急医療財団であったと言ってよいであろう。

　なお、JRCと聞いて多くの人が思い浮かべるのは日本赤十字社（Japan Red Cross）であり、あるいは青少年赤十字(Junior Red Cross)、場合によっては日本無線株式会社（Japan Radio Co.）ではないだろうか。ちなみにインターネットのドメーン名 jrc.or.jp を間一髪ゲットしたのは日本赤十字社であった。また、インターネットからの連想であるが、日本心肺蘇生法協議会（JRC）も American Heart Association (AHA)の活発な広報活動を手本にして、広報機能をできる限り充実させる必要があるだろう。

　JRCの今後の広報活動を車の両輪に例えれば、その一つは出版活動（現状では「救急医療ジャーナル」誌）、もう一つはインターネットのウェブサイトの発信であろう。大学病院医療情報ネットワーク（UMIN）などの援助を受けて、早急に広報のためのウェブサイトを運営されることを提案したい。

　BLSやALSには、患者の状況に応じて適切な処置を行えるように、一定の流れ図が準備 されている。いわゆるアルゴリズムである。

▼アルゴリズムとかけて・・水着と解く

　アルゴリズムのあるべき姿に関しては、 ヨーロッパの研究者と米国の研究者との間には伝統的な温度差がある。ヨーロッパで は、実用性を重視して簡単・明瞭なものが、米国では教育に用いることを重視した複 雑だが説得力のあるものが好ましいとされている。今回のAHAガイドライン策定会議 でもこのことが論点となった。

　ヨーロッパの代表者いわく、「アルゴリズムとかけて 水着と解く。その心は： essentialな部分はカバーしなければならないが、残りの部 分は少なければ少ないほどインパクトが大きい。」

　米国側を代表者する Mary Hazinski女史も負けてはいない。曰く、「私がティーンエイジャーだったころ、ど のような水着を身に着けるべきか、父とよくケンカしたものです。水着はできるだけ 多くの部分をカバーすべきだ、というのが父の意見でした。」

▼G-2000に似合う水着は？

　来るべき G-2000では、結局のところ、実用と教育との両方を視野に入れて、「簡単な 」アルゴリズムと「複雑な」アルゴリズムの両方が掲載されることになりそうである 。

　アルゴリズムはさておき、水着はやっぱり○○な方が…..好ましい？

「Has to Cover the Essentials, But ...」
（LiSA編集部によるイラストは著作権の関係で省略しました―ウェブ担当者）

　国際蘇生法連絡委員会（ILCOR）の理念が 1992年のAHA心肺蘇生法ガイドラ イン策定の論議の舞台から芽生えたことは、本特集中でも触れられている。 そして1997年の「心肺蘇生法に関するILCOR勧告」策定においては、AHAの主要メンバーが多数、 中心的な役割を果たした。

　さらに AHA G-2000（2000年版心 肺蘇生法指針）策定において、International Evidence Evaluation Conference（1999年9月）並びに International ECC Guideline Conference （2000年2月）と、"International" を冠した２つの会議において各国の研究 者が多数参加し、論議を繰り広げた。

　またさらに、2000年８月に刊行予定の G-2000は米国国内版と国際版の２通りが出版されると聞いている。

▼ILCOR と AHA、その国際戦略は・・

　この国際組織としてのILCORと国際的な活動がめざましい AHAの両組織をみ るとき、著者はいくらか割り切れぬものを感じる。

　AHAには本来、米国一国に とどまらないエネルギ−と使命感と、さらには逞しい経済戦略が溢れている。 AHAの確かな経済基盤についてはよく知られているが、その重要な部分に一次 救命処置（BLS）やニ次救命処置（ACLS）に関する教育材料（それは単に出版 物にとどまらず ACLSコースなどの教育プログラ自体も含まれる）がある。そ れらを米大陸へ、アジアへ、世界各国へ普及させようとすることは自由な競争 原理にもとづく AHAの健全な活動と言えるだろう。

　日本心肺蘇生法協議会（JRC）も、2000年に予定されるわが国の心肺蘇生法 指針改訂の判断材料として AHA G-2000を重視している。その理由の一つに、 これまでのわが国の指針が 1992の AHAのガイドラインを叩き台としたという 経過がある。もう一つは国際組織としてのILCOR、そして AHAの強力な 国際戦略という２重のスタンダードを頂くことに不安定な感じを持つのではな いか。

▼国際潮流の中で日本は？

　それではわが国にとってILCORは何か。それはわが国の外交における対国際連 合、対米国の関係に似ている。

　ILCORは心肺蘇生法の教育、研究、普及における 国際協力の舞台である。そして各国の様々な歴史的背景や国内事情を考慮する とき、その理念には当然ながら「寛容」と「緩やかな統合」の精神が織り込ま れている。わが国の新しい心肺蘇生法指針の策定論議において、「早期除細動」 の戦略をはじめ、米国との救急医療事情の余りに大きな隔たりに行き詰まりを 感じることもあるだろう。

　その時には、わが国が各国の独自性 を尊重する ILCORの一構成組織であることを想い出していただきたい。

▼emlの関連メーリングリスト（mine）での論議より（2000年 4月）

　秋田の円山です。

　越智さんの意見を読み、まさにその通りだと思います。心肺蘇生法のしっか りした指針を作成するとともに、それがしっかり行われているか確認することも 必要です。医師会、文部省、厚生省、警察庁、消防庁、日赤等が参加して心肺蘇 生法の指針が作成されているにもかかわらず、現場サイドでは少しづつ異なった 内容になっています。

　JRCもこのような形で終わらないようにしてもらいたい ですね。寛容と緩やかな統合の中に、責任をもって現場まで新しいやり方が伝わ っているか確認しながら（円山啓司）。

図２　AHA本部前にて、著者：越智（Dallas, 1999年 9月）